Que tipo de doença é a isquemia do coração. Cardiopatia isquêmica: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento

A doença arterial coronariana (DAC) é um processo patológico durante o qual o dano é causado ao miocárdio devido ao fluxo sanguíneo prejudicado nas artérias coronárias. É por isso que a terminologia médica sugere outro nome para a doença - doença cardíaca coronária. No primeiro estágio de formação, a doença se desenvolve de forma assintomática, e somente após o paciente pode experimentar um ataque de angina de peito. O tratamento da patologia pode ser realizado com a ajuda de medicamentos ou cirurgia. Tudo aqui determina o grau de dano à patologia.

Fatores de risco

Como todos os órgãos internos, o coração não pode funcionar sem um suprimento de sangue. Para entrega quantidade necessária Duas artérias coronárias fornecem sangue ao miocárdio. Eles surgem da aorta na forma de uma coroa e depois se dividem em pequenos vasos. Esses, por sua vez, são responsáveis ​​por levar sangue para áreas específicas do músculo cardíaco.

Não há outra forma de suprimento sanguíneo para o miocárdio, portanto, com tromboembolismo de qualquer pequeno vaso, ocorre falta de oxigênio no coração, e isso já leva à formação de doença cardíaca coronária.

A doença arterial coronariana é considerada a causa subjacente da doença coronariana. Caracteriza-se pela sobreposição de placas de colesterol ou estreitamento das artérias do coração. Portanto, o coração não recebe a quantidade de sangue necessária para seu funcionamento normal.

Sintomas

Os sintomas da doença cardíaca coronária começam a se fazer sentir gradualmente. Os primeiros sinais de falta de oxigênio no miocárdio podem ser reconhecidos durante a corrida ou caminhada rápida. A violação do metabolismo do miocárdio pode ser detectada por manifestações como dor no peito quando uma pessoa está em repouso. A frequência dos ataques de angina depende de quanto o lúmen da artéria coronária se tornou menor.

Juntamente com a angina de peito, uma pessoa pode participar de forma crônica. É caracterizada por falta de ar e aumento do inchaço.

O lúmen da artéria é completamente fechado quando a placa se rompe. Esses eventos podem causar um ataque cardíaco ou parada cardíaca. Aqui, o fator determinante é a seção do músculo cardíaco que foi afetada. Se uma grande artéria estiver completamente fechada, o paciente enfrentará sérias consequências, até mesmo a morte.

Os sintomas da doença coronariana são muito diversos e podem se manifestar na forma clínica que acompanham. Na maioria das vezes, o paciente é visitado pelos seguintes sinais de doença cardíaca coronária:

• síndrome da dor no peito mão esquerda ou ombro;
• peso atrás do esterno;
• apatia e falta de ar.

Se uma pessoa foi visitada pelos sintomas apresentados ou há pelo menos um fator de risco, o médico é obrigado a perguntar sobre as características da síndrome da dor e sobre as condições que podem provocá-la.

Como regra, os pacientes estão cientes de sua doença e podem descrever com precisão todas as causas, a frequência das convulsões, a intensidade da dor, sua duração e natureza, levando em consideração a atividade física ou o uso de medicamentos específicos.

Variedades de doença cardíaca coronária

A cardiopatia isquêmica pode apresentar Vários tipos. A classificação da doença é relevante e hoje é utilizada por todos os médicos, apesar de ter sido desenvolvida em 1979. Apresenta formas individuais de doença coronariana, caracterizadas por seus sintomas, prognóstico e terapia. Hoje, a DIC apresenta as seguintes formas clínicas:

1. Morte coronária rápida.
2. Apreensão.
3. Infarto do miocárdio.
4. Cardiosclerose pós-infarto.
5. Circulação insuficiente.
6. Violação do ritmo do corpo.
7. Isquemia miocárdica indolor.
8. Cardiopatia isquêmica microvascular.
9. Novas síndromes de isquemia.

De todas as formas descritas, na maioria das vezes os pacientes são diagnosticados com infarto do miocárdio, angina pectoris e morte coronária rápida. Portanto, vamos considerá-los com mais detalhes.

angina pectoris

Esta doença é considerada o sintoma mais comum de doença cardíaca coronária. Seu desenvolvimento está associado a danos ateroscleróticos nos vasos do coração, resultando em coágulos sanguíneos e bloqueio do lúmen da artéria. Os vasos danificados não são capazes de cumprir suas funções diretas de transferir sangue, mesmo que uma pessoa realize um pequeno esforço físico. O resultado desse processo é um metabolismo perturbado, que se manifesta pela dor.

Os sinais de doença cardíaca coronária neste caso são os seguintes:

1. Dor no peito, que tem um caráter paroxístico. Eles afetam o braço esquerdo, ombro, em alguns casos, as costas, omoplata.
2. Violação do ritmo do coração.
3. Aumento da pressão arterial.
4. A ocorrência de falta de ar, sentimentos de ansiedade, palidez da pele.

Dependendo do que causa a angina de peito provocada, as seguintes variantes de seu curso são distinguidas. Ela pode ser:

1. Tenso, se surgiu no contexto de algum tipo de carga. Se você tomar nitroglicerina, toda a dor desaparece.
2. A angina pectoris espontânea é uma forma de doença coronariana, caracterizada pela presença de dor sem motivos justificados e ausência de esforço físico.
3. A angina instável é uma forma de doença cardíaca coronária caracterizada pela progressão da doença. Aqui há um aumento da dor e um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio e morte. O paciente está usando cada vez mais medicamentos, pois sua condição se deteriorou significativamente. Com esta forma da doença, o diagnóstico imediato e a terapia urgente são necessários.

infarto do miocárdio

A cardiopatia isquêmica geralmente se manifesta na forma de infarto do miocárdio. Aqui, a necrose do músculo do órgão ocorre devido à interrupção repentina do suprimento de sangue para ele. Na maioria das vezes, a doença afeta homens do que mulheres e pelos seguintes motivos:

1. A aterosclerose se desenvolve mais tarde na metade feminina da população devido ao estado hormonal. Após o início da menopausa, há uma maior porcentagem da probabilidade de infarto do miocárdio. Já aos 70 anos, a doença pode afetar homens e mulheres igualmente.
2. Os homens bebem mais álcool e fumam.

Além dos fatores de risco apresentados, as seguintes causas podem contribuir para a ocorrência do infarto do miocárdio:

• violação dos sistemas de coagulação e anticoagulação;
• desenvolvimento insuficiente de caminhos "desviados" de circulação sanguínea;
• violação do metabolismo e imunidade em combinação com danos ao músculo cardíaco.

Essa forma de doença arterial coronariana é caracterizada pela morte do paciente, que ocorre na maioria das vezes na presença de testemunhas. Ocorre instantaneamente ou dentro de 6 horas a partir do momento em que o ataque cardíaco ocorreu.

A doença cardíaca coronária nesta forma se manifesta por perda de consciência, parada respiratória e cardíaca, pupilas dilatadas. Neste estado de coisas, é urgente tomar medidas terapêuticas. Se você fornecer assistência médica imediatamente à vítima, ela terá uma chance de vida.

Mas, como mostra a prática, mesmo a ressuscitação oportuna não reduz o risco de morte. Em 80% dos casos, o paciente morre. Esta forma de isquemia pode afetar jovens e idosos. A razão é um espasmo súbito das artérias coronárias.

Consequências da doença

A doença cardíaca isquêmica devido ao tratamento prematuro pode provocar muitas complicações:

1. Cardiosclerose pós-infarto.
2. Falha crônica do coração.
3. Insuficiência cardíaca aguda.
4. Choque cardiogênico.

Atividades terapêuticas

Como tratar a doença cardíaca coronária? A terapia da doença implica um conjunto de medidas, graças às quais é possível normalizar a entrega da quantidade necessária de sangue ao miocárdio para eliminar as consequências. Portanto, o tratamento da doença coronariana envolve medicamentos cuja ação visa regenerar esse equilíbrio.

Tratamento cirúrgico

Quando a terapia medicamentosa não deu seu resultado positivo, o paciente é prescrito tratamento cirúrgico para doença cardíaca coronária. Durante a operação, o cirurgião limpa as artérias do colesterol.

Existem situações em que a doença cardíaca coronária ocorre devido a um ligeiro endurecimento das plaquetas. Portanto, não é possível citar procedimentos como colocação de stent ou angioplastia. Se tal patologia ocorrer, você pode tentar remover um coágulo de sangue usando um dispositivo médico especial que se parece com uma broca. A eficácia de tal tratamento da doença cardíaca coronária é alcançada quando o vaso é afetado em uma área separada da artéria.

Braquiterapia

A doença cardíaca isquêmica é uma patologia que é tratada ativamente hoje com a ajuda da radiação. Essa técnica é usada no caso de dano secundário aos vasos do órgão após a angioplastia. Esse tratamento é prescrito ao diagnosticar uma forma grave de doença arterial coronariana.

O tipo de terapia cirúrgica apresentada inclui medidas padrão. É aconselhável realizá-lo quando as causas da doença são numerosos bloqueios da artéria. A operação ocorre usando os capilares sanguíneos da artéria mamária interna.

A essência da operação é que o paciente esteja conectado ao dispositivo, graças ao qual a circulação sanguínea artificial é realizada. Ele funciona em vez do músculo cardíaco no momento da cirurgia. O próprio órgão é parado à força por um tempo. Essa terapia está em grande demanda, pois depois dela praticamente não há complicações. É possível reduzir o número de efeitos colaterais durante a cirurgia cardíaca aberta, mas nem sempre é possível utilizar tal manipulação.

Cirurgia coronária minimamente invasiva

É aconselhável realizá-lo se as causas da DIC forem o bloqueio da primeira artéria coronária e da artéria coronária anterior. Nesta situação, o cirurgião, em vez do vaso lesado, instala a artéria que foi retirada da vítima do tórax. Tal tratamento não envolve a abertura completa do esterno.

O método de revascularização miocárdica indireta com laser

Essa terapia é prescrita quando a cirurgia e a angioplastia não são possíveis. Durante a operação, o músculo cardíaco é perfurado em vários lugares usando um laser. Novos vasos sanguíneos se formam nos locais perfurados. A operação pode ser realizada como uma terapia separada e como uma abordagem sistêmica.

A cardiopatia isquêmica é uma doença muito grave e perigosa que contribui para a formação de um grande número de complicações, uma das quais é a morte. O sucesso do tratamento depende da forma e gravidade da doença. Nesse caso, é muito importante determinar as causas da doença e suas manifestações a tempo.

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Sentindo dor no coração ou mal-estar regular associado a desconforto no peito, vamos a um cardiologista e, após passar por uma série de exames, vemos três letras misteriosas na linha rotulada "diagnóstico" - DIC. O que é isso? Vamos descobrir.

Diagnóstico: cardiopatia isquêmica

A cardiopatia isquêmica é uma lesão das paredes do miocárdio causada por função circulatória prejudicada, que pode se manifestar tanto na forma crônica quanto na aguda.

A história da doença arterial coronariana é a ocorrência de um desequilíbrio entre o nível necessário de suprimento sanguíneo para o músculo cardíaco e o suprimento sanguíneo coronariano remanescente. Tal condição pode ocorrer se a necessidade de suprimento de sangue aumentou acentuadamente, mas não aconteceu, ou em condições normais, o nível de força do fluxo sanguíneo diminui. Depois, ocorrem várias alterações no miocárdio devido à falta de oxigênio dos tecidos, caracterizadas pela presença de: distrofia, esclerose ou necrose. Tais condições podem ser consideradas como uma doença independente ou um componente de formas mais graves: infarto do miocárdio, angina pectoris, insuficiência cardíaca, parada cardíaca ou cardiosclerose pós-infarto.

Assim, respondendo à pergunta "DIC: o que é", podemos dizer que se trata de uma deficiência no fornecimento de sangue aos tecidos miocárdicos, levando às suas alterações fisiológicas, ou seja, ao desenvolvimento de isquemia.

Causas e fatores de risco

Na maioria dos casos, as causas da isquemia são aterosclerose arterial de vários graus de complexidade, desde a presença de placas até o bloqueio completo do lúmen. Neste caso, desenvolve-se uma doença chamada "angina pectoris".

Além disso, no contexto de alterações ateroscleróticas, podem ocorrer espasmos das artérias coronárias, como resultado das formas mais comuns de doença arterial coronariana - angina de peito, arritmia, hipertensão.

Fatores que contribuem para o desenvolvimento desta doença incluem:

• Hipertensão arterial, que aumenta as chances de isquemia em 5 vezes.
• A hiperlipidemia causa o desenvolvimento de aterosclerose e, como consequência, isquemia.
• Fumar. A nicotina causa uma contração estável do tecido muscular dos vasos sanguíneos, prejudicando a circulação sanguínea por todo o corpo.
• Tolerância a carboidratos prejudicada devido ao diabetes mellitus.
• A obesidade e a inatividade física tornam-se pré-requisitos para o desenvolvimento da isquemia.
• Hereditariedade e velhice.

Classificação

"CHS: o que é isso?" - surge uma pergunta para uma pessoa e seus parentes se esse diagnóstico for feito por um médico. Para entender quais são os riscos de um paciente, é necessário consultar as recomendações da OMS para identificar e sistematizar as formas da doença:

• A morte coronária ou parada cardíaca geralmente se desenvolve de repente e é uma condição imprevista. No caso de tal paciente estar distante de outras pessoas e não conseguir pedir ajuda, pode ocorrer morte súbita após um ataque cardíaco.
• Angina, que é estável, pós-infarto, espontânea.
• Forma indolor de isquemia.
• Infarto do miocárdio.
• Cardiosclerose pós-infarto.
• Arritmia.
• Insuficiência cardíaca.

DIC: sintomas

Dependendo da forma em que a isquemia se desenvolve, manifestações clínicas pode ser diferente. No entanto, como regra, a doença não é permanente, mas periódica, quando estados de exacerbação e ausência total sintomas. Na maioria das vezes, os pacientes diagnosticados com doença arterial coronariana desconhecem a presença de qualquer doença cardíaca, pois não sentem doenças constantes ou dores regulares na área do coração. Portanto, a doença pode se desenvolver ao longo de vários anos e ser agravada por outras condições de forma mais grave.

Com IBS, os sintomas podem se manifestar da seguinte forma:

• Dor na região do músculo cardíaco, principalmente durante esforço físico e condições estressantes.
• Dor que ocorre no lado esquerdo do corpo: nas costas, braço, lado esquerdo da mandíbula.
• Falta de ar, ritmo cardíaco acelerado, sensações de insuficiência rítmica.
• O estado de fraqueza geral, náuseas, tonturas, sudorese excessiva.
• Inchaço em membros inferiores.

É raro que todos esses sintomas apareçam ao mesmo tempo para dar uma visão completa do que está acontecendo. No entanto, qualquer sensação de desconforto no esterno ou a presença dos sintomas acima, principalmente com ocorrência estável ou recorrente, deve ser um sinal para o exame da presença de doença arterial coronariana em qualquer uma das formas.

Progressão da doença

Possíveis complicações na doença isquêmica são danos ou alterações funcionais no estado do miocárdio, que causam:

• Violações das funções diastólica e sistólica.
• Desenvolvimento de lesões ateroscleróticas.
• Violações da função contrátil do ventrículo esquerdo do coração.
• Distúrbios da contratilidade automática e excitabilidade dos tecidos miocárdicos.
• Nível insuficiente de ergonomia e metabolismo das células miocárdicas.

Tais alterações podem levar a uma deterioração significativa e prolongada da circulação coronária, podendo evoluir para insuficiência cardíaca.

Diagnóstico de DIC

A isquemia pode ser detectada por meio de vários métodos de observação e análise instrumental em conjunto, bem como durante o exame inicial do paciente e a coleta da anamnese.

Ao realizar um exame oral, o cardiologista chama a atenção para as queixas do paciente, a presença de algumas sensações desconfortáveis ​​na área do coração, edema descendente regular nas extremidades inferiores, além de cianose dos tecidos da pele.

A análise diagnóstica laboratorial é usada para estudar a presença de enzimas específicas, cujo nível aumenta com a ocorrência de doença arterial coronariana, são elas: creatina fosfoquinase, aminotransferase, mioglobina.

Além disso, é prescrito um estudo do nível de açúcar no sangue, colesterol, lipoproteínas, triglicerídeos, o nível de densidades androgênicas e antiandrogênicas, marcadores inespecíficos de citólise.

Os mais informativos e obrigatórios são os estudos de ECG e EchoCG. Eles permitem detectar as menores alterações no trabalho do miocárdio, além de avaliar visualmente o tamanho e a condição do músculo cardíaco, suas válvulas, a presença de ruído no coração e sua capacidade de contração.

Nos estágios iniciais de desenvolvimento, quando não há sintomas pronunciados que possam ser registrados durante uma pesquisa ou estudos padrão, esses estudos de ECG são usados ​​quando uma carga especial é aplicada ao músculo cardíaco na forma exercício, ajudando a identificar as alterações mais insignificantes no estado do miocárdio.

Além disso, quando os sintomas são intermitentes, pode ser usado o monitoramento diário de ECG Holter, cuja essência é monitorar o trabalho e a condição do coração em um dispositivo portátil por um dia, a fim de registrar as alterações no trabalho do coração. Tal estudo é mais frequentemente usado no desenvolvimento de angina de peito.

Com base no diagnóstico da doença arterial coronariana, o tratamento e a prevenção podem ser prescritos tanto preventivamente, para prevenir formas mais graves, quanto como terapia de reabilitação. Os métodos podem abranger tanto a medicina tradicional quanto a tradicional.

Tratamento

No decurso do diagnóstico e identificação do diagnóstico da doença arterial coronária, o tratamento consiste na utilização de várias abordagens que visam alcançar o melhor resultado, são elas:

• Terapia com drogas.
• Tratamento não medicamentoso.
• Realização de cirurgia de revascularização do miocárdio.
• Aplicação de métodos de angioplastia de vasos coronários.

A terapia medicamentosa para doença arterial coronariana consiste na prescrição de medicamentos: betabloqueadores, antiplaquetários, hipocolesterolêmicos. Diuréticos, nitratos, medicamentos antiarrítmicos também podem ser prescritos.

O efeito da correção não medicamentosa na condição consiste em prescrever uma dieta especial e atividade física dosada, preparações à base de plantas e procedimentos de água contrastantes também podem ser usados.

Quando a doença cardíaca coronária é pouco passível de tratamento médico, a questão pode ser levantada sobre a necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia coronária.

O método de revascularização do miocárdio consiste na imposição de uma anastomose autovenosa, contornando o local de estreitamento das artérias e, assim, garantindo o suprimento sanguíneo normal para a área danificada do miocárdio. A angioplastia coronária é a expansão dos vasos sanguíneos colocando neles balões especiais e impondo estruturas de armação que garantem o fluxo sanguíneo normal através do lúmen do vaso.

Previsão

Quando um diagnóstico de doença arterial coronariana é feito, o tratamento é prescrito para interromper o desenvolvimento e prevenir suas formas mais graves. No entanto, as alterações no estado do miocárdio são irreversíveis e, portanto, qualquer um dos tipos de tratamento não levará à cura completa.

Prevenção da doença arterial coronariana

Como medidas preventivas, a mais eficaz é a eliminação de fatores de ameaça que provocam o desenvolvimento da doença e a adesão a uma dieta especial, além de exercícios com atividade física moderada.

Tendo recebido uma resposta à pergunta: "diagnóstico de DIC, o que é?" - antes de tudo, é necessário consultar um cardiologista e seguir todas as suas recomendações, além de levar a sério as possíveis consequências na ausência de tratamento e medidas preventivas.

A cardiopatia isquêmica é uma lesão miocárdica aguda ou crônica que ocorre como resultado de uma diminuição ou cessação do suprimento de sangue arterial ao músculo cardíaco, que se baseia em processos patológicos no sistema arterial coronariano.

A DIH é uma doença generalizada. Uma das principais causas de morte, incapacidade temporária e permanente em todo o mundo. Na estrutura da mortalidade, as doenças cardiovasculares estão em primeiro lugar, das quais cerca de 40% são atribuídas à doença arterial coronariana.

Formas de doença isquêmica

Classificação IHD (CID-10; 1992)

1. angina pectoris
   • - Angina de esforço estável
   • - Angina instável
2. Infarto do miocárdio primário
3. Infarto do miocárdio recorrente
4. Infarto do miocárdio antigo (anterior) (cardiosclerose pós-infarto)
5. Morte súbita cardíaca (arrítmica)
6. Insuficiência cardíaca (dano ao miocárdio devido a doença arterial coronariana)

A principal razão para a interrupção do suprimento de oxigênio ao miocárdio é a incompatibilidade entre o fluxo sanguíneo coronariano e as necessidades metabólicas do músculo cardíaco. Isso pode ser devido a:

• - Aterosclerose das artérias coronárias com estreitamento de seu lúmen em mais de 70%.
• - Espasmo de artérias coronárias inalteradas (pouco alteradas).
• - Violações da microcirculação no miocárdio.
• - Aumento da atividade do sistema de coagulação do sangue (ou diminuição da atividade do sistema anticoagulante).

O principal fator etiológico no desenvolvimento da doença coronariana é a aterosclerose das artérias coronárias. A aterosclerose desenvolve-se de forma consistente, ondulante e constante. Como resultado do acúmulo de colesterol na parede da artéria, uma placa aterosclerótica é formada. O excesso de colesterol leva a um aumento no tamanho da placa, há obstruções ao fluxo sanguíneo. No futuro, sob a influência de fatores adversos sistêmicos, a placa é transformada de estável para instável (ocorrem rachaduras e rupturas). O mecanismo de ativação plaquetária e formação de coágulos sanguíneos na superfície de uma placa instável é acionado. Os sintomas se agravam com o crescimento da placa aterosclerótica, estreitando gradualmente o lúmen da artéria. Uma diminuição na área do lúmen arterial em mais de 90-95% é crítica, causando diminuição do fluxo sanguíneo coronariano e deterioração do bem-estar mesmo em repouso.

Fatores de risco para doença cardíaca coronária:

1. Género masculino)
2. Idade >40-50 anos
3. Hereditariedade
4. Tabagismo (10 ou mais cigarros por dia nos últimos 5 anos)
5. Hiperlipidemia (colesterol total plasmático > 240 mg/dL; colesterol LDL > 160 mg/dL)
6. hipertensão arterial
7. Diabetes
8. Obesidade
9. Hipodinamia

Sintomas

Quadro clínico da doença arterial coronariana

A primeira descrição da angina pectoris foi feita pelo médico inglês William Heberden em 1772: “... dor no peito que ocorre ao caminhar e faz o paciente parar, principalmente ao caminhar logo após comer. Parece que essa dor, se continua ou se intensifica, é capaz de privar uma pessoa da vida; no momento de parar, todas as sensações desagradáveis ​​desaparecem. Depois que a dor continua a ocorrer por vários meses, ela para imediatamente quando para; e no futuro continuará a surgir não apenas quando uma pessoa anda, mas também quando mente ... " Os sintomas geralmente aparecem pela primeira vez após os 50 anos. No início, eles ocorrem apenas durante o esforço físico.

As manifestações clássicas da doença cardíaca coronária são:

• - Dor atrás do esterno, muitas vezes irradiando para maxilar inferior, pescoço, ombro esquerdo, antebraço, mão, costas.
• - A dor está pressionando, apertando, queimando, sufocando. A intensidade é diferente.
• - Provocado por fatores físicos ou emocionais. Em repouso, eles param por conta própria.
• - Dura de 30 segundos a 5-15 minutos.
• - Efeito rápido da nitroglicerina.

Tratamento da doença coronária

O tratamento visa restaurar o suprimento sanguíneo normal para o miocárdio e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Infelizmente, os métodos de tratamento puramente terapêuticos nem sempre são eficazes. Existem muitos métodos cirúrgicos de correção, como cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização miocárdica transmiocárdica a laser e intervenções coronárias percutâneas (angioplastia com balão, implante de stent de artéria coronária).

O "padrão ouro" no diagnóstico das lesões obstrutivas das artérias coronárias do coração é considerada a angiografia coronária seletiva. Ele é usado para descobrir se o estreitamento do vaso é significativo, quais artérias e quantas delas são afetadas, em que local e por quanto tempo. Nos últimos anos, a tomografia computadorizada multislice (MSCT) com contraste intravenoso em bolus tornou-se cada vez mais popular. Em contraste com a angiografia coronária seletiva, que é essencialmente uma intervenção cirúrgica de raios-x no leito arterial e é realizada apenas em ambiente hospitalar, a TCM das artérias coronárias geralmente é realizada em ambulatório com administração intravenosa de um agente de contraste. Outra diferença fundamental pode ser que a angiografia coronária seletiva mostra o lúmen do vaso, e a TCMS e o lúmen do vaso e, de fato, a parede do vaso, na qual o processo patológico está localizado.

Dependendo das alterações nos vasos coronários detectadas durante a angiografia coronária, vários métodos de tratamento podem ser oferecidos:

A cirurgia de revascularização do miocárdio é uma operação praticada há muitos anos, na qual o próprio vaso do paciente é retirado e suturado à artéria coronária. Isso cria uma rota de desvio para a área afetada da artéria. O sangue em volume normal entra no miocárdio, o que leva à eliminação da isquemia e ao desaparecimento dos ataques de angina. A CRM é o método de escolha para uma série de condições patológicas, como diabetes mellitus, doença do caule, doença multiarterial, etc. A operação pode ser realizada com circulação extracorpórea e cardioplegia, em coração batendo sem circulação extracorpórea e em coração batendo com circulação extracorpórea. Ambas as veias e artérias do paciente podem ser usadas como derivações. A decisão final sobre a escolha de um ou outro tipo de operação depende da situação específica e do equipamento da clínica.

Popular na época, a angioplastia com balão perdeu sua relevância. O principal problema é o efeito a curto prazo da cirurgia de raios-X realizada.

Um método mais confiável e, ao mesmo tempo, minimamente invasivo de restaurar e manter um lúmen normal do vaso é o implante de stent. O método é essencialmente o mesmo da angioplastia com balão, mas um stent (uma pequena armação de malha metálica transformável) é montado no balão. Quando introduzido no local de estreitamento, o balão com o stent é inflado até o diâmetro normal do vaso, o stent é pressionado contra as paredes e mantém sua forma permanentemente, deixando o lúmen aberto. Depois que o stent é instalado, o paciente recebe terapia antiplaquetária de longo prazo. Durante os primeiros dois anos, a angiografia coronária de controle é realizada anualmente.

Nos casos graves de aterosclerose obliterante das artérias coronárias, quando não há condições para cirurgias de revascularização do miocárdio e raios-X, o paciente pode receber revascularização miocárdica transmiocárdica a laser. Nesse caso, a melhora da circulação miocárdica ocorre devido ao fluxo de sangue diretamente da cavidade do ventrículo esquerdo. O cirurgião coloca um laser na área afetada do miocárdio, criando muitos canais com diâmetro inferior a 1 milímetro. Os canais promovem o crescimento de novos vasos sanguíneos através dos quais o sangue entra no miocárdio isquêmico, fornecendo oxigênio. Esta operação pode ser realizada independentemente e em combinação com a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Após a eliminação da estenose aortocoronária, a qualidade de vida melhora significativamente, a capacidade de trabalho é restaurada, o risco de infarto do miocárdio e morte súbita cardíaca é significativamente reduzido e a expectativa de vida aumenta.

Atualmente, o diagnóstico de doença arterial coronariana não é uma sentença, mas um motivo de ação ativa para escolher as melhores táticas de tratamento que salvarão vidas por muitos anos.

3. TRATAMENTO

3.1. Princípios gerais

A base para o tratamento da doença arterial coronariana crônica é a modificação dos fatores de risco evitáveis ​​e a terapia medicamentosa complexa. Como regra, eles são realizados indefinidamente.

Os métodos não medicamentosos de tratamento incluem a revascularização cirúrgica do miocárdio: revascularização do miocárdio e angioplastia com balão com colocação de stent das artérias coronárias. A decisão sobre a escolha do tratamento cirúrgico é feita pelo médico assistente, cirurgião endovascular radiológico e cirurgião cardiovascular, levando em consideração o risco total de complicações, o estado do miocárdio e das artérias coronárias, o desejo do paciente e as capacidades da instituição médica.

3.2. Fatores de risco modificáveis ​​e treinamento

3.2.1 Informação e educação

Este é um componente necessário do tratamento, pois um paciente devidamente informado e treinado segue cuidadosamente as recomendações médicas e pode tomar decisões importantes de forma independente.

O paciente é informado de forma acessível sobre a essência da doença arterial coronariana e as características da forma clínica da doença identificada nele. Ressalta-se que com a devida observância das recomendações médicas, os sintomas da doença podem ser controlados, melhorando assim a qualidade e a duração da vida e mantendo a capacidade laborativa.

É necessário discutir com o paciente as perspectivas de tratamento clínico e cirúrgico da forma de doença arterial coronariana nele identificada, bem como estipular a necessidade e a frequência de novos estudos instrumentais e laboratoriais.

Os pacientes são informados sobre os sintomas típicos da doença, são ensinados a tomar corretamente a terapia medicamentosa planejada e de emergência para a prevenção e alívio de ataques de angina. Certifique-se de informar o paciente sobre a possível efeitos colaterais medicamentos prescritos a ele e possíveis interações medicamentosas.

Eles também falam sobre as indicações para uma chamada de emergência para uma ambulância e uma consulta com um médico em uma policlínica. Lembre-os de manter sempre a nitroglicerina de ação rápida (comprimidos ou aerossol) com eles e substituir regularmente os medicamentos vencidos por novos. O paciente deve manter o ECG registrado em casa para comparação com os registros subsequentes. Também é útil manter em casa cópias de extratos de hospitais e sanatórios, resultados de estudos e uma lista de medicamentos previamente prescritos.

Em uma conversa com o paciente, deve-se falar sobre os sintomas mais típicos de angina instável, infarto agudo do miocárdio e enfatizar a importância de procurar ajuda prontamente quando eles aparecem.

No caso de uma síndrome coronariana aguda, o paciente deve ter um plano de ação claro, incluindo:

• Aspirina e nitroglicerina imediatas (melhor na posição sentada);
• Como procurar atendimento médico de emergência;
• Endereço e telefone do hospital médico mais próximo com serviço de cardiologia 24 horas.

3.2.2 Cessação do tabagismo

A cessação do tabagismo em pacientes com doença arterial coronariana é uma das tarefas do médico assistente. Estudos têm demonstrado que mesmo o simples conselho de um médico, em muitos casos, ajuda o paciente a parar de fumar. Para ajudar o paciente a lidar com mau hábito o médico deve:

• perguntar sobre a experiência de fumar;
• avaliar o grau de dependência da nicotina e o desejo do paciente de parar de fumar;
• ajudar o paciente a fazer um plano para parar de fumar (se necessário, faça isso junto com ele);
• discutir com o paciente as datas e horários das consultas de acompanhamento;
• se necessário, convide parentes próximos do paciente e converse com eles para garantir o apoio dos familiares na cessação do tabagismo.

Na ausência do efeito do trabalho explicativo, a terapia de reposição de nicotina pode ser aplicada. Os medicamentos bupropiona (wellbitrin, zyban) e vareniclina usados ​​no tratamento da dependência de nicotina são considerados eficazes e relativamente seguros quando administrados a pacientes com doença arterial coronariana, mas a vareniclina pode provocar uma exacerbação da angina pectoris.

3.2.3 Dieta e controle de peso.

O principal objetivo da dietoterapia para doença arterial coronariana é reduzir o excesso de peso e a concentração de colesterol total no plasma. Necessidades alimentares básicas: 1) valor energético até 2000 kcal/dia; 2) o teor de colesterol total até 300 mg/dia; 3) fornecer às custas de gorduras não mais de 30% do valor energético dos alimentos. Uma dieta rigorosa pode reduzir o nível de colesterol total no plasma em 10-15%. Para reduzir a hipertrigliceridemia, pode ser recomendado o enriquecimento da dieta com peixes gordurosos ou ácidos graxos poliinsaturados N-3 em suplementos alimentares na dose de 1 g/dia.

O consumo de álcool é limitado a doses moderadas (50 ml de etanol por dia). O consumo de álcool em grandes doses (regulares e ocasionais) pode levar a complicações graves. Com insuficiência cardíaca concomitante, diabetes mellitus e hipertensão arterial, recomenda-se evitar o álcool.

A obesidade e o sobrepeso estão associados a um risco aumentado de morte em pacientes com SS. O grau de sobrepeso (PC) é avaliado pelo índice de Quetelet (IMC): IMC = peso corporal (kg) / altura (m)2. A correção de peso em pacientes que sofrem, juntamente com doença arterial coronariana, obesidade e sobrepeso, é acompanhada por uma diminuição da pressão arterial, normalização dos níveis de lipídios e açúcar no sangue. O tratamento é recomendado para começar com a nomeação de uma dieta que tenha as seguintes características:

• manter um equilíbrio entre a energia consumida com os alimentos e a energia gasta nas atividades diárias;
• limitar a ingestão de gordura;
• limitar o consumo de álcool (por exemplo, 100 g de vodka contém 280 kcal; além disso, o consumo de álcool “desinibe” o reflexo alimentar, simplesmente aumenta significativamente o apetite);
• restrição e, em alguns casos, exclusão de carboidratos de fácil digestão (açúcar); a proporção de carboidratos deve ser de 50 a 60% do conteúdo calórico diário, principalmente devido a vegetais e frutas com restrição de batatas e frutas com alto teor de glicose - uvas, passas, melões, peras, ameixas doces, damascos, bananas;
• consumo limitado de doces, bebidas doces não alcoólicas, especiarias quentes, especiarias;

A terapia dietética destinada a reduzir o peso corporal é realizada sob a supervisão de um médico, levando em consideração indicações médicas e contra-indicações. A taxa de perda de peso deve ser de 0,5-1 kg por semana. A farmacoterapia da obesidade é prescrita para índice de MT ≥30 e ineficácia da dieta, e geralmente é realizada em hospitais especializados.

Uma das principais dificuldades no tratamento da obesidade é manter o resultado alcançado na perda de peso. Portanto, a perda de peso não é uma medida “única”, mas a formação de motivação visando a manutenção do resultado alcançado ao longo da vida.

Em todos os programas que visam a redução do peso corporal, um lugar importante é dado à atividade física, que é recomendada em combinação com a dietoterapia, mas sempre após consultar um médico.

A obesidade é muitas vezes combinada com uma condição como apnéia do sono - parar de respirar durante o sono. Pacientes que sofrem de apnéia do sono têm um risco aumentado de desenvolver complicações graves de doença arterial coronariana e morte coronariana. Hoje, existem métodos para o tratamento da apnéia do sono usando a terapia CPAP (do inglês. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), durante a qual é criada uma pressão positiva constante nas vias aéreas do paciente, o que evita a parada respiratória durante o sono. Se um paciente com doença arterial coronariana e excesso de peso for diagnosticado com apneia do sono, é recomendável encaminhá-lo para uma instituição médica onde a terapia com CPAP é realizada.

3.2.4 Atividade física

O paciente é informado sobre a atividade física permitida. É muito útil aprender a comparar a frequência cardíaca máxima durante um teste de esforço (se foi realizado) com a frequência cardíaca durante o esforço físico diário. As informações sobre a atividade física dosada são especialmente importantes para pessoas que restauram a atividade motora após o infarto do miocárdio. No período pós-infarto, a reabilitação física realizada por especialistas é segura e melhora a qualidade de vida. Recomenda-se que pacientes com angina pectoris tomem nitroglicerina antes da atividade física esperada - isso geralmente evita um ataque de angina.

Atividade física dosada particularmente útil para pacientes com obesidade e diabetes, porque. no contexto do exercício físico, eles melhoram o metabolismo de carboidratos e lipídios.

Todos os pacientes diagnosticados com doença arterial coronariana (com a permissão do médico assistente) são recomendados a caminhar diariamente em um ritmo médio de 30 a 40 minutos.

3.2.5 Atividade sexual

A atividade sexual está associada a uma carga de até 6 METs dependendo do tipo de atividade. Assim, com a intimidade em pacientes com doença arterial coronariana, devido à ativação simpática devido ao aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, podem surgir condições para o desenvolvimento de um ataque anginoso com necessidade de tomar nitroglicerina. Os pacientes devem ser informados sobre isso e ser capazes de prevenir um ataque de angina pectoris tomando medicamentos antianginosos.

A disfunção erétil está associada a muitos fatores de risco cardíaco e é mais comum em pacientes com DAC. Um elo comum entre disfunção erétil e DAC é a disfunção endotelial e a terapia anti-hipertensiva, especialmente betabloqueadores e diuréticos tiazídicos, que aumentam a disfunção erétil.

Modificação do estilo de vida (perda de peso; atividade física; cessação do tabagismo) e intervenções farmacológicas (estatinas) reduzem a disfunção erétil. Pacientes com disfunção erétil, após consultar um médico, podem usar inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), levando em consideração a tolerância ao exercício e as contra-indicações - tomar nitratos de qualquer forma, pressão arterial baixa, baixa tolerância à atividade física. Pacientes com baixo risco de complicações geralmente podem receber esse tratamento sem avaliação adicional por teste de esforço. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 não são recomendados em pacientes com PA baixa, ICC (CF NYHA III-IV), angina refratária e um evento cardiovascular recente.

3.2.6 Correção da dislipidemia

A correção da dislipidemia tem importância para prevenir complicações da doença arterial coronariana e morte coronariana. Juntamente com a dieta, a dislipidemia é tratada com medicamentos hipolipemiantes, dos quais os mais eficazes são os inibidores da síntese de colesterol - estatinas. Isso foi comprovado em numerosos estudos em pacientes com várias manifestações de doença arterial coronariana. Uma apresentação detalhada de questões relacionadas ao diagnóstico e tratamento da dislipidemia é apresentada na versão V das recomendações russas [2].

Em pacientes com doença arterial coronariana, a terapia com estatinas deve ser iniciada independentemente do nível de colesterol total e colesterol LDL. O nível alvo da terapia hipolipemiante é estimado pelo nível de colesterol LDL e é de 1,8 mmol/l. ou o nível de colesterol não associado ao HDL-C (TC-HDL-C), que é Nos casos em que o nível alvo, por diversos motivos, não pode ser alcançado, recomenda-se reduzir os valores de LDL-C ou colesterol não associado ao HDL-C em 50% do valor inicial. Como regra, o resultado desejado pode ser alcançado com a ajuda da monoterapia com uma das estatinas, no entanto, em alguns casos, é necessário recorrer à terapia combinada (com intolerância a doses médias ou altas de estatinas). A ezetimiba geralmente é adicionada à terapia com estatinas para diminuir ainda mais o LDL-C.

Outros medicamentos que corrigem distúrbios lipídicos e são registrados na Rússia incluem fibratos, ácido nicotínico e PUFAs ômega-3. Os fibratos são prescritos para pacientes com hipertrigliceridemia grave, principalmente para a prevenção da pancreatite. Foi demonstrado que em pacientes com diabetes tipo II, a indicação de fenofibrato para pessoas com nível aumentado TG e baixos níveis de HDL-C levam a uma diminuição das complicações cardiovasculares em 24%, o que é a base para a recomendação do fenofibrato nesta categoria de pacientes. Os PUFAs ômega 3 na dose de 4-6 g têm efeito hipotrigliceridêmico e são um agente de segunda linha após os fibratos para a correção da hipertrigliceridemia. Ácido nicotínico, bem como sequestrantes de ácidos biliares, em forma de dosagem, aceitável para a correção da dislipidemia, estão atualmente ausentes no mercado farmacêutico da Federação Russa.

Foi demonstrado que a administração de atorvastatina na dose de 80 mg antes da angioplastia coronária percutânea com implante de stent previne o desenvolvimento de IAM durante e imediatamente após o procedimento.

Nos casos em que a terapia hipolipemiante não é eficaz, pode-se recorrer à terapia extracorpórea (plasmaférese, filtração em cascata do plasma), especialmente em pacientes com doença arterial coronariana que se desenvolveu no contexto de hiperlipidemia hereditária ou em pacientes com intolerância à terapia medicamentosa.

3.2.7 Hipertensão arterial

A pressão arterial elevada é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose e complicações da doença arterial coronariana. O principal objetivo do tratamento de pacientes com HA está definido nas Diretrizes Nacionais do VNOK e RMOAG [1] e é minimizar o risco de desenvolver DCV e morte por eles.

No tratamento de pacientes com doença arterial coronariana e hipertensão, o nível de pressão arterial deve ser inferior a 140/90 mm Hg.

3.2.8 Distúrbios do metabolismo de carboidratos, diabetes mellitus.

Distúrbios do metabolismo de carboidratos e DM aumentam o risco de DCV em homens em 3 vezes, em mulheres em 5 vezes em comparação com pessoas sem diabetes. O diagnóstico e o tratamento do diabetes são discutidos em diretrizes especiais. Nesta categoria de pacientes, o controle dos principais fatores de risco, incluindo pressão arterial, dislipidemia, excesso de peso, baixa atividade física, tabagismo, deve ser realizado com especial cuidado:

A pressão arterial deve estar abaixo de 140/90 mmHg. Devido ao fato de que em pacientes com diabetes existe uma ameaça real de dano renal, eles são mostrados com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores da angiotensina II para corrigir a pressão arterial.

As estatinas são o principal tratamento para a hipercolesterolemia. Ao mesmo tempo, em pacientes com hipertrigliceridemia e baixos níveis de colesterol HDL (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

No que diz respeito ao controle glicêmico, atualmente é recomendado focar no nível alvo de hemoglobina glicada HbAIc, levando em consideração a duração do curso da doença, a presença de complicações e a idade. As principais referências para estimar o nível alvo de HbAIc são apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Algoritmo para seleção individual do nível alvo de HbAIc em função das características do curso do diabetes e da idade do paciente.

HbA1c* – hemoglobina glicada

Em pacientes com doença arterial coronariana crônica, em combinação com diabetes tipo I e II e manifestações de insuficiência renal crônica (TFG> 60-90 ml / min / 1,73 m²), a nomeação de estatinas não está associada a nenhum efeito colateral. No entanto, com DRC mais grave (TFG

3.2.9 Fatores psicossociais

Pacientes com doença arterial coronariana frequentemente apresentam transtornos ansiosos e depressivos; muitos deles estão expostos a fatores de estresse. No caso de distúrbios clinicamente significativos, os pacientes com DIC devem ser consultados com especialistas. A terapia antidepressiva reduz significativamente os sintomas e melhora a qualidade de vida, mas atualmente não há fortes evidências de que tal tratamento reduza o risco de eventos cardiovasculares.

3.2.10 Reabilitação cardíaca

Geralmente é realizado entre IM recentes ou após intervenções invasivas. É recomendado para todos os pacientes diagnosticados com doença arterial coronariana, incluindo aqueles que sofrem de angina de peito estável. Há evidências de que o teste ergométrico regular em um programa de reabilitação cardíaca, tanto em centros especializados quanto em domicílio, tem efeito sobre a mortalidade geral e cardiovascular, bem como sobre o número de internações. Efeito benéfico menos comprovado sobre o risco de IM e a necessidade de procedimentos de revascularização miocárdica. Há evidências de melhora da qualidade de vida com a reabilitação cardíaca.

3.2.11 Vacinação contra a gripe

A vacinação anual contra a gripe sazonal é recomendada para todos os pacientes com doença arterial coronariana, especialmente os idosos (na ausência de contraindicações absolutas).

3.2.12 Terapia de reposição hormonal

Os resultados de grandes ensaios randomizados não apenas falharam em apoiar a hipótese de um efeito benéfico da terapia de reposição de estrogênio, mas também indicaram um risco aumentado doenças cardiovasculares em mulheres com mais de 60 anos. Atualmente, a terapia de reposição hormonal não é recomendada para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular.

3.3. Tratamento médico

3.3.1 Medicamentos que melhoram o prognóstico na doença arterial coronariana crônica:

• Antiplaquetário (ácido acetilsalicílico, clopidogrel);
• estatinas;
• Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

3.3.1.1. Agentes antiplaquetários

As drogas antiplaquetárias inibem a agregação plaquetária e previnem a formação de coágulos sanguíneos nas artérias coronárias, entretanto, a terapia antiplaquetária está associada a um risco aumentado de complicações hemorrágicas.

Aspirina. Na maioria dos pacientes com doença arterial coronariana estável, a aspirina em baixas doses é preferida devido à relação benefício/risco favorável e ao baixo custo do tratamento. A aspirina continua a ser a base da prevenção medicamentosa da trombose arterial. O mecanismo de ação da aspirina é a inibição irreversível das plaquetas da ciclooxigenase-1 e a interrupção da síntese de tromboxano. A supressão completa da produção de tromboxano é alcançada com o uso contínuo e prolongado de aspirina em doses ≥ 75 mg por dia. O efeito nocivo da aspirina na trato gastrointestinal aumenta à medida que a dose aumenta. O equilíbrio ideal de benefício e risco é alcançado com o uso de aspirina na faixa de dose de 75 a 150 mg por dia.

Bloqueadores dos receptores plaquetários P2Y12. Os bloqueadores do receptor de plaquetas P2Y12 incluem tienipiridinas e ticagrelor. As tienopiridinas inibem irreversivelmente a agregação plaquetária induzida pelo ADP. A base de evidências para o uso dessas drogas em pacientes com doença arterial coronariana estável foi o estudo CAPRIE. Neste estudo, que incluiu pacientes de alto risco (infarto do miocárdio recente, acidente vascular cerebral e claudicação intermitente), o clopidogrel foi mais eficaz e apresentou melhor perfil de segurança do que a aspirina na dose de 325 mg na prevenção de complicações vasculares. A análise de subgrupos mostrou benefícios do clopidogrel apenas em pacientes com lesões ateroscleróticas de artérias periféricas. Portanto, o clopidogrel deve ser considerado um medicamento de segunda linha para intolerância à aspirina ou como alternativa à aspirina em pacientes com doença aterosclerótica avançada.

Tienopiridina de terceira geração - prasugrel, bem como uma droga com mecanismo reversível de bloqueio do receptor P2V12 - ticagrelor causam uma inibição mais forte da agregação plaquetária em comparação com o clopidogrel. Essas drogas são mais eficazes que o clopidogrel no tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Não houve estudos clínicos de prazugrel e ticagrelor em pacientes com DAC estável.

Terapia antiplaquetária dupla. A terapia antiplaquetária combinada, incluindo aspirina e tienopiridina (clopidogrel), é o padrão de tratamento para pacientes que sobreviveram à SCA, bem como para pacientes com DAC estável submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP) eletivas.

Em um grande estudo incluindo pacientes estáveis ​​com lesões ateroscleróticas de vários leitos vasculares ou múltiplos fatores de risco cardiovascular, a adição de clopidogrel à aspirina não trouxe benefício adicional. Uma análise de subgrupo deste estudo encontrou um efeito positivo da combinação de aspirina e clopidogrel apenas em pacientes com doença arterial coronariana que tiveram infarto do miocárdio.

Assim, a terapia antiplaquetária dupla tem vantagens apenas em determinadas categorias de pacientes com alto risco de eventos isquêmicos. O uso rotineiro desta terapia em pacientes com DAC estável não é recomendado.

Reatividade plaquetária residual e farmacogenética do clopidogrel. É bem conhecido o fato da variabilidade dos indicadores que caracterizam a reatividade residual das plaquetas (TRS) durante o tratamento com antiplaquetários. Nesse sentido, é interessante a possibilidade de ajustar a terapia antiplaquetária com base nos resultados do estudo da função plaquetária e da farmacogenética do clopidogrel. Foi estabelecido que a TRO alta é determinada por muitos fatores: sexo, idade, presença de SCA, diabetes, assim como aumento do consumo de plaquetas, uso concomitante de outros medicamentos e baixa adesão dos pacientes ao tratamento.

Específico para o clopidogrel é o transporte de polimorfismos de nucleotídeo único associados a uma diminuição na absorção da droga no intestino (gene ABCB1 C3435T) ou sua ativação no fígado (gene CYP2C19 * 2). A influência do porte dessas variantes genéticas nos resultados do tratamento com clopidogrel foi comprovada para pacientes com SCA em tratamento invasivo; não há dados semelhantes para pacientes com DAC estável. Portanto, um estudo de rotina da farmacogenética do clopidogrel e a avaliação da TRO em pacientes com doença arterial coronariana estável, incl. submetidos a PCI planejada não são recomendados.

Preparações:

• Ácido acetilsalicílico no interior na dose de 75-150 mg 1 r / dia
• Clopidogrel por via oral na dose de 75 mg 1 r / dia.

3.3.1.2. Estatinas e outros medicamentos hipolipemiantes

A redução dos níveis de colesterol no sangue é acompanhada por uma redução significativa da mortalidade geral da população e do risco de todas as complicações cardiovasculares. A terapia hipolipemiante a longo prazo é obrigatória para todas as formas de doença arterial coronariana - no contexto de uma dieta hipolipemiante rigorosa (veja acima).

Pacientes com DAC comprovada apresentam risco muito alto; eles devem ser tratados com estatinas de acordo com as diretrizes da National Atherosclerosis Society (NOA) de 2012 para o tratamento da dislipidemia. Alvo de LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% do nível original. Para esses fins, altas doses de estatinas são frequentemente usadas - atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg. Outros medicamentos hipolipemiantes (fibratos, ácido nicotínico, ezetimiba) podem reduzir o LDL-C, mas atualmente não há evidências clínicas de que isso seja acompanhado por um melhor prognóstico.

3.3.1.3. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da ECA reduzem a mortalidade geral, o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e ICC em pacientes com insuficiência cardíaca e diabetes complicado. A indicação de IECA deve ser discutida em pacientes com doença arterial coronariana crônica, principalmente com hipertensão concomitante, fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou inferior a 40%, diabetes ou doença renal crônica, se não houver contraindicação. Ressalta-se que nem todos os estudos demonstraram os efeitos dos inibidores da ECA na redução do risco de morte e outras complicações em pacientes com doença arterial coronariana crônica com função ventricular esquerda preservada. Foi relatada a capacidade do perindopril e do ramipril de reduzir o risco combinado de complicações em uma amostra geral de pacientes com doença arterial coronariana crônica durante o tratamento a longo prazo. Em pacientes com doença arterial coronariana crônica com hipertensão, a terapia combinada com um inibidor da ECA e um antagonista de cálcio dihidropiridínico, como perindopril/amlodipino ou benazepril/amlodipino, demonstrou ser eficaz em estudos clínicos de longo prazo. A combinação de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina não é recomendada, pois está associada ao aumento de eventos adversos sem benefício clínico.

Em caso de intolerância aos inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina são prescritos, mas não há evidência clínica de sua eficácia em pacientes com doença arterial coronariana crônica.

Preparações:

• Perindopril por via oral na dose de 2,5-10 mg 1 r / dia;
• Ramipril dentro de uma dose de 2,5-10 mg 1 r / dia;

3.3.2. Medicamentos que melhoram os sintomas da doença:

• Bloqueadores beta;
• antagonistas de cálcio;
• Nitratos e agentes semelhantes a nitrato (molsidomina);
• Ivabradina;
• Nicorandil;
• Ranolazina;
• Trimetazidina

Como o principal objetivo do tratamento da doença arterial coronariana crônica é reduzir a morbimortalidade, então, em qualquer regime de terapia medicamentosa em pacientes com lesões orgânicas das artérias coronárias e do miocárdio, devem estar presentes medicamentos com comprovado efeito positivo no prognóstico dessa doença - a menos que um determinado paciente tenha contra-indicações diretas à sua aceitação.

3.3.2.1 Bloqueadores beta

Os fármacos desta classe têm efeito direto sobre o coração através da diminuição da frequência cardíaca, da contratilidade miocárdica, da condução atrioventricular e da atividade ectópica. Os betabloqueadores são a principal ferramenta no regime de tratamento para pacientes com doença arterial coronariana. Isso se deve ao fato de que os medicamentos dessa classe não apenas eliminam os sintomas da doença (angina pectoris), têm efeito anti-isquêmico e melhoram a qualidade de vida do paciente, mas também podem melhorar o prognóstico após infarto do miocárdio e em pacientes com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo e ICC. Supõe-se que os betabloqueadores possam ter efeito protetor em pacientes com doença arterial coronariana crônica com função sistólica ventricular esquerda preservada, mas não há evidências de estudos controlados nesse sentido.

Para o tratamento da angina pectoris, o BAB é prescrito em uma dose mínima, que, se necessário, é aumentada gradualmente até o controle completo das crises de angina ou a dose máxima seja atingida. Ao usar BAB, a redução máxima na demanda de oxigênio do miocárdio e um aumento no fluxo sanguíneo coronariano são alcançados com uma frequência cardíaca de 50-60 bpm. Caso ocorram efeitos colaterais, pode ser necessário reduzir a dose de BAB ou até mesmo cancelá-los. Nesses casos, outros medicamentos redutores do ritmo, como verapamil ou ivabradina, devem ser considerados. Este último, diferentemente do verapamil, pode ser adicionado ao BB se necessário para melhorar o controle da frequência cardíaca e aumentar a eficácia anti-isquêmica. Para o tratamento da angina pectoris, os BBs mais utilizados são o bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol e carvedilol. Os medicamentos são recomendados nas seguintes doses:

• Bisoprolol dentro de 2,5-10 mg 1 r / dia;
• Succinato de metoprolol dentro de 100-200 mg 1 r / dia;
• Tartarato de metoprolol dentro de 50-100 mg 2 r / dia (não recomendado para ICC);
• Nebivolol dentro de 5 mg 1 r / dia;
• Carvedilol dentro de 25-50 mg 2 r / dia;
• Atenolol dentro começando com 25-50 mg 1 r / dia, a dose usual é de 50-100 mg (não recomendado para ICC).

Com eficácia insuficiente, bem como a impossibilidade de usar uma dose suficiente de BBs devido a manifestações indesejáveis, é aconselhável combiná-los com nitratos e/ou antagonistas de cálcio (derivados dihidropiridínicos de ação prolongada). Se necessário, podem ser adicionados ranolazina, nicorandil e trimetazidina.

3.3.2.2. antagonistas de cálcio

Antagonistas de cálcio são usados ​​para prevenir ataques de angina. A eficácia antianginosa dos antagonistas do cálcio é comparável à do BB. O diltiazem e, principalmente, o verapamil, em maior proporção que os derivados da diidropiridina, atuam diretamente no miocárdio. Reduzem a frequência cardíaca, inibem a contratilidade miocárdica e a condução AV e têm efeito antiarrítmico. Nisso eles são semelhantes aos beta-bloqueadores.

Os antagonistas do cálcio apresentam os melhores resultados na prevenção da isquemia em pacientes com angina vasoespástica. Os antagonistas do cálcio também são prescritos nos casos em que os BBs são contraindicados ou não tolerados. Esses medicamentos apresentam uma série de vantagens em relação a outros antianginosos e antiisquêmicos e podem ser usados ​​em uma gama maior de pacientes com comorbidades do que o BB. Os medicamentos desta classe são indicados para a combinação de angina de peito estável com hipertensão. As contra-indicações incluem hipotensão arterial grave; bradicardia grave, fraqueza do nó sinusal, condução AV prejudicada (para verapamil, diltiazem); insuficiência cardíaca (exceto amlodipina e felodipina);

Preparações:

• Verapamil dentro de 120-160 mg 3 r / dia;
• Verapamil de ação prolongada 120-240 mg 2 r / dia;
• Diltiazem dentro de 30-120 mg 3-4 r/dia
• Diltiazem de ação prolongada oral 90-180 mg 2 r / dia ou 240-500 mg 1 r / dia.
• Nifedipina de ação prolongada por via oral 20-60 mg 1-2 r / dia;
• Amlodipina dentro de 2,5-10 mg 1 r / dia;
• Felodipina dentro de 5-10 mg 1 r / dia.

3.3.2.3. Nitratos e agentes semelhantes a nitrato

Para o tratamento da DIC, os nitratos são tradicionalmente amplamente utilizados, que conferem um efeito clínico indiscutível, podem melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações da isquemia miocárdica aguda. As vantagens dos nitratos incluem uma variedade de formas de dosagem. Isso permite que pacientes com diferentes gravidades da doença usem nitratos para alívio e prevenção de ataques de angina.

Alívio de um ataque de angina pectoris. Se ocorrer angina, o paciente deve parar, sentar e fazer um NTG ou ISDN de ação curta. O efeito ocorre 1,5 a 2 minutos após a ingestão da pílula ou inalação e atinge o máximo após 5 a 7 minutos. Ao mesmo tempo, ocorrem mudanças pronunciadas na resistência vascular periférica devido à expansão das veias e artérias, o volume sistólico do coração e a pressão arterial sistólica diminuem, o período de ejeção diminui, o volume dos ventrículos cardíacos diminui, o fluxo sanguíneo coronariano e o número de colaterais funcionais no miocárdio aumenta, o que acaba por garantir a restauração do fluxo sanguíneo coronário necessário e o desaparecimento do foco de isquemia. Alterações favoráveis ​​na hemodinâmica e no tônus ​​vascular persistem por 25-30 minutos - tempo suficiente para restabelecer o equilíbrio entre a demanda miocárdica de oxigênio e sua oferta com o fluxo sanguíneo coronariano. Se o ataque não for interrompido dentro de 15 a 20 minutos, inclusive após administração repetida de nitroglicerina, existe a ameaça de desenvolvimento de infarto do miocárdio.

O trinitrato de isossorbida (nitroglicerina, NTG) e algumas formas de dinitrato de isossorbida (ISDN) são indicados para o alívio de um ataque de angina. Esses medicamentos de ação curta são usados ​​nas formas de dosagem sublingual e aerossol. O efeito se desenvolve mais lentamente (começa após 2-3 minutos, atinge o máximo após 10 minutos), mas não causa o fenômeno de “roubo”, afeta menos a frequência cardíaca, causa menos dor de cabeça, tontura, náusea e em menor extensão afeta o nível de pressão arterial. Com a administração sublingual de ISDN, o efeito pode persistir por 1 hora:

Preparações:

• Nitroglicerina 0,9-0,6 mg por via sublingual ou inalada 0,2 mg (2 golpes de válvula)
• Inalação de dinitrato de isossorbida 1,25 mg (duas prensas de válvula)
• Dinitrato de isossorbida por via sublingual 2,5-5,0 mg.

Todo paciente com doença arterial coronariana deve sempre ter GTN de ação rápida com ele. Recomenda-se tomá-lo imediatamente se um ataque de angina não parar com a exclusão de fatores provocadores (atividade física, estresse psicoemocional, frio). Em nenhum caso você pode esperar uma cessação independente de um ataque de angina. Na ausência de efeito, a ingestão de NG pode ser repetida após 5 minutos, mas não mais de 3 vezes seguidas. Se a dor persistir, você deve chamar urgentemente uma ambulância ou procurar ativamente atendimento médico.

Prevenção de um ataque de angina

Para a manutenção a longo prazo de uma concentração suficiente no sangue, são utilizados dinitrato de isossorbida ou mononitrato de isossorbida, que são os medicamentos de escolha:

Preparações:

• Dinitrato de isossorbida dentro de 5-40 mg 4 r / dia
• Dinitrato de isossorbida oral de ação prolongada 20-120 mg 2-3 r / dia
• Mononitrato de isossorbida dentro de 10-40 mg 2 r / dia
• Mononitrato de isossorbida de ação prolongada por via oral 40-240 mg 1 r / dia

Ao prescrever nitratos, é necessário levar em consideração o tempo de início e a duração de sua ação antianginosa para proteger o paciente nos períodos de maior estresse físico e psicoemocional. A dose de nitratos é selecionada individualmente.

Os nitratos podem ser aplicados na forma de formas transdérmicas: pomadas, adesivos e discos.

• Pomada de nitroglicerina 2%, aplicar 0,5-2,0 cm na pele do peito ou braço esquerdo
• Adesivo ou disco de nitroglicerina 10, 20 ou 50 mg fixado na pele por 18-24 horas

O início do efeito terapêutico da pomada com NTG ocorre em média após 30 a 40 minutos e dura de 3 a 6 horas. Diferenças individuais significativas na eficácia e tolerabilidade do medicamento devem ser levadas em consideração, dependendo das características e condição de a pele, a circulação sanguínea nela e a camada subcutânea, bem como na temperatura ambiente. O efeito antianginoso dos nitratos na forma de discos e adesivos ocorre em média 30 minutos após a aplicação e dura 18, 24 e 32 horas (nos dois últimos casos, a tolerância pode se desenvolver muito rapidamente).

A nitroglicerina também é usada nas chamadas formas de dosagem bucal:

• A nitroglicerina fixa à mucosa oral um filme polimérico de 1 mg ou 2 mg

Ao colar um filme com NTG na mucosa oral, o efeito ocorre após 2 minutos e dura de 3 a 4 horas.

Tolerância ao nitrato e síndrome de abstinência. O enfraquecimento da sensibilidade aos nitratos geralmente se desenvolve com o uso prolongado de medicamentos de ação prolongada ou formas de dosagem transdérmicas. A tolerância é de natureza individual e não se desenvolve em todos os pacientes. Pode manifestar-se quer na diminuição do efeito anti-isquémico, quer no seu desaparecimento completo.

Para a prevenção da tolerância aos nitratos e sua eliminação, recomenda-se a ingestão intermitente de nitratos durante o dia; tomar nitratos de duração média de ação 2 r / dia, ação prolongada - 1 r / dia; terapia alternativa com molsidomina.

A molsidomina está próxima dos nitratos em termos do mecanismo de ação antianginosa, mas não os excede em eficácia, é prescrito para intolerância ao nitrato. Geralmente é prescrito para pacientes com contra-indicações ao uso de nitratos (com glaucoma), com baixa tolerância (cefaleia intensa) de nitratos ou tolerância a eles. A molsidomina combina bem com outras drogas antianginosas, principalmente com BB.

• Molsidomina oral 2 mg 3 r/dia
• Molsidomin ação prolongada dentro de 4 mg 2 r / dia ou 8 mg 1 r / dia.

3.3.2.4. inibidor do nó sinusal ivabradina

No centro de sua ação antianginosa da ivabradina está a diminuição da frequência cardíaca através da inibição seletiva da corrente iônica transmembrana If nas células do nó sinusal. Ao contrário do BB, a ivabradina reduz apenas a frequência cardíaca, não afeta a contratilidade miocárdica, a condução e o automatismo, assim como a pressão arterial. O medicamento é recomendado para o tratamento da angina pectoris em pacientes com angina pectoris estável em ritmo sinusal com contra-indicações/intolerância a tomar BB ou em conjunto com BB com efeito antianginoso insuficiente. Foi demonstrado que a adição da droga a um BB em pacientes com doença arterial coronariana com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e frequência cardíaca superior a 70 batimentos/min melhora o prognóstico da doença. A ivabradina é administrada por via oral 5 mg 2 r/dia; se necessário, após 3-4 semanas, a dose é aumentada para 7,5 mg 2 r / dia

3.3.2.5. Ativador de canal de potássio nicorandil

O fármaco antianginoso e anti-isquêmico nicorandil possui simultaneamente as propriedades dos nitratos orgânicos e ativa os canais de potássio dependentes de ATP. Expande as arteríolas e veias coronárias, reproduz o efeito protetor do pré-condicionamento isquêmico e também reduz a agregação plaquetária. O uso prolongado do medicamento pode contribuir para a estabilização da placa aterosclerótica e, em um estudo, reduziu o risco de complicações cardiovasculares. Nicorandil não causa o desenvolvimento de tolerância, não afeta a pressão arterial, frequência cardíaca, condução e contratilidade miocárdica. É recomendado para o tratamento de pacientes com angina microvascular (com a ineficácia do BB e antagonis de cálcio). A droga é usada tanto para parar quanto para prevenir ataques de angina.

Uma droga:

• Nicorandil sob a língua 20 mg para o alívio de ataques de angina;
• Nicorandil dentro de 10-20 mg 3 r / dia para a prevenção da angina de peito.

3.3.2.6. Ranolazina

Inibe seletivamente os canais tardios de sódio, que previnem a sobrecarga de cálcio intracelular, fator negativo na isquemia miocárdica. A ranolazina reduz a contratilidade e a rigidez miocárdicas, tem efeito anti-isquêmico, melhora a perfusão miocárdica e reduz a demanda miocárdica de oxigênio. Aumenta a duração da atividade física antes do início dos sintomas de isquemia miocárdica. Não afeta a frequência cardíaca e a pressão arterial. A ranolazina é indicada para eficácia antianginosa insuficiente de todas as principais drogas.

• Ranolazina dentro de 500 mg 2 r / dia. Se necessário, após 2-4 semanas, a dose pode ser aumentada para 1000 mg 2 r / dia

3.3.2.7. Trimetazidina

A droga é um modulador metabólico anti-isquêmico, sua eficácia anti-isquêmica é comparável ao propranolol 60 mg/dia. Melhora o metabolismo e o fornecimento de energia do miocárdio, reduz a hipóxia miocárdica, sem afetar os parâmetros hemodinâmicos. É bem tolerado e pode ser administrado com quaisquer outras drogas antianginosas. A droga é contra-indicada em distúrbios do movimento (doença de Parkinson, tremor essencial, rigidez muscular e "síndrome das pernas inquietas"). Não foi estudado em estudos clínicos de longo prazo em pacientes com doença arterial coronariana crônica.

• Trimetazidina 20 mg VO 3 vezes ao dia
• Trimetazidina dentro de 35 mg 2 r / dia.

3.3.3. Características do tratamento medicamentoso da angina pectoris vasoespástica

Os betabloqueadores não são recomendados para angina vasoespástica na presença de artérias coronárias angiograficamente intactas. Para a prevenção de ataques de angina, esses pacientes recebem antagonistas de cálcio prescritos, para o alívio de ataques, recomenda-se tomar NTG ou ISDN de acordo com as regras gerais.

Nos casos em que o espasmo das artérias coronárias ocorre no contexto da aterosclerose estenosante, é aconselhável prescrever pequenas doses de BAB em combinação com antagonistas do cálcio. O efeito prognóstico do AAS, estatinas, inibidores da ECA na angina vasoespástica no contexto de artérias coronárias angiograficamente intactas não foi estudado.

3.3.4. Características do tratamento medicamentoso da angina de peito microvascular

Com esta forma de angina, também é recomendada a indicação de estatinas e antiplaquetários. Para prevenir síndromes dolorosas, os BBs são prescritos principalmente e, com eficácia insuficiente, são usados ​​antagonistas de cálcio e nitratos de ação prolongada. Em casos de angina pectoris persistente, são prescritos inibidores da ECA e nicorandil. Existem dados sobre a eficácia da ivabradina e ranolazina.

3.4. Tratamento não medicamentoso

3.4.1. Revascularização do miocárdio na cardiopatia isquêmica crônica

A revascularização miocárdica planejada é realizada por meio de angioplastia com balão com stent de artéria coronária ou por revascularização do miocárdio.

Em cada caso, ao decidir sobre a revascularização para angina estável, o seguinte deve ser considerado:

1. A eficácia da terapia medicamentosa. Se, após a indicação de uma combinação de todos os medicamentos antianginosos em doses ideais, o paciente continuar a ter crises de angina com uma frequência inaceitável para esse paciente em particular, a revascularização deve ser considerada. Ressalta-se que a eficácia da terapia medicamentosa é um critério subjetivo e deve necessariamente levar em consideração o estilo de vida individual e os desejos do paciente. Para pacientes muito ativos, mesmo angina pectoris I FC pode ser inaceitável, enquanto em pacientes com estilo de vida sedentário, graus mais altos de angina pectoris podem ser bastante aceitáveis.
2. Resultados de testes de estresse. Os resultados de qualquer teste ergométrico podem revelar critérios para alto risco de complicações que indicam mau prognóstico a longo prazo (Tabela 7).
3. risco de interferência. Se o risco esperado do procedimento for baixo e a taxa de sucesso da intervenção for alta, esse é um argumento adicional a favor da revascularização. As características anatômicas da lesão de CA, as características clínicas do paciente e a experiência operacional desta instituição são levadas em consideração. Como regra, um procedimento invasivo é suspenso quando o risco estimado de morte durante o procedimento excede o risco de morte de um paciente individual dentro de 1 ano.
4. Preferência do paciente. A questão do tratamento invasivo deve ser discutida detalhadamente com o paciente. É necessário informar ao paciente sobre o impacto do tratamento invasivo não apenas nos sintomas atuais, mas também no prognóstico a longo prazo da doença e também falar sobre o risco de complicações. Também é necessário explicar ao paciente que mesmo após o sucesso do tratamento invasivo, ele terá que continuar tomando os medicamentos.

3.4.1.1 Tratamento endovascular: angioplastia e colocação de stent de artéria coronária

Na grande maioria dos casos, a angioplastia com balão de um ou mais segmentos das artérias coronárias (AC) passa a ser acompanhada de colocação de stent. Para tanto, são utilizados stents com diversos tipos de revestimentos medicamentosos, bem como stents sem revestimento medicamentoso.

A angina estável é uma das indicações mais comuns para encaminhamento ao BCA. Ao mesmo tempo, deve ser claramente entendido que o principal objetivo do BCA nesses casos deve ser considerado uma diminuição na frequência ou desaparecimento dos ataques de dor (angina pectoris).

Indicações para angioplastia com colocação de stent das artérias coronárias na doença arterial coronária estável:

• Angina de peito com efeito insuficiente da terapia medicamentosa máxima possível;
• Aterosclerose estenosante das artérias coronárias verificada angiograficamente;
• Estenoses isoladas hemodinamicamente significativas de 1-2 artérias coronárias nos segmentos proximal e médio;

Em casos duvidosos, as indicações para ACC são esclarecidas após um teste de estresse de imagem (ecocardiograma de estresse ou cintilografia de perfusão miocárdica de esforço), que permite a identificação de uma artéria coronária relacionada ao sintoma.

O prognóstico a longo prazo para angina de peito estável não melhora melhor do que a terapia medicamentosa ideal. É importante lembrar que mesmo um BCA bem sucedido com colocação de stent e uma diminuição/desaparecimento como resultado de sintomas de angina não pode ser considerado um motivo para cancelar a terapia medicamentosa permanente. Em alguns casos, a "carga medicamentosa" no pós-operatório pode aumentar (devido à ingestão adicional de antiplaquetários).

3.4.1.2. Cirurgia de revascularização miocárdica na DIC crônica

As indicações para revascularização miocárdica cirúrgica são determinadas por sintomas clínicos, CAG e dados de ventriculografia. A cirurgia de revascularização do miocárdio bem-sucedida não apenas elimina os sintomas da angina pectoris e a melhora associada na qualidade de vida, mas também melhora significativamente o prognóstico da doença, reduzindo o risco de infarto do miocárdio não fatal e morte por complicações cardiovasculares.

Indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio na doença arterial coronariana crônica:

• Estenose > 50% do tronco principal da artéria coronária esquerda;
• Estenose dos segmentos proximais das três principais artérias coronárias;
• Aterosclerose coronariana de localização diferente envolvendo as artérias descendente anterior proximal e circunflexa;
• oclusões múltiplas das artérias coronárias;
• combinações de aterosclerose coronariana com aneurisma de ventrículo esquerdo e/ou doença valvar;
• estenoses distais hemodinamicamente significativas difusas das artérias coronárias;
• angioplastia prévia ineficaz e colocação de stent das artérias coronárias;

Diminuição da função sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Disfunção significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 milímetros. art. Art.) em combinação com insuficiência cardíaca clinicamente expressa pioram significativamente o prognóstico do tratamento cirúrgico e medicamentoso, mas atualmente não são consideradas contraindicações absolutas à cirurgia.

Com lesões isoladas das artérias coronárias e variantes de estenoses favoráveis ​​à dilatação, tanto o shunt quanto a angioplastia com stent podem ser realizados.

Em pacientes com oclusões e múltiplas lesões coronárias complicadas, os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico são melhores do que após a colocação de stent.

As indicações e contraindicações para o tratamento cirúrgico da DIC são determinadas em cada caso específico.

Os melhores resultados da revascularização miocárdica com revascularização do miocárdio foram observados com o uso máximo das artérias torácicas internas como derivações sob circulação extracorpórea e cardioplegia, utilizando tecnologia de precisão. Recomenda-se que as operações sejam realizadas em hospitais especializados, onde a mortalidade durante intervenções eletivas em pacientes com história não complicada seja inferior a 1%, o número de infartos perioperatórios não exceda 1-4% e a frequência de complicações infecciosas no pós-operatório é inferior a 3%.

3.4.2. Tratamento experimental não medicamentoso da doença arterial coronariana crônica

Simpatectomia, estimulação elétrica espinhal epidural, terapia intermitente com uroquinase, revascularização transmiocárdica a laser, etc., não são amplamente utilizadas, a questão das possibilidades da terapia gênica ainda está em aberto. Métodos não medicamentosos novos e em desenvolvimento ativo para o tratamento da doença arterial coronariana crônica são a contrapulsação externa (ECP) e a terapia por ondas de choque cardiológicas extracorpóreas (ECWT), que são considerados métodos de "revascularização cardíaca não invasiva".

A contrapulsação externa é um método terapêutico seguro e atraumático que aumenta a pressão de perfusão nas artérias coronárias durante a diástole e reduz a resistência ao débito cardíaco sistólico em decorrência do funcionamento sincronizado de manguitos pneumáticos aplicados nas pernas dos pacientes. A principal indicação da contrapulsação externa é a CF angina III-IV farmacorresistente com insuficiência cardíaca concomitante, na impossibilidade de realização de revascularização miocárdica invasiva (bypass ou BCA com implante de stent).

A terapia por ondas de choque cardiológicas extracorpóreas (ECWT) é uma nova abordagem para o tratamento do grupo mais grave de pacientes com doença arterial coronariana crônica, cardiomiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca, resistentes à terapia medicamentosa, quando é impossível realizar revascularização miocárdica invasiva (bypass ou BCA com stent). O método CUWT baseia-se no impacto no miocárdio da energia gerada extracorpórea das ondas de choque. Supõe-se que este método ative a angiogênese coronária e promova a vasodilatação das artérias coronárias. As principais indicações para SWVT: 1) angina pectoris estável III-IV CF, refratária ao tratamento medicamentoso; 2) ineficiência dos métodos convencionais de revascularização do miocárdio; 3) sintomas residuais após revascularização do miocárdio; 4) lesão disseminada dos ramos distais das artérias coronárias; 5) preservação do miocárdio viável do ventrículo esquerdo.

O efeito destes tratamentos não medicamentosos, realizados no âmbito de protocolos aceites, traduz-se na melhoria da qualidade de vida: redução da gravidade da angina pectoris e da necessidade de nitratos, aumento da tolerância ao exercício no contexto da melhoria da perfusão miocárdica e parâmetros hemodinâmicos. O efeito desses tratamentos no prognóstico da DAC crônica não foi estudado. A vantagem dos métodos de contrapulsação externa e SWT é sua não invasividade, segurança e a possibilidade de serem realizados ambulatorialmente. Esses métodos não são usados ​​em todos os lugares, são prescritos de acordo com indicações individuais em instituições especializadas.

Falta de suprimento de sangue em latim é isquemia do coração. O sangue durante a isquemia simplesmente não é capaz de passar pelas artérias coronárias na quantidade necessária devido ao bloqueio ou estreitamento das últimas. Portanto, o músculo cardíaco não recebe a quantidade necessária de oxigênio e, se o tratamento não for realizado a tempo, ele não se contrai, o que, consequentemente, leva à morte do paciente.

Causas

As principais razões para o estreitamento das artérias coronárias são as placas ateroscleróticas, que se depositam gradualmente em suas superfícies internas, começando, aliás, desde tenra idade. Com o tempo, eles só se tornam mais e, quando o lúmen do vaso se estreita para 70% sem tratamento, começa a falta de oxigênio do músculo cardíaco.

A remoção de substâncias residuais das células durante a isquemia cardíaca também se torna difícil. Se a placa obstruir completamente o vaso e bloquear o fluxo sanguíneo, a doença arterial coronariana (DAC) do coração passa para a fase mais aguda - o infarto do miocárdio se desenvolve. Outra causa de isquemia cardíaca, além do desenvolvimento de placas ateroscleróticas, é um processo inflamatório nas artérias ou espasmo.

Grupos de risco

O maior risco de isquemia está em pacientes com aterosclerose ou com pré-requisitos para seu desenvolvimento:

• com colesterol alto;
• com hipertensão e diabetes;
• comer muitos alimentos altamente calóricos com uma pequena quantidade de óleos vegetais e vegetais frescos;
• excesso de peso, fumantes.

Um grande papel no desenvolvimento da isquemia cardíaca é desempenhado pela hereditariedade desfavorável e pelo metabolismo prejudicado, especialmente se os sinais da doença aparecerem no contexto de tensão nervosa e falta de atividade física.

Como reconhecer a ocorrência de doença arterial coronariana

Normalmente, os sintomas iniciais de isquemia do coração aparecem com estresse emocional ou esforço físico. O coração parece que algo está apertando, há um peso atrás do esterno. A forma da doença é determinada pela pronunciada falta de oxigênio, pela rapidez com que ocorre e quanto tempo dura. No tratamento, distinguem-se os seguintes tipos de isquemia:

1. Uma forma silenciosa (assintomática) de isquemia, na qual a dor não é sentida e a doença cardíaca é detectada após o exame. Geralmente característico dos estágios iniciais da isquemia, pode ocorrer imediatamente após um ataque cardíaco.
2. A forma arrítmica de isquemia é reconhecida pela ocorrência de fibrilação atrial e outros distúrbios do ritmo.
3. Angina pectoris, cujos sintomas geralmente se manifestam pelo esforço de dor atrás do esterno. Sensações detalhadas também podem ocorrer ao comer demais. Um ataque de angina pectoris é acompanhado por aperto, peso ou mesmo queimação no peito. A dor também pode ser dada ao braço esquerdo, antebraço, pescoço, dentes. Muitas vezes há asfixia, escurecimento dos olhos, sudorese profusa e fraqueza.

A maioria dos ataques de angina ocorre pela manhã. Estas podem ser manifestações curtas de 5 a 10 minutos, repetidas com diferentes frequências. É mais confiável interromper esse ataque interrompendo qualquer atividade física, acalmando emocionalmente e tomando nitroglicerina. Você pode usá-lo na ausência de resultado com um intervalo de cinco minutos até três vezes seguidas.

A angina pectoris também é dividida em dois tipos:

1. Forma estável e crônica de doença arterial coronariana, na qual os ataques ocorrem com aproximadamente a mesma frequência, com carga igual e por muito tempo têm o mesmo caráter.
2. Uma forma progressiva (instável), em que a frequência dos ataques aumenta ao longo do tempo, a gravidade também pode aumentar.

Neste último caso, o limiar de atividade física para o início de um ataque também se torna cada vez menor, a dor no coração pode não deixar o paciente mesmo na ausência de qualquer estresse físico. Esta forma de isquemia cardíaca, se não tratada, muitas vezes evolui para infarto do miocárdio.

Quando consultar um médico

Para aumentar a eficácia do tratamento da isquemia e não levar a doença a estágios críticos, você deve consultar um médico imediatamente após o aparecimento dos primeiros sintomas de isquemia cardíaca:

1. Às vezes você sente dor atrás do esterno;
2. A respiração às vezes é difícil;
3. No trabalho do coração você às vezes sente interrupções;
4. Você mal consegue suportar até mesmo pequenas atividades físicas como subir escadas;
5. Você tem crises de tontura, falta de ar, muitas vezes se sente cansado, às vezes desmaia;
6. O coração às vezes parece explodir do peito sem motivo aparente.

Se os sintomas acima ocorrerem no seu caso, isso já é um motivo sério para entrar em contato com um cardiologista ou terapeuta para um tratamento abrangente.

Diagnóstico

Um diagnóstico completo de isquemia cardíaca envolve uma série de exames:

• antes de tudo, sua pressão será medida;
• você precisará passar pela bioquímica do sangue e uma análise geral para determinar o nível de colesterol nele;
• você também precisará fazer um ECG - eletrocardiografia, além de realizar um teste de estresse.

O último teste de isquemia cardíaca é realizado em uma bicicleta especial (veloergômetro) com sensores acoplados ao tórax. Enquanto você está pedalando, um cardiologista especialista determinará em qual carga física as mudanças perigosas começam em seu corpo.

Em alguns casos, com isquemia, você também pode ser encaminhado para um ultrassom (ultrassom) do coração para verificar o trabalho do miocárdio. A imagem mais precisa mostrando qual artéria e quão estreitada é outro estudo - angiografia. Quando é realizado, uma substância é introduzida na corrente sanguínea que torna as artérias coronárias visíveis durante um exame de raio-X. Como resultado, o especialista determina como o sangue se move pelos vasos e exatamente onde está o congestionamento.

Tratamento

A isquemia cardíaca sempre se desenvolve gradualmente, por isso é muito importante identificar a doença em um estágio inicial da isquemia e iniciar o tratamento. Para isso, um conjunto de medicamentos é usado:

1. Para vasodilatação - nitrosorbitol, nitroglicerina;
2. Prevenir a formação de coágulos sanguíneos - heparina, aspirina;
3. Medicamentos para combater o colesterol alto e oxigenar as células do coração.

Às vezes, outros medicamentos, como betabloqueadores, são usados ​​para tratar a isquemia, que reduz a pressão arterial e desacelera o coração, de modo que ele precisa de menos oxigênio. No hospital, também são usados ​​medicamentos que dissolvem coágulos sanguíneos existentes. Além disso, os pacientes podem usar sedativos de forma independente, de preferência de origem vegetal, porque é o estresse que muitas vezes provoca novos ataques de doença coronariana. Você pode usar, por exemplo, motherwort ou valeriana.

No entanto, todos os medicamentos acima só podem retardar o desenvolvimento da doença. O tratamento da isquemia cardíaca, principalmente em suas manifestações graves, só é possível por meio de intervenção cirúrgica.

Revascularização do miocárdio

Durante esta operação, os cirurgiões implantam um novo vaso. Este é um shunt, através do qual uma quantidade suficiente de sangue fluirá agora para o coração, contornando a área danificada. Como vaso doador, geralmente é utilizada a veia safena magna da perna, a menos que, no entanto, o paciente sofra de varizes. Em uma extremidade, a veia é suturada à aorta, enquanto na outra, ao vaso abaixo da constrição, após o que o fluxo sanguíneo corre ao longo do canal criado artificialmente.

Após a operação, os ataques de angina do paciente desaparecem, ele para de tomar a maioria dos medicamentos, sem os quais antes era impossível existir, e essencialmente retorna à vida normal. Mas esse shunt recém-criado também pode ser bloqueado com placas de colesterol ao longo do tempo e levar a um novo desenvolvimento de isquemia cardíaca, portanto, o paciente também deve monitorar o estado de saúde.

Angioplastia

Durante esta operação, o cirurgião expande mecanicamente a área da artéria estreitada e o fluxo sanguíneo é restaurado durante a isquemia. Para fazer isso, um cateter balão na forma de um tubo flexível é inserido na artéria femoral e passado para as artérias coronárias.

Quando o tubo atinge o local de estreitamento do vaso, o balão colocado no cateter é inflado e um stent é instalado - um dispositivo que se assemelha a um espaçador para evitar o estreitamento do vaso. Esta operação é muito mais fácil de tolerar, mas é contra-indicada em pacientes com diabetes e naqueles que têm uma fase aguda da doença, e o dano vascular já é muito forte.

Prevenção da doença coronária

Uma maneira eficaz de prevenir e tratar a doença coronariana é mudar seu estilo de vida, o que eliminará as próprias causas da isquemia cardíaca. Os seguintes hábitos precisarão ser mudados:

1. Parar de fumar;
2. Cumprimento de uma dieta que inclua alimentos com baixo teor de gordura, uso de vegetais frescos, frutas;
3. Atividade física diária, terapia de exercícios, reduz gradualmente o peso corporal;
4. Monitore a pressão arterial, mantenha-a normal;
5. Aprenda a aliviar efetivamente o estresse com técnicas de relaxamento ou ioga.

Pacientes com isquemia do coração também devem ter um bom descanso, é preciso dormir pelo menos 8 horas. Você não pode comer demais, e a última refeição do dia deve ser realizada o mais tardar 3 horas antes de dormir. Saia ao ar livre com mais frequência e aumente gradualmente a duração de suas caminhadas.

Métodos populares para a prevenção da doença arterial coronariana

A fim de evitar a ocorrência de isquemia cardíaca no futuro ou retardar seu desenvolvimento, juntamente com o tratamento tradicional, é extremamente útil seguir receitas populares antigas.

Tratamento da isquemia com rosa selvagem e espinheiro

É muito útil beber no tratamento da isquemia do coração infusão de espinheiro e rosa selvagem. Você precisa preparar as frutas como chá, insistindo por 2 horas e beber meio copo 3-4 vezes ao dia.

A rosa mosqueta também pode ser usada para banhos. 500 g de rosa selvagem devem ser despejados com 3 litros de água fervente e ferver a mistura em fogo baixo por dez minutos. Em seguida, é resfriado e filtrado, adicionado ao banho. Mantenha a temperatura da água em torno de 38 graus, você precisará realizar pelo menos 20 procedimentos para obter um bom resultado.

Os benefícios do alho

1. Descasque o alho jovem médio, esmague-o em mingau, coloque-o em uma jarra;
2. Despeje a massa de alho com um copo de óleo de girassol, leve à geladeira;
3. A cada dois dias, esprema cerca de uma colher de sopa de suco de limão em um copo, adicione uma colher de chá de óleo de alho cozido e engula a mistura.

Faça isso diariamente 3 vezes meia hora antes das refeições. Após três meses do curso, faça uma pausa, após a qual o tratamento da isquemia com alho pode ser retomado.

Receitas populares para o tratamento da isquemia

O tratamento da isquemia cardíaca, juntamente com medicamentos prescritos por um cardiologista, também pode ser realizado com a medicina tradicional. Abaixo apresentamos várias receitas eficazes que muitas vezes ajudam a se recuperar com mais sucesso da doença coronariana e eliminar as causas de sua ocorrência:

1. Funcho. 10 gr. frutas despeje um copo de água fervente. Aquecer a mistura por um curto período de tempo em banho-maria, esfriar e coar. Depois disso, o volume deve ser levado para 200 ml. Tome uma decocção deve ser de até quatro vezes ao dia para uma colher de sopa. Especialmente útil no tratamento da insuficiência coronária.
2. Mel de rábano. Rale o rábano em um ralador fino, misture uma colher de chá com a mesma quantidade de mel. Isso deve ser feito imediatamente antes do uso, mas é aconselhável tomar o remédio para tratamento por um mês. Você pode beber a mistura apenas com água.
3. Pântano Sushenitsa. Despeje (10 g) com um copo de água fervente e por 15 minutos. coloque em banho-maria. Por ¾ horas, resfrie a mistura, coe, leve o volume para 200 ml. A bebida deve ser meio copo após uma refeição. Efetivamente ajuda no tratamento da angina de peito.
4. Chá de espinheiro. Prepare frutas secas da mesma maneira que o chá comum. A cor é como um chá preto não muito forte. É usado para isquemia do coração e qualquer doença cardíaca, você pode beber com açúcar.
5. Espinheiro com motherwort. Anteriormente, era considerado uma ferramenta indispensável para o tratamento da isquemia cardíaca. Misture os frutos do espinheiro com a erva-mãe, 6 colheres de sopa cada. Despeje em 7 xícaras de água fervente, mas não ferva a bebida. Enrole o recipiente com um cobertor e deixe por um dia. Em seguida, coe a infusão, você pode tomar até 3 vezes ao dia. Misture com rosa mosqueta (caldo), se desejar, mas não adoce. Armazenar na geladeira.
6. Folha de morango. Despeje 20 g de folhas com água fervente, ferva um copo da mistura por um quarto de hora, após o que deve ser infundido por duas horas. Coe o caldo e leve-o à quantidade original com água fervida. Tome para isquemia uma colher de sopa até quatro vezes ao dia a qualquer momento.

Nutrição para DIH

Tomar apenas comprimidos para isquemia do coração, prescritos por um médico, não é suficiente para obter o resultado do tratamento. Também é importante reduzir o colesterol e fortalecer o coração para comer direito. Em primeiro lugar, você precisa limitar ao máximo o consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas. É principalmente alimentos de origem animal - carne, ovos, leite, manteiga, salsichas.

A isquemia cardíaca não é motivo para abandonar completamente esses produtos, mas ao mesmo tempo, o leite deve ser consumido exclusivamente desnatado e a carne deve ser magra, sem gordura. A melhor opção neste caso é carne de peru, vitela, frango e coelho. Toda a gordura visível da carne deve ser removida durante o cozimento. E ao assar no forno, coloque a carne em uma grade para retirar o excesso de gordura. Ao fazer ovos mexidos e ovos mexidos, não use mais de um ovo por porção. Para aumentar o volume do prato, adicione apenas proteína.

Peixe, pelo contrário, com isquemia do coração, você deve escolher o mais gordo, por exemplo, cavala. O óleo de peixe contém muitos componentes importantes para o metabolismo do colesterol. E também há muito iodo nos peixes do mar, o que impede a formação de placas escleróticas. Em excesso, esse componente também é encontrado em algas marinhas. Este último também dissolve coágulos sanguíneos que causam coágulos sanguíneos.

As gorduras insaturadas, pelo contrário, são necessárias para pacientes com isquemia do coração. No corpo, eles contribuem para a produção do chamado. colesterol "bom". Esses componentes são encontrados no óleo vegetal, qualquer - azeitona, girassol, etc. Reduza a quantidade de alimentos de colesterol que são ricos em fibras alimentares. Estes são legumes, pão de farelo, nozes, feijão.

As bagas também são muito úteis para a isquemia cardíaca, pois contêm ácido salicílico, que impede a formação de coágulos sanguíneos. Você precisa comer bananas, pêssegos, damascos secos e outros alimentos ricos em potássio. Você também deve recusar alimentos salgados e muito condimentados, e também não beber muitos líquidos. É melhor comer pequenas refeições até cinco vezes ao dia. Limite-se a comida vegetariana algumas vezes por semana.

O valor da atividade física na doença arterial coronariana

No tratamento da isquemia cardíaca, o treinamento físico não é de pouca importância. Se a doença estiver no estágio inicial, o paciente é mostrado nadando, andando de bicicleta - cargas não muito intensas de natureza cíclica. Eles não devem ser realizados apenas durante períodos de exacerbação.

Se o paciente tiver uma forma grave de isquemia cardíaca, os complexos de exercícios terapêuticos especiais são usados ​​​​como carga. É selecionado pelo médico assistente, levando em consideração a condição do paciente. As aulas devem ser conduzidas por um instrutor em um hospital, clínica e sob a supervisão de um médico. Após o curso, o paciente pode realizar independentemente os mesmos exercícios em casa.