Ce fel de boală este ischemia inimii. Boala cardiacă ischemică: cauze, simptome, diagnostic și tratament

Boala coronariană (CHD) este un proces patologic în timpul căruia se produce leziuni ale miocardului din cauza deficienței fluxului sanguin în arterele coronare. De aceea, terminologia medicală sugerează un alt nume pentru boala - boala coronariană. În prima etapă de formare, boala se dezvoltă asimptomatic și numai după ce pacientul poate prezenta un atac de angină pectorală. Tratamentul patologiei poate fi efectuat cu ajutorul medicamentelor sau intervenției chirurgicale. Totul aici determină gradul de deteriorare a patologiei.

Factori de risc

Ca toate organele interne, inima nu poate funcționa fără alimentare cu sânge. Pentru livrare suma necesară Două artere coronare furnizează sânge la miocard. Ele apar din aortă sub formă de coroană și apoi se împart în vase mici. Aceștia, la rândul lor, sunt responsabili pentru livrarea sângelui în anumite zone ale mușchiului inimii.

Nu există nicio altă cale de alimentare cu sânge a miocardului, prin urmare, cu tromboembolismul oricărui vas mic, apare lipsa de oxigen a inimii, iar acest lucru duce deja la formarea bolii coronariene.

Boala coronariană este considerată a fi cauza de bază a bolii coronariene. Se caracterizează prin suprapunerea plăcilor de colesterol sau îngustarea arterelor inimii. Prin urmare, inima nu primește cantitatea necesară de sânge pentru funcționarea sa normală.

Simptome

Simptomele bolii coronariene încep să se facă simțite treptat. Primele semne ale lipsei de oxigen la nivelul miocardului pot fi recunoscute în timp ce alergați sau mergeți repede. Încălcarea metabolismului miocardic poate fi detectată prin manifestări precum durerea în piept atunci când o persoană este în repaus. Frecvența atacurilor de angină depinde de cât de mult a devenit mai mic lumenul arterei coronare.

Împreună cu angina pectorală, o persoană poate participa într-o formă cronică. Se caracterizează prin dificultăți de respirație și umflare crescută.

Lumenul arterei este complet închis atunci când placa se rupe. Aceste evenimente pot provoca un atac de cord sau un stop cardiac. Aici, factorul determinant este secțiunea mușchiului inimii care a fost afectată. Dacă o arteră mare este complet închisă, atunci pacientul se va confrunta cu consecințe grave, chiar și cu moartea.

Simptomele bolii coronariene sunt foarte diverse și se pot manifesta în forma clinică pe care o însoțesc. Cel mai adesea, pacientul este vizitat de următoarele semne de boală coronariană:

• sindrom de durere în piept mâna stângă sau umăr;
• greutate în spatele sternului;
• apatie și dificultăți de respirație.

Dacă o persoană a fost vizitată de simptomele prezentate sau există cel puțin un factor de risc, atunci medicul este obligat să o întrebe despre caracteristicile sindromului dureresc și despre condițiile care l-ar putea provoca.

De regulă, pacienții sunt conștienți de boala lor și pot descrie cu exactitate toate cauzele, frecvența convulsiilor, intensitatea durerii, durata și natura lor, ținând cont de activitatea fizică sau luând anumite medicamente.

Varietăți de boli coronariene

Se poate prezenta boala cardiacă ischemică tipuri variate. Clasificarea bolii este relevantă și este folosită astăzi de toți medicii, în ciuda faptului că a fost dezvoltată în 1979. Prezintă forme individuale de boală coronariană, care se caracterizează prin simptome, prognostic și terapie. Astăzi, IHD are următoarele forme clinice:

1. Moarte coronariană rapidă.
2. Convulsii.
3. Infarct miocardic.
4. Cardioscleroza postinfarct.
5. Circulație insuficientă.
6. Încălcarea ritmului corpului.
7. Ischemie miocardică nedureroasă.
8. Boala cardiacă ischemică microvasculară.
9. Noi sindroame de ischemie.

Dintre toate formele descrise, cel mai adesea pacienții sunt diagnosticați cu infarct miocardic, angină pectorală și moarte coronariană rapidă. Prin urmare, le vom analiza mai detaliat.

angină pectorală

Această boală este considerată cel mai frecvent simptom al bolii coronariene. Dezvoltarea sa este asociată cu deteriorarea aterosclerotică a vaselor inimii, ducând la cheaguri de sânge și blocarea lumenului arterei. Vasele deteriorate nu își pot îndeplini sarcinile directe de transfer de sânge, chiar dacă o persoană efectuează un efort fizic minor. Rezultatul acestui proces este un metabolism perturbat, care se manifestă prin durere.

Semnele bolii coronariene în acest caz sunt următoarele:

1. Durere în piept, care are un caracter paroxistic. Acestea afectează brațul stâng, umărul, în unele cazuri, spatele, omoplatul.
2. Încălcarea ritmului inimii.
3. Creșterea tensiunii arteriale.
4. Apariția dificultății de respirație, sentimente de anxietate, paloarea pielii.

În funcție de cauzele provocate de angina pectorală, se disting următoarele variante ale cursului său. Ea poate fi:

1. Încordat, dacă a apărut pe fundalul unui fel de încărcătură. Dacă luați nitroglicerină, atunci toată durerea dispare.
2. Angina pectorală spontană este o formă de boală coronariană, care se caracterizează prin prezența durerii fără motive justificate și absența efortului fizic.
3. Angina instabilă este o formă de boală coronariană care se caracterizează prin progresia bolii. Aici există o creștere a durerii și un risc crescut de infarct miocardic acut și deces. Pacientul folosește din ce în ce mai mult medicamente, deoarece starea lui s-a deteriorat semnificativ. Cu această formă a bolii, sunt necesare un diagnostic imediat și o terapie urgentă.

infarct miocardic

Boala cardiacă ischemică se manifestă adesea sub formă de infarct miocardic. Aici, necroza mușchiului organului are loc din cauza încetării bruște a alimentării cu sânge a acestuia. Cel mai adesea, boala afectează bărbații decât femeile și din următoarele motive:

1. Ateroscleroza se dezvoltă mai târziu la jumătatea feminină a populației din cauza statusului hormonal. După debutul menopauzei, există un procent mai mare de probabilitate de infarct miocardic. Deja la vârsta de 70 de ani, boala poate afecta atât bărbații, cât și femeile în mod egal.
2. Bărbații beau mai mult alcool și fumează.

Pe lângă factorii de risc prezentați, următoarele cauze pot contribui la apariția infarctului miocardic:

• încălcarea sistemelor de coagulare și anticoagulare;
• dezvoltarea insuficientă a căilor „bypass” de circulație a sângelui;
• încălcarea metabolismului și a imunității în combinație cu afectarea mușchiului inimii.

Această formă de boală coronariană se caracterizează prin moartea pacientului, care apare cel mai adesea în prezența martorilor. Apare instantaneu sau în decurs de 6 ore de la momentul în care a avut loc atacul de cord.

Boala coronariană sub această formă se manifestă prin pierderea conștienței, stop respirator și cardiac, pupile dilatate. În această stare de lucruri, este urgent să se ia măsuri terapeutice. Dacă acordați imediat asistență medicală victimei, atunci el are o șansă pe viață.

Dar, după cum arată practica, chiar și resuscitarea la timp nu reduce riscul de deces. În 80% din cazuri, pacientul moare. Această formă de ischemie poate afecta tineri și bătrâni. Motivul este un spasm brusc al arterelor coronare.

Consecințele bolii

Boala cardiacă ischemică din cauza tratamentului prematur poate provoca multe complicații:

1. Cardioscleroza postinfarct.
2. Insuficiență cardiacă cronică.
3. Insuficiență cardiacă acută.
4. Șoc cardiogen.

Activitati terapeutice

Cum să tratezi boala coronariană? Terapia bolii implică un set de măsuri, datorită cărora este posibil să se normalizeze livrarea cantității necesare de sânge către miocard pentru a elimina consecințele. Prin urmare, tratamentul bolilor coronariene presupune medicamente a căror acțiune vizează regenerarea acestui echilibru.

Tratament chirurgical

Când terapia medicamentoasă nu a dat rezultatul pozitiv, pacientului i se prescrie tratament chirurgical pentru boala coronariană. In timpul operatiei, chirurgul curata arterele de colesterol.

Există situații în care boala coronariană apare din cauza unei ușoare întăriri a trombocitelor. Prin urmare, nu este posibil să se citeze proceduri precum stentarea sau angioplastia. Dacă apare o astfel de patologie, puteți încerca să eliminați un cheag de sânge folosind un dispozitiv medical special care arată ca un burghiu. Eficacitatea unui astfel de tratament al bolii coronariene este atinsă atunci când vasul este afectat într-o zonă separată a arterei.

Brahiterapie

Boala cardiacă ischemică este o patologie care este tratată în mod activ astăzi cu ajutorul radiațiilor. Această tehnică este utilizată în cazul în care s-a produs deteriorarea secundară a vaselor organului după angioplastie. Un astfel de tratament este prescris la diagnosticarea unei forme severe de boală coronariană.

Tipul prezentat de terapie chirurgicală include măsuri standard. Este recomandabil să se efectueze atunci când cauzele bolii sunt numeroase blocaje ale arterei. Operația are loc folosind capilarele sanguine ale arterei mamare interne.

Esența operației este că pacientul este conectat la dispozitiv, datorită căruia se realizează circulația artificială a sângelui. Funcționează în locul mușchiului inimii în momentul intervenției chirurgicale. Organul în sine este oprit forțat pentru o perioadă. O astfel de terapie este la mare căutare, deoarece după ea practic nu există complicații. Este posibil să se reducă numărul de efecte secundare în timpul intervenției chirurgicale pe cord deschis, dar nu este întotdeauna posibilă utilizarea unei astfel de manipulări.

Chirurgie coronariană minim invazivă

Este recomandabil să se efectueze dacă cauzele IHD sunt blocarea arterelor coronare I și anterioare. În această situație, chirurgul, în locul vasului deteriorat, instalează artera care a fost prelevată de la victimă din torace. Un astfel de tratament nu implică o deschidere completă a sternului.

Metoda revascularizării miocardice indirecte cu laser

O astfel de terapie este prescrisă atunci când intervenția chirurgicală și angioplastia nu sunt posibile. În timpul operației, mușchiul inimii este străpuns în mai multe locuri cu ajutorul unui laser. La locurile perforate se formează noi vase de sânge. Operația poate fi efectuată ca terapie separată și ca abordare sistemică.

Boala cardiacă ischemică este o boală foarte gravă și periculoasă care contribuie la formarea unui număr mare de complicații, dintre care una este moartea. Succesul tratamentului depinde de forma și severitatea bolii. În acest caz, este foarte important să se determine în timp cauzele bolii și manifestările acesteia.

Este totul corect în articol din punct de vedere medical?

Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Simțind durere la inimă sau stare generală de rău asociată cu disconfort în piept, mergem la un cardiolog și, după ce trecem printr-o serie de examinări, vedem trei litere misterioase în rândul etichetat „diagnostic” - IHD. Ce este? Să ne dăm seama.

Diagnostic: cardiopatie ischemică

Boala cardiacă ischemică este o afectare a pereților miocardului cauzată de afectarea funcției circulatorii, care se poate manifesta atât în ​​forme cronice, cât și în forme acute.

Istoricul bolii coronariene este apariția unui dezechilibru între nivelul necesar de alimentare cu sânge a mușchiului inimii și aportul de sânge coronarian efectiv rămas. O astfel de afecțiune poate apărea dacă nevoia de alimentare cu sânge a crescut brusc, dar nu s-a întâmplat sau, în condiții normale, nivelul de putere a fluxului sanguin scade. Apoi apar diverse modificări ale miocardului din cauza lipsei de oxigen a țesuturilor, care se caracterizează prin prezența: distrofie, scleroză sau necroză. Astfel de afecțiuni pot fi considerate ca o boală independentă sau o componentă a unor forme mai severe: infarct miocardic, angina pectorală, insuficiență cardiacă, stop cardiac sau cardioscleroză postinfarct.

Astfel, răspunzând la întrebarea „IHD: ce este”, putem spune că aceasta este o deficiență a alimentării cu sânge a țesuturilor miocardice, care duce la modificările fiziologice ale acesteia, adică la dezvoltarea ischemiei.

Cauze și factori de risc

În cele mai multe cazuri, cauzele ischemiei sunt ateroscleroza arterială de diferite grade de complexitate, de la prezența plăcilor până la blocarea completă a lumenului. În acest caz, se dezvoltă o boală numită „angina pectorală”.

De asemenea, pe fondul modificărilor aterosclerotice, pot apărea spasme ale arterelor coronare, în urma cărora apar cele mai frecvente forme de boală coronariană - angina pectorală, aritmie, hipertensiune arterială.

Factorii care contribuie la dezvoltarea acestei boli includ:

• Hipertensiunea arterială, care crește șansele de ischemie de 5 ori.
• Hiperlipidemia determină dezvoltarea aterosclerozei și, în consecință, ischemiei.
• Fumat. Nicotina determină o contracție stabilă a țesutului muscular al vaselor de sânge, afectând circulația sângelui în întregul corp.
• Scăderea toleranței la carbohidrați din cauza diabetului zaharat.
• Obezitatea și inactivitatea fizică devin premise pentru dezvoltarea ischemiei.
• Ereditatea și bătrânețea.

Clasificare

"CHS: ce este?" - apare o întrebare pentru o persoană și rudele sale dacă un astfel de diagnostic este pus de un medic. Pentru a înțelege ce riscuri are un pacient, este necesar să ne referim la recomandările OMS pentru identificarea și sistematizarea formelor bolii:

• Moartea coronariană sau stopul cardiac se dezvoltă de obicei brusc și este o afecțiune neprevăzută. În cazul în care un astfel de pacient se află la distanță de alte persoane și nu este capabil să cheme ajutor, poate apărea moartea subită după un infarct.
• Angina, care este stabilă, post-infarct, spontană.
• Formă nedureroasă de ischemie.
• Infarct miocardic.
• Cardioscleroza postinfarct.
• Aritmie.
• Insuficienta cardiaca.

IHD: simptome

În funcție de forma în care se dezvoltă ischemia, manifestari clinice poate fi diferit. Cu toate acestea, de regulă, boala nu este permanentă, ci periodică, atunci când stările de exacerbare și absenta totala simptome. Cel mai adesea, pacienții care suferă de boală coronariană nu sunt conștienți de prezența vreunei boli de inimă, deoarece nu simt afecțiuni constante sau dureri regulate în zona inimii. Prin urmare, boala se poate dezvolta pe parcursul mai multor ani și poate fi agravată de alte afecțiuni de formă mai severă.

Cu IBS, simptomele se pot manifesta după cum urmează:

• Durere în regiunea mușchiului inimii, în special în timpul efortului fizic și în condiții de stres.
• Durere care apare pe partea stângă a corpului: în spate, braț, partea stângă a maxilarului.
• Dificultăți de respirație, ritm cardiac rapid, senzații de insuficiență ritmică.
• Starea de slăbiciune generală, greață, amețeli, transpirație excesivă.
• umflătură în membrele inferioare.

Este rar ca toate aceste simptome să apară în același timp pentru a oferi o imagine completă a ceea ce se întâmplă. Cu toate acestea, orice senzație de disconfort la nivelul sternului sau prezența simptomelor de mai sus, în special cu o apariție stabilă sau frecvent recurentă, ar trebui să fie un semnal pentru examinare pentru prezența bolii coronariene în oricare dintre forme.

Progresia bolii

Complicațiile posibile ale bolii ischemice sunt deteriorarea sau modificările funcționale ale stării miocardului, care cauzează:

• Încălcări ale funcțiilor diastolice și sistolice.
• Dezvoltarea leziunilor aterosclerotice.
• Încălcări ale funcției contractile a ventriculului stâng al inimii.
• Tulburări de contractilitate și excitabilitate automată a țesuturilor miocardice.
• Nivel insuficient de ergonomie și metabolism al celulelor miocardice.

Astfel de modificări pot duce la o deteriorare semnificativă și prelungită a circulației coronariene și pot evolua spre insuficiență cardiacă.

Diagnosticul IHD

Ischemia poate fi detectată prin utilizarea diferitelor metode de observare și analiză instrumentală împreună, precum și în timpul examinării inițiale a pacientului și a colectării anamnezei.

Atunci când efectuează un sondaj oral, cardiologul atrage atenția asupra plângerilor pacientului, prezența unor senzații incomode în zona inimii, edem descendent regulat la extremitățile inferioare, precum și cianoza țesuturilor pielii.

Analiza diagnostică de laborator este utilizată pentru a studia prezența unor enzime specifice, al căror nivel crește odată cu apariția bolii coronariene, acestea sunt: ​​creatin fosfokinaza, aminotransferaza, mioglobina.

În plus, este prescris un studiu al nivelului de zahăr din sânge, colesterol, lipoproteine, trigliceride, nivelul densităților androgenice și antiandrogenice, markeri nespecifici ai citolizei.

Cele mai informative și obligatorii sunt studiile ECG și EchoCG. Ele vă permit să detectați cele mai mici modificări ale activității miocardului, precum și să evaluați vizual dimensiunea și starea mușchiului inimii, valvele sale, prezența zgomotului în inimă și capacitatea sa de a se contracta.

În stadiile incipiente de dezvoltare, când nu există simptome pronunțate care ar putea fi înregistrate în timpul unui sondaj sau studii standard, astfel de studii ECG sunt utilizate atunci când o sarcină specială este dată mușchiului inimii sub formă exercițiu, ajutând la identificarea celor mai nesemnificative modificări ale stării miocardului.

De asemenea, atunci când simptomele sunt intermitente, se poate folosi monitorizarea zilnică ECG Holter, a cărei esență este monitorizarea activității și stării inimii pe un dispozitiv portabil timp de o zi, pentru a înregistra modificările în activitatea inimii. Un astfel de studiu este cel mai adesea utilizat în dezvoltarea anginei pectorale.

Pe baza diagnosticului de boală coronariană, tratamentul și prevenirea pot fi prescrise atât preventiv, pentru a preveni formele mai severe, cât și ca terapie de reabilitare. Metodele pot acoperi atât medicina tradițională, cât și medicina tradițională.

Tratament

În cursul diagnosticării și identificării diagnosticului de boală coronariană, tratamentul constă în utilizarea diferitelor abordări menite să obțină cel mai bun rezultat, acestea sunt:

• Terapie cu medicamente.
• Tratament non-medicament.
• Efectuarea unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian.
• Aplicarea metodelor de angioplastie a vaselor coronare.

Terapia medicamentosă pentru boala coronariană constă în prescrierea de medicamente: beta-blocante, agenți antiplachetari, agenți hipocolesterolemici. De asemenea, pot fi prescrise diuretice, nitrați, medicamente antiaritmice.

Influența corecției non-medicamentale asupra stării constă în prescrierea unei diete speciale și a unei activități fizice dozate; se pot utiliza și preparate din plante și proceduri contrastante cu apă.

Atunci când boala bolii coronariene este slab adaptată la tratament medical, se poate pune întrebarea cu privire la necesitatea intervenției chirurgicale de bypass coronarian sau a angioplastiei coronariene.

Metoda bypass-ului coronarian constă în impunerea unei anastomoze autovenoase, ocolind locul de îngustare a arterelor și, astfel, asigurând alimentarea normală cu sânge în zona deteriorată a miocardului. Angioplastia coronariană este extinderea vaselor de sânge prin plasarea de baloane speciale în ele și impunerea unor structuri cadru care asigură un flux sanguin normal prin lumenul vasului.

Prognoza

Când se pune un diagnostic de boală coronariană, se prescrie un tratament pentru a opri dezvoltarea ulterioară și a preveni formele sale mai severe. Cu toate acestea, modificările stării miocardului sunt ireversibile și, prin urmare, niciunul dintre tipurile de tratament nu va duce la vindecarea completă.

Prevenirea bolii coronariene

Ca măsuri preventive, cea mai eficientă este eliminarea factorilor de amenințare care provoacă dezvoltarea bolii și respectarea unei diete speciale, precum și exercițiile cu activitate fizică moderată.

După ce a primit un răspuns la întrebarea: „Diagnostic IHD, ce este?” - în primul rând, este necesar să solicitați sfatul unui cardiolog și să urmați toate recomandările acestuia, precum și să luați în serios posibilele consecințe în absența tratamentului și a măsurilor preventive.

Boala cardiacă ischemică este o leziune miocardică acută sau cronică care apare ca urmare a scăderii sau încetării aportului de sânge arterial la mușchiul inimii, care se bazează pe procese patologice din sistemul arterelor coronare.

IHD este o boală larg răspândită. Una dintre principalele cauze de deces, invaliditate temporară și permanentă la nivel mondial. În structura mortalității, bolile cardiovasculare sunt pe primul loc, dintre care aproximativ 40% sunt reprezentate de boala coronariană.

Forme de boală ischemică

Clasificare IHD (ICD-10; 1992)

1. angină pectorală
   • - angina de efort stabilă
   • - angină instabilă
2. Infarctul miocardic primar
3. Infarct miocardic recurent
4. Infarct miocardic vechi (anterior) (cardioscleroză postinfarct)
5. Moarte subită cardiacă (aritmică).
6. Insuficiență cardiacă (leziuni miocardice din cauza bolii coronariene)

Principalul motiv pentru întreruperea aportului miocardic de oxigen este nepotrivirea dintre fluxul sanguin coronarian și nevoile metabolice ale mușchiului inimii. Acest lucru se poate datora:

• - Ateroscleroza arterelor coronare cu o îngustare a lumenului lor cu peste 70%.
• - Spasm al arterelor coronare nemodificate (puțin modificate).
• - Încălcări ale microcirculației la nivelul miocardului.
• - Activitate crescută a sistemului de coagulare a sângelui (sau scăderea activității sistemului anticoagulant).

Principalul factor etiologic în dezvoltarea bolii coronariene este ateroscleroza arterelor coronare. Ateroscleroza se dezvoltă în mod constant, ondulat și constant. Ca urmare a acumulării de colesterol în peretele arterei, se formează o placă aterosclerotică. Excesul de colesterol duce la o creștere a plăcii în dimensiune, există obstrucții la fluxul sanguin. În viitor, sub influența factorilor negativi sistemici, placa se transformă din stabilă în instabilă (apar fisuri și rupturi). Se declanșează mecanismul de activare a trombocitelor și de formare a cheagurilor de sânge pe suprafața unei plăci instabile. Simptomele se agravează odată cu creșterea plăcii aterosclerotice, îngustând treptat lumenul arterei. O scădere a zonei lumenului arterial cu mai mult de 90-95% este critică, determinând o scădere a fluxului sanguin coronarian și deteriorarea stării de bine chiar și în repaus.

Factori de risc pentru boala coronariană:

1. Genul masculin)
2. Varsta >40-50 ani
3. Ereditate
4. Fumatul (10 sau mai multe țigări pe zi în ultimii 5 ani)
5. Hiperlipidemie (colesterol total plasmatic > 240 mg/dL; colesterol LDL > 160 mg/dL)
6. hipertensiune arteriala
7. Diabet
8. Obezitatea
9. Hipodinamie

Simptome

Tabloul clinic al bolii coronariene

Prima descriere a anginei pectorale a fost oferită de medicul englez William Heberden în 1772: „... durere în piept care apare în timpul mersului și îl face pe pacient să se oprească, mai ales când merge la scurt timp după masă. Se pare că această durere, dacă continuă sau se intensifică, este capabilă să priveze o persoană de viață; in momentul opririi, toate senzatiile neplacute dispar. După ce durerea continuă să apară timp de câteva luni, se oprește imediat când este oprită; și în viitor va continua să apară nu numai atunci când o persoană merge, ci și atunci când minte ... " De obicei, simptomele apar pentru prima dată după vârsta de 50 de ani. La început, ele apar numai în timpul efortului fizic.

Manifestările clasice ale bolii coronariene sunt:

• - Durere în spatele sternului, care iradiază adesea către maxilarul inferior, gât, umăr stâng, antebraț, mână, spate.
• - Durerea este apăsătoare, strânsă, arsură, sufocă. Intensitatea este diferită.
• - Provocată de factori fizici sau emoționali. În repaus, se opresc singuri.
• - Durează de la 30 de secunde la 5-15 minute.
• - Efectul rapid al nitroglicerinei.

Tratamentul bolii coronariene

Tratamentul are ca scop restabilirea alimentării normale cu sânge a miocardului și îmbunătățirea calității vieții pacienților. Din păcate, metodele de tratament pur terapeutice nu sunt întotdeauna eficiente. Există multe metode chirurgicale de corecție, precum bypass-ul coronarian, revascularizarea miocardică cu laser transmiocardic și intervențiile coronariene percutanate (angioplastie cu balon, stentarea arterei coronare).

„Standardul de aur” în diagnosticul leziunilor obstructive ale arterelor coronare ale inimii este considerată angiografia coronariană selectivă. Este folosit pentru a afla dacă îngustarea vasului este semnificativă, care artere și câte dintre ele sunt afectate, în ce loc și pentru cât timp. În ultimii ani, tomografia computerizată multislice (MSCT) cu contrast intravenos în bolus a devenit din ce în ce mai populară. Spre deosebire de angiografia coronariană selectivă, care este, în esență, o intervenție chirurgicală cu raze X pe patul arterial și este efectuată numai într-un cadru spitalicesc, MSCT a arterelor coronare este de obicei efectuată în ambulatoriu folosind administrarea intravenoasă a unui agent de contrast. O altă diferență fundamentală poate fi aceea că angiografia coronariană selectivă arată lumenul vasului, și MSCT și lumenul vasului și, de fapt, peretele vasului, în care este localizat procesul patologic.

În funcție de modificările vaselor coronariene detectate în timpul angiografiei coronariene, pot fi oferite diferite metode de tratament:

Bypass-ul coronarian este o operație care se practică de mulți ani, în care se prelevează propriul vas al pacientului și se sutură la artera coronară. Acest lucru creează o rută de ocolire pentru zona afectată a arterei. Sângele în volum normal pătrunde în miocard, ceea ce duce la eliminarea ischemiei și la dispariția crizelor de angină. CABG este metoda de alegere pentru o serie de afecțiuni patologice, cum ar fi diabetul zaharat, boala stem, boala multivasală etc. Operatia poate fi efectuata cu bypass cardiopulmonar si cardioplegie, pe o inima care bate fara bypass cardiopulmonar si pe o inima care bate cu bypass cardiopulmonar. Atât venele, cât și arterele pacientului pot fi folosite ca șunturi. Decizia finală cu privire la alegerea unuia sau altuia tip de operație depinde de situația specifică și de echipamentul clinicii.

Populară la acea vreme, angioplastia cu balon și-a pierdut relevanța. Problema principală este efectul pe termen scurt al intervenției chirurgicale cu raze X efectuate.

O metodă mai fiabilă și, în același timp, minim invazivă de restabilire și menținere a lumenului normal al vasului este stentarea. Metoda este în esență aceeași cu angioplastia cu balon, dar pe balon este montat un stent (un mic cadru metalic transformabil). Când este introdus în locul de îngustare, balonul cu stentul este umflat la diametrul normal al vasului, stentul este apăsat pe pereți și își păstrează forma permanent, lăsând lumenul deschis. După instalarea stentului, pacientului i se prescrie terapie antiplachetă pe termen lung. În primii doi ani se efectuează anual angiografia coronariană de control.

În cazurile severe de ateroscleroză obliterantă a arterelor coronare, când nu există condiții pentru CABG și intervenții chirurgicale cu raze X, pacientului i se poate oferi revascularizare miocardică cu laser transmiocardic. În acest caz, îmbunătățirea circulației miocardice are loc datorită fluxului de sânge direct din cavitatea ventriculului stâng. Chirurgul plasează un laser pe zona afectată a miocardului, creând multe canale cu un diametru mai mic de 1 milimetru. Canalele promovează creșterea de noi vase de sânge prin care sângele pătrunde în miocardul ischemic, furnizându-i oxigen. Această operație poate fi efectuată atât independent, cât și în combinație cu bypass-ul coronarian.

După eliminarea stenozei aortocoronariane, calitatea vieții este îmbunătățită considerabil, capacitatea de lucru este restabilită, riscul de infarct miocardic și moarte subită cardiacă este redus semnificativ, iar speranța de viață crește.

În prezent, diagnosticul bolii coronariene nu este o sentință, ci un motiv de acțiune activă pentru a alege cele mai bune tactici de tratament care să salveze vieți mulți ani.

3. TRATAMENT

3.1. Principii generale

Baza pentru tratamentul bolii coronariene cronice este modificarea factorilor de risc evitabili și terapia medicamentoasă complexă. De regulă, acestea sunt efectuate pe termen nelimitat.

Metodele de tratament non-medicamentale includ revascularizarea chirurgicală a miocardului: bypass-ul coronarian și angioplastia cu balon cu stentarea arterelor coronare. Decizia privind alegerea tratamentului chirurgical este luată de medicul curant, chirurgul endovascular și chirurgul cardiovascular, ținând cont de riscul total de complicații, de starea miocardului și a arterelor coronare, de dorința pacientului și de capacitățile instituției medicale.

3.2. Factori de risc modificabili și antrenament

3.2.1 Informare și educație

Aceasta este o componentă necesară a tratamentului, deoarece un pacient informat și instruit corespunzător urmează cu atenție recomandările medicale și poate lua decizii importante în mod independent.

Pacientului i se spune într-o formă accesibilă esența bolii coronariene și caracteristicile formei clinice ale bolii identificate la el. De subliniat că, cu respectarea cuvenită a recomandărilor medicale, simptomele bolii pot fi controlate, îmbunătățind astfel calitatea și durata vieții și menținând capacitatea de muncă.

Este necesar să se discute cu pacientul perspectivele de tratament medical și chirurgical al formei de boală coronariană identificată la el, precum și să se stipuleze necesitatea și frecvența unor studii instrumentale și de laborator ulterioare.

Pacienților li se spune despre simptomele tipice ale bolii, li se învață să ia corect terapia medicamentoasă planificată și de urgență pentru prevenirea și ameliorarea atacurilor de angină. Asigurați-vă că îi spuneți pacientului despre posibilitățile efecte secundare medicamentele prescrise lui și posibilele interacțiuni medicamentoase.

Ei vorbesc și despre indicațiile unui apel de urgență pentru o ambulanță și o programare la medic la o policlinică. Amintiți-le să păstreze cu ei nitroglicerină cu acțiune rapidă (tablete sau aerosoli) în orice moment și să înlocuiască în mod regulat medicamentele expirate cu altele proaspete. Pacientul trebuie să păstreze ECG înregistrat acasă pentru comparație cu înregistrările ulterioare. De asemenea, este util să păstrați acasă copii ale extraselor din spitale și sanatorie, rezultate ale studiilor și o listă cu medicamentele prescrise anterior.

Într-o conversație cu pacientul, ar trebui să vorbim despre cele mai tipice simptome ale anginei pectorale instabile, infarctului miocardic acut și să subliniem importanța căutării prompte a ajutorului atunci când apar.

În cazul unui sindrom coronarian acut, pacientul trebuie să aibă un plan clar de acțiune, care să includă:

• Aspirină și nitroglicerină imediată (mai bine în poziție șezând);
• Cum să solicitați asistență medicală de urgență;
• Adresa și numerele de telefon ale celui mai apropiat spital medical cu serviciu de cardiologie 24 de ore din 24.

3.2.2 Renunțarea la fumat

Renunțarea la fumat la pacienții cu boală coronariană este una dintre sarcinile medicului curant. Studiile au arătat că chiar și simplul sfat al unui medic, în multe cazuri, ajută pacientul să renunțe la fumat. Pentru a ajuta pacientul să facă față obicei prost medicul trebuie:

• întrebați despre experiența fumatului;
• evaluează gradul de dependență de nicotină și dorința pacientului de a renunța la fumat;
• ajutați pacientul să facă un plan pentru a renunța la fumat (dacă este necesar, faceți acest lucru împreună cu el);
• discutați cu pacientul datele și momentul vizitelor de urmărire;
• dacă este necesar, invitați rudele apropiate ale pacientului și purtați o conversație cu aceștia pentru a asigura sprijinul membrilor familiei în renunțarea la fumat.

În absența efectului muncii explicative, se poate aplica terapia de înlocuire a nicotinei. Medicamentele bupropion (wellbitrin, zyban) și vareniclina utilizate pentru tratarea dependenței de nicotină sunt considerate eficiente și relativ sigure atunci când sunt administrate la pacienții cu boală coronariană, dar vareniclina poate provoca o exacerbare a anginei pectorale.

3.2.3 Dieta și controlul greutății.

Scopul principal al terapiei dietetice pentru boala coronariană este reducerea excesului de greutate și a concentrației de colesterol total în plasmă. Cerințe alimentare de bază: 1) valoare energetică de până la 2000 kcal/zi; 2) conținutul de colesterol total până la 300 mg/zi; 3) asigurarea în detrimentul grăsimilor a cel mult 30% din valoarea energetică a alimentelor. O dietă strictă poate realiza o scădere a nivelului de colesterol total plasmatic cu 10-15%. Pentru reducerea hipertrigliceridemiei, se poate recomanda îmbogățirea dietei cu pește gras sau acizi grași polinesaturați N-3 în suplimente alimentare în doză de 1 g/zi.

Consumul de alcool este limitat la doze moderate (50 ml etanol pe zi). Consumul de alcool în doze mari (atât regulat, cât și ocazional) poate duce la complicații grave. Cu insuficiență cardiacă concomitentă, diabet zaharat și hipertensiune arterială, se recomandă evitarea alcoolului.

Obezitatea și excesul de greutate sunt asociate cu un risc crescut de deces la pacienții cu SS. Gradul de supraponderalitate (BW) se apreciază prin indicele Quetelet (IMC): IMC = greutatea corporală (kg) / înălțimea (m)2. Corectarea greutății la pacienții care suferă, alături de boală coronariană, obezitate și exces de greutate, este însoțită de scăderea tensiunii arteriale, normalizarea nivelului de lipide și zahăr din sânge. Tratamentul este recomandat să înceapă cu numirea unei diete care are următoarele caracteristici:

• menținerea unui echilibru între energia consumată cu alimente și energia cheltuită în activitățile zilnice;
• limitarea aportului de grăsimi;
• limitarea consumului de alcool (de exemplu, 100 g de vodcă conține 280 kcal; în plus, consumul de alcool „dezinhibează” reflexul alimentar, pur și simplu, crește semnificativ apetitul);
• restricția și, în unele cazuri, excluderea carbohidraților ușor digerabili (zahăr); proporția de carbohidrați ar trebui să fie de 50-60% din conținutul caloric zilnic, în principal datorită legumelor și fructelor cu restricție de cartofi și fructe cu un conținut ridicat de glucoză - struguri, stafide, pepeni, pere, prune dulci, caise, banane;
• consum limitat de dulciuri, băuturi dulci nealcoolice, condimente iute, condimente;

Terapia dietetică care vizează reducerea greutății corporale se efectuează sub supravegherea unui medic, luând în considerare indicatii medicale si contraindicatii. Rata de pierdere în greutate ar trebui să fie de 0,5-1 kg pe săptămână. Farmacoterapia obezității este prescrisă pentru indicele MT ≥30 și ineficacitatea dietei și se efectuează de obicei în spitale specializate.

Una dintre principalele dificultăți în tratamentul obezității este menținerea rezultatului obținut în pierderea în greutate. Prin urmare, pierderea în greutate nu este o măsură „unică”, ci formarea motivației care vizează menținerea rezultatului obținut pe tot parcursul vieții.

În orice program care vizează reducerea greutății corporale, un loc important este acordat activității fizice, care este recomandată în combinație cu terapia dietetică, dar întotdeauna după consultarea unui medic.

Obezitatea este adesea combinată cu o afecțiune precum apneea în somn - oprirea respirației în timpul somnului. Pacienții care suferă de apnee în somn au un risc crescut de a dezvolta complicații severe ale bolii coronariene și decesul coronarian. Astăzi, există metode de tratare a apneei de somn folosind metoda terapiei CPAP (din engleză. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), timp în care se creează o presiune pozitivă constantă în căile respiratorii ale pacientului, care previne stopul respirator în timpul somnului. În cazul în care un pacient cu boală coronariană și supraponderal este diagnosticat cu apnee în somn, se recomandă trimiterea acestuia la o instituție medicală unde se efectuează terapia CPAP.

3.2.4 Activitatea fizică

Pacientul este informat despre activitatea fizică permisă. Este foarte util să înveți cum să compari ritmul cardiac maxim în timpul unui test de efort (dacă a fost efectuat) cu ritmul cardiac în timpul efortului fizic de zi cu zi. Informațiile despre activitatea fizică dozată sunt deosebit de importante pentru persoanele care refac activitatea motrică după infarctul miocardic. În perioada post-infarct, reabilitarea fizică efectuată de specialiști este sigură și îmbunătățește calitatea vieții. Pacienților cu angină pectorală li se recomandă să ia nitroglicerină înainte de activitatea fizică așteptată - acest lucru evită adesea un atac de angină.

Activitate fizică dozată deosebit de utilă pentru pacienții cu obezitate și diabet, deoarece. pe fondul exercițiilor fizice, ele îmbunătățesc metabolismul carbohidraților și lipidelor.

Tuturor pacienților diagnosticați cu boală coronariană (cu permisiunea medicului curant) li se recomandă să meargă zilnic într-un ritm mediu de 30-40 de minute.

3.2.5 Activitate sexuală

Activitatea sexuală este asociată cu o încărcătură de până la 6 MET în funcție de tipul de activitate. Astfel, în timpul intimității la pacienții cu boală coronariană, din cauza activării simpatice din cauza creșterii frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, pot apărea condiții pentru dezvoltarea unui atac de angină cu necesitatea de a lua nitroglicerină. Pacienții ar trebui să fie informați despre acest lucru și să poată preveni un atac de angină pectorală prin luarea de medicamente antianginoase.

Disfuncția erectilă este asociată cu mulți factori de risc cardiac și este mai frecventă la pacienții cu CAD. O legătură comună între disfuncția erectilă și CAD este disfuncția endotelială și terapia antihipertensivă, în special beta-blocantele și diureticele tiazidice, care cresc disfuncția erectilă.

Modificarea stilului de viață (scăderea în greutate; activitatea fizică; renunțarea la fumat) și intervențiile farmacologice (statine) reduc disfuncția erectilă. Pacienții cu disfuncție erectilă, după consultarea medicului, pot utiliza inhibitori de fosfodiesteraza de tip 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), ținând cont de toleranța la efort și de contraindicații - luarea de nitrați sub orice formă, tensiune arterială scăzută, toleranță scăzută la activitatea fizică. Pacienții cu risc scăzut de complicații pot primi, în general, acest tratament fără o evaluare suplimentară prin teste de efort. Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 nu sunt recomandați la pacienții cu TA scăzută, ICC (NYHA III-IV FC), angină refractară și un eveniment cardiovascular recent.

3.2.6 Corectarea dislipidemiei

Corectarea dislipidemiei are importanţă pentru a preveni complicațiile bolii coronariene și moartea coronariană. Alături de dietă, dislipidemia este tratată cu medicamente hipolipemiante, dintre care cei mai eficienți sunt inhibitorii sintezei colesterolului - statine. Acest lucru a fost dovedit în numeroase studii la pacienții cu diferite manifestări ale bolii coronariene. O prezentare detaliată a problemelor legate de diagnosticul și tratamentul dislipidemiei este prezentată în versiunea V a recomandărilor rusești [2].

La pacienții cu boală coronariană, terapia cu statine trebuie începută indiferent de nivelul colesterolului total și al colesterolului LDL. Nivelul țintă al terapiei hipolipemiante este estimat de nivelul de colesterol LDL și este de 1,8 mmol/l. sau nivelul de colesterol care nu este asociat cu HDL-C (TC-HDL-C), care este În cazurile în care nivelul țintă, din diverse motive, nu poate fi atins, se recomandă reducerea valorilor LDL-C sau colesterolul nu este asociat cu HDL-C cu 50% din . De regulă, rezultatul dorit poate fi atins cu monoterapia cu una dintre statine, dar în unele cazuri este necesar să se recurgă la terapia combinată (cu intoleranță la doze medii sau mari de statine). Ezetimibul este de obicei adăugat la terapia cu statine pentru a scădea în continuare LDL-C.

Alte medicamente care corectează tulburările lipidelor și sunt înregistrate în Rusia includ fibrații, acidul nicotinic și PUFA omega-3. Fibrații sunt prescriși pacienților cu hipertrigliceridemie severă, în principal pentru prevenirea pancreatitei. S-a demonstrat că la pacienții cu diabet zaharat de tip II, numirea fenofibratului la persoanele cu nivel crescut TG și nivelurile scăzute de HDL-C conduc la o scădere a complicațiilor cardiovasculare cu 24%, care stă la baza recomandării fenofibratului în această categorie de pacienți. PUFA Omega 3 în doză de 4-6 g au efect hipotrigliceridemiant și sunt un agent de linia a doua după fibrați pentru corectarea hipertrigliceridemiei. Acidul nicotinic, precum și sechestranții acizilor biliari, într-o formă de dozare adecvată pentru corectarea dislipidemiei, nu sunt disponibile în prezent pe piața farmaceutică a Federației Ruse.

S-a demonstrat că administrarea de atorvastatină în doză de 80 mg înainte de angioplastia coronariană percutanată cu stentare previne dezvoltarea IM în timpul și imediat după procedură.

În cazurile în care terapia hipolipemiantă nu este eficientă, se poate recurge la terapia extracorporală (plasmafereză, filtrare plasmatică în cascadă), în special la pacienţii cu boală coronariană care s-a dezvoltat pe fondul hiperlipidemiei ereditare sau la pacienţii cu intoleranţă la terapia medicamentoasă.

3.2.7 Hipertensiunea arterială

Tensiunea arterială crescută este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei și a complicațiilor bolii coronariene. Scopul principal al tratării pacienților cu AH este definit în Ghidurile Naționale ale VNOK și RMOAG [1] și este de a minimiza riscul de a dezvolta BCV și deces din cauza acestora.

În tratamentul pacienților cu boală coronariană și hipertensiune arterială, nivelul tensiunii arteriale trebuie să fie mai mic de 140/90 mm Hg.

3.2.8.Tulburări ale metabolismului glucidic, diabet zaharat.

Perturbarea metabolismului carbohidraților și DZ cresc riscul de BCV la bărbați de 3 ori, la femei de 5 ori comparativ cu persoanele fără diabet. Diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat sunt discutate în ghiduri speciale. În această categorie de pacienți, controlul principalilor factori de risc, inclusiv tensiunea arterială, dislipidemia, excesul de greutate, activitatea fizică scăzută, fumatul, trebuie efectuat cu o grijă deosebită:

Tensiunea arterială trebuie să fie sub 140/90 mmHg. Datorită faptului că la pacienții cu diabet zaharat există o amenințare reală de afectare a rinichilor, li se arată inhibitori ECA sau antagoniști ai receptorilor de angiotensină II pentru a corecta tensiunea arterială.

Statinele sunt principalul tratament pentru hipercolesterolemie. În același timp, la pacienții cu hipertrigliceridemie și niveluri scăzute de colesterol HDL (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

În ceea ce privește controlul glicemic, în prezent se recomandă concentrarea asupra nivelului țintă al hemoglobinei glicate HbAIc, ținând cont de durata evoluției bolii, prezența complicațiilor și vârsta. Principalele repere pentru estimarea nivelului țintă al HbAIc sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Algoritm pentru selecția individuală a nivelului țintă de HbAIc în funcție de caracteristicile evoluției diabetului și de vârsta pacientului.

HbA1c* – hemoglobina glicata

La pacienții cu boală coronariană cronică, în combinație cu diabet zaharat de tip I și II și manifestări ale insuficienței renale cronice (GFR> 60-90 ml / min / 1,73 m²), numirea statinelor nu este asociată cu niciun efect secundar. Cu toate acestea, cu CKD mai severă (GFR

3.2.9 Factori psihosociali

Pacienții cu boală coronariană au adesea tulburări de anxietate și depresie; mulți dintre ei sunt expuși factorilor de stres. În cazul tulburărilor semnificative clinic, pacienții cu IHD trebuie consultați cu specialiști. Terapia antidepresivă reduce semnificativ simptomele și îmbunătățește calitatea vieții, dar în prezent nu există dovezi solide că un astfel de tratament reduce riscul de evenimente cardiovasculare.

3.2.10 Reabilitarea cardiacă

Se efectuează de obicei în rândul IM recent sau după intervenții invazive. Este recomandat tuturor pacienților diagnosticați cu boală coronariană, inclusiv celor care suferă de angină pectorală stabilă. Există dovezi că testarea regulată de efort într-un program de reabilitare cardiacă, atât în ​​centre specializate, cât și la domiciliu, are un efect asupra mortalității generale și cardiovasculare, precum și asupra numărului de spitalizări. Efect benefic mai puțin dovedit asupra riscului de IM și necesității procedurilor de revascularizare miocardică. Există dovezi ale îmbunătățirii calității vieții cu reabilitarea cardiacă.

3.2.11 Vaccinarea antigripală

Vaccinarea anuală antigripală sezonieră este recomandată tuturor pacienților cu boală coronariană, în special vârstnicilor (în absența contraindicațiilor absolute).

3.2.12 Terapia de substituție hormonală

Rezultatele unor studii randomizate mari nu numai că nu au reușit să susțină ipoteza unui efect benefic al terapiei de substituție cu estrogeni, dar au indicat și un risc crescut. boli cardiovasculare la femeile peste 60 de ani. În prezent, terapia de substituție hormonală nu este recomandată nici pentru prevenirea primară, nici pentru prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare.

3.3. Tratament medical

3.3.1 Medicamente care îmbunătățesc prognosticul în boala coronariană cronică:

• Antiplachetare (acid acetilsalicilic, clopidogrel);
• statine;
• Blocanți ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

3.3.1.1. Agenți antiplachetari

Medicamentele antiplachetare inhibă agregarea trombocitară și previn formarea cheagurilor de sânge în arterele coronare, cu toate acestea, terapia antiplachetă este asociată cu un risc crescut de complicații hemoragice.

Aspirină. La majoritatea pacienților cu boală coronariană stabilă, aspirina în doză mică este preferată datorită raportului avantaj/risc favorabil și costului scăzut al tratamentului. Aspirina rămâne principala prevenție medicamentoasă a trombozei arteriale. Mecanismul de acțiune al aspirinei este inhibarea ireversibilă a ciclooxigenazei - 1 trombocite și perturbarea sintezei tromboxanului. Suprimarea completă a producției de tromboxan se realizează cu utilizarea continuă pe termen lung a aspirinei în doze ≥ 75 mg pe zi. Efectul dăunător al aspirinei asupra tract gastrointestinal crește pe măsură ce doza crește. Echilibrul optim dintre beneficii și riscuri este atins cu utilizarea aspirinei în intervalul de doze de la 75 la 150 mg pe zi.

Blocanți ai receptorilor plachetari P2Y12. Blocanții receptorilor plachetari P2Y12 includ tienipiridine și ticagrelor. Tienopiridinele inhibă ireversibil agregarea plachetară indusă de ADP. Baza de dovezi pentru utilizarea acestor medicamente la pacienții cu boală coronariană stabilă a fost studiul CAPRIE. În acest studiu, care a inclus pacienți cu risc ridicat (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral și claudicație intermitentă), clopidogrelul a fost mai eficient și a avut un profil de siguranță mai bun decât aspirina la o doză de 325 mg în ceea ce privește prevenirea complicațiilor vasculare. Analiza de subgrup a arătat beneficii ale clopidogrelului numai la pacienții cu leziuni aterosclerotice ale arterelor periferice. Prin urmare, clopidogrelul trebuie considerat un agent de linia a doua pentru intoleranța la aspirină sau ca alternativă la aspirina la pacienții cu boală aterosclerotică avansată.

Tienopiridina de a treia generație - prasugrel, precum și un medicament cu mecanism reversibil de blocare a receptorilor P2V12 - ticagrelor provoacă o inhibare mai puternică a agregării plachetare în comparație cu clopidogrel. Aceste medicamente sunt mai eficiente decât clopidogrelul în tratamentul pacienților cu sindroame coronariene acute. Nu au existat studii clinice cu prazugrel și ticagrelor la pacienții cu CAD stabilă.

Terapie antiplachetă dublă. Terapia antiplachetă combinată, inclusiv aspirină și tienopiridină (clopidogrel), este standardul de îngrijire pentru pacienții care au supraviețuit SCA, precum și pentru pacienții cu BC stabilă supuși intervențiilor coronariene percutanate elective (PCI).

Într-un studiu amplu care a inclus pacienți stabili cu leziuni aterosclerotice ale diferitelor paturi vasculare sau factori de risc cardiovascular multipli, adăugarea de clopidogrel la aspirină nu a oferit beneficii suplimentare. O analiză de subgrup a acestui studiu a constatat un efect pozitiv al combinației de aspirină și clopidogrel numai la pacienții cu boală coronariană care au avut un infarct miocardic.

Astfel, terapia duală antiplachetă are avantaje doar la anumite categorii de pacienţi cu risc crescut de evenimente ischemice. Utilizarea de rutină a acestei terapii la pacienții cu CAD stabilă nu este recomandată.

Reactivitatea trombocitară reziduală și farmacogenetica clopidogrelului. Faptul variabilității indicatorilor care caracterizează reactivitatea reziduală a trombocitelor (RRT) în timpul tratamentului cu medicamente antiplachetare este bine cunoscut. În acest sens, este de interes posibilitatea ajustării terapiei antiagregante plachetare pe baza rezultatelor unui studiu al funcției trombocitelor și a farmacogeneticii clopidogrelului. S-a stabilit că ORT ridicată este determinată de mulți factori: sex, vârstă, prezența SCA, Diabet, precum și consumul crescut de trombocite, utilizarea concomitentă a altor medicamente și aderența scăzută a pacienților la tratament.

Specific pentru clopidogrel este purtarea polimorfismelor unice nucleotide asociate cu o scădere a absorbției medicamentului în intestin (gena ABCB1 C3435T) sau activarea acestuia în ficat (gena CYP2C19 * 2). Influența purtării acestor variante genetice asupra rezultatelor tratamentului cu clopidogrel a fost dovedită la pacienții cu SCA care urmează tratament invaziv; nu există date similare pentru pacienții cu BC stabilă. Prin urmare, un studiu de rutină a farmacogeneticii clopidogrelului și evaluarea ORT la pacienții cu boală coronariană stabilă, incl. nu se recomandă efectuarea PCI planificată.

Pregătiri:

• Acid acetilsalicilic în interior în doză de 75-150 mg 1 r / zi
• Clopidogrel pe cale orală în doză de 75 mg 1 r/zi.

3.3.1.2. Statine și alți agenți de scădere a lipidelor

Reducerea nivelului de colesterol din sânge este însoțită de o reducere semnificativă a populației a mortalității generale și a riscului tuturor complicațiilor cardiovasculare. Terapia hipolipemiantă pe termen lung este obligatorie pentru toate formele de boală coronariană - pe fondul unei diete stricte hipolipemiante (vezi mai sus).

Pacienții cu CAD dovedit prezintă un risc foarte mare; ar trebui să fie tratați cu statine conform ghidurilor Societății Naționale de Ateroscleroză (NOA) din 2012 pentru tratamentul dislipidemiei. LDL-C țintă<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% din nivelul inițial. În aceste scopuri, se folosesc adesea doze mari de statine - atorvastatină 80 mg sau rosuvastatină 40 mg. Alte medicamente hipolipemiante (fibrați, acid nicotinic, ezetimib) pot reduce LDL-C, dar în prezent nu există dovezi clinice că acest lucru este însoțit de un prognostic îmbunătățit.

3.3.1.3. Blocanți ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Inhibitorii ECA reduc mortalitatea generală, riscul de IM, accident vascular cerebral și ICC la pacienții cu insuficiență cardiacă și diabet complicat. Numirea inhibitorilor ECA trebuie discutată la pacienții cu boală coronariană cronică, în special cu hipertensiune arterială concomitentă, fracție de ejecție a ventriculului stâng egală sau mai mică de 40%, diabet zaharat sau boală cronică de rinichi, dacă nu sunt contraindicate. Trebuie remarcat faptul că nu toate studiile au demonstrat efectele inhibitorilor ECA în reducerea riscului de deces și a altor complicații la pacienții cu boală coronariană cronică cu funcție ventriculară stângă păstrată. A fost raportată capacitatea perindoprilului și ramiprilului de a reduce riscul combinat de complicații la un eșantion general de pacienți cu boală coronariană cronică în timpul tratamentului pe termen lung. La pacienții cu boală coronariană cronică cu hipertensiune arterială, terapia combinată cu un inhibitor al ECA și un antagonist dihidropiridin de calciu, cum ar fi perindopril/amlodipină sau benazepril/amlodipină, s-a dovedit a fi eficientă în studii clinice pe termen lung. Combinația de inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină nu este recomandată deoarece este asociată cu reacții adverse crescute fără beneficii clinice.

În caz de intoleranță la inhibitorii ECA, blocanții receptorilor de angiotensină sunt prescriși, dar nu există dovezi clinice ale eficacității acestora la pacienții cu boală coronariană cronică.

Pregătiri:

• Perindopril pe cale orală în doză de 2,5-10 mg 1 r/zi;
• Ramipril în interior în doză de 2,5-10 mg 1 r / zi;

3.3.2. Medicamente care ameliorează simptomele bolii:

• Beta-blocante;
• antagonişti de calciu;
• Nitrați și agenți asemănători nitraților (molsidomină);
• Ivabradin;
• Nicorandil;
• Ranolazină;
• Trimetazidină

Deoarece scopul principal al tratamentului bolii coronariene cronice este reducerea morbidității și mortalității, atunci în orice regim de terapie medicamentoasă la pacienții cu leziuni organice ale arterelor coronare și miocardului, medicamentele cu un efect pozitiv dovedit asupra prognosticului acestei boli trebuie să să fie prezent - cu excepția cazului în care un anumit pacient are contraindicații directe pentru acceptarea lor.

3.3.2.1 Blocante beta

Medicamentele din această clasă au un efect direct asupra inimii prin scăderea frecvenței cardiace, a contractilității miocardice, a conducerii atrioventriculare și a activității ectopice. Beta-blocantele sunt instrumentul principal în regimul de tratament pentru pacienții cu boală coronariană. Acest lucru se datorează faptului că medicamentele din această clasă nu numai că elimină simptomele bolii (angina pectorală), au un efect anti-ischemic și îmbunătățesc calitatea vieții pacientului, dar pot îmbunătăți și prognosticul după infarctul miocardic și la pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzut și ICC. Se presupune că beta-blocantele pot avea un efect protector la pacienții cu boală coronariană cronică cu funcție sistolica ventriculară stângă păstrată, dar nu există dovezi din studii controlate în acest punct de vedere.

Pentru tratamentul anginei pectorale, BAB este prescris într-o doză minimă, care, dacă este necesar, este crescută treptat până la controlul complet al atacurilor de angină pectorală sau se atinge doza maximă. Când se utilizează BAB, reducerea maximă a necesarului de oxigen miocardic și o creștere a fluxului sanguin coronarian se realizează la o frecvență cardiacă de 50-60 bpm. Dacă apar efecte secundare, poate fi necesară reducerea dozei de BAB sau chiar anularea acestora. În aceste cazuri, ar trebui luate în considerare alte medicamente care scad ritmul, cum ar fi verapamilul sau ivabradina. Acesta din urmă, spre deosebire de verapamil, poate fi adăugat la BB dacă este necesar pentru a îmbunătăți controlul ritmului cardiac și a crește eficacitatea anti-ischemică. Pentru tratamentul anginei pectorale, cele mai frecvent utilizate BB sunt bisoprololul, metoprololul, atenololul, nebivololul și carvedilolul. Medicamentele sunt recomandate în următoarele doze:

• Bisoprolol în interiorul 2,5-10 mg 1 r / zi;
• succinat de metoprolol în interiorul 100-200 mg 1 r / zi;
• Tartrat de metoprolol în interiorul 50-100 mg 2 r / zi (nu este recomandat pentru CHF);
• Nebivolol în 5 mg 1 r / zi;
• Carvedilol în interior 25-50 mg 2 r / zi;
• Atenolol în interior începând cu 25-50 mg 1 r/zi, doza uzuală este de 50-100 mg (nu este recomandat pentru ICC).

Cu o eficacitate insuficientă, precum și cu incapacitatea de a utiliza o doză suficientă de BB din cauza manifestărilor nedorite, se recomandă combinarea acestora cu nitrați și/sau antagoniști de calciu (derivați de dihidropiridină cu acțiune prelungită). Dacă este necesar, la ele pot fi adăugate ranolazină, nicorandil și trimetazidină.

3.3.2.2. antagonişti de calciu

Antagoniştii de calciu sunt utilizaţi pentru a preveni atacurile de angină. Eficacitatea antianginoasă a antagoniştilor de calciu este comparabilă cu BB. Diltiazem și, în special verapamilul, într-o măsură mai mare decât derivații de dihidropiridină, acționează direct asupra miocardului. Acestea reduc ritmul cardiac, inhibă contractilitatea miocardică și conducerea AV și au un efect antiaritmic. În acest sens, ele sunt asemănătoare cu beta-blocantele.

Antagoniştii de calciu prezintă cele mai bune rezultate în prevenirea ischemiei la pacienţii cu angină vasospastică. Antagoniştii de calciu sunt de asemenea prescrişi în cazurile în care BB-urile sunt contraindicate sau nu sunt tolerate. Aceste medicamente au o serie de avantaje față de alte medicamente antianginoase și antiischemice și pot fi utilizate la o gamă mai largă de pacienți cu comorbidități decât BB. Medicamentele din această clasă sunt indicate pentru combinarea anginei pectorale stabile cu hipertensiunea arterială. Contraindicațiile includ hipotensiune arterială severă; bradicardie severă, slăbiciune a nodului sinusal, tulburări de conducere AV (pentru verapamil, diltiazem); insuficiență cardiacă (cu excepția amlodipinei și felodipinei);

Pregătiri:

• Verapamil în interiorul 120-160 mg 3 r/zi;
• Verapamil cu acțiune prelungită 120-240 mg 2 r/zi;
• Diltiazem în interior 30-120 mg 3-4 r / zi
• Diltiazem oral cu acțiune prelungită 90-180 mg 2 r/zi sau 240-500 mg 1 r/zi.
• Nifedipină cu acțiune prelungită pe cale orală 20-60 mg 1-2 r/zi;
• Amlodipină în interiorul 2,5-10 mg 1 r / zi;
• Felodipină în interiorul 5-10 mg 1 r / zi.

3.3.2.3. Nitrați și agenți asemănători nitraților

Pentru tratamentul IHD, nitrații sunt folosiți în mod tradițional pe scară largă, care dau un efect clinic indubitabil, pot îmbunătăți calitatea vieții și pot preveni complicațiile ischemiei miocardice acute. Avantajele nitraților includ o varietate de forme de dozare. Acest lucru permite pacienților cu severitate diferită a bolii să utilizeze nitrați atât pentru ameliorarea, cât și pentru prevenirea atacurilor de angină.

Ameliorarea unui atac de angină pectorală. Dacă apare angina pectorală, pacientul trebuie să se oprească, să se așeze și să ia un NTG sau ISDN cu acțiune scurtă. Efectul apare la 1,5-2 minute după administrarea pilulei sau inhalare și atinge maxim după 5-7 minute. În același timp, apar modificări pronunțate ale rezistenței vasculare periferice din cauza expansiunii venelor și arterelor, scăderea volumului inimii și a tensiunii arteriale sistolice, perioada de ejecție se scurtează, volumul ventriculilor inimii scade, sângele coronarian. debitul și numărul colateralelor funcționale din miocard cresc, ceea ce asigură în final restabilirea fluxului sanguin coronarian necesar și dispariția focarului de ischemie. Modificările favorabile ale hemodinamicii și ale tonusului vascular persistă timp de 25-30 de minute - un timp suficient pentru a restabili echilibrul între necesarul de oxigen al miocardului și alimentarea acestuia cu fluxul sanguin coronarian. Dacă atacul nu este oprit în 15-20 de minute, inclusiv după administrarea repetată de nitroglicerină, există amenințarea de a dezvolta IM.

Trinitratul de izosorbid (nitroglicerină, NTG) și unele forme de dinitrat de izosorbid (ISDN) sunt indicate pentru ameliorarea unui atac de angină. Aceste medicamente cu acțiune scurtă sunt utilizate în forme de dozare sublinguale și aerosoli. Efectul se dezvoltă mai lent (începe după 2-3 minute, ajunge la maxim după 10 minute), dar nu provoacă fenomenul de „furt”, afectează mai puțin ritmul cardiac, mai rar provoacă dureri de cap, amețeli, greață și într-un mod mai mic. măsura afectează nivelul tensiunii arteriale. La administrarea sublinguală a ISDN, efectul poate persista timp de 1 oră:

Pregătiri:

• Nitroglicerină 0,9-0,6 mg sublingual sau inhalat 0,2 mg (2 curse de valvă)
• Dinitrat de izosorbid inhalare 1,25 mg (două presă cu valve)
• Dinitrat de izosorbid sublingual 2,5-5,0 mg.

Fiecare pacient cu boală coronariană ar trebui să aibă întotdeauna cu el NTG cu acțiune rapidă. Se recomandă administrarea imediată dacă un atac de angină nu se oprește cu excluderea factorilor provocatori (activitate fizică, stres psiho-emoțional, frig). În niciun caz nu vă puteți aștepta la o încetare independentă a unui atac de angină. În absența efectului, aportul de NG poate fi repetat după 5 minute, dar nu mai mult de 3 ori la rând. Dacă durerea persistă, trebuie să apelați urgent o ambulanță sau să solicitați în mod activ asistență medicală.

Prevenirea unui atac de angină pectorală

Pentru menținerea pe termen lung a unei concentrații suficiente în sânge, se utilizează dinitrat de izosorbid sau mononitrat de izosorbid, care sunt medicamentele de alegere:

Pregătiri:

• Dinitrat de izosorbid în interior 5-40 mg 4 r/zi
• Dinitrat de izosorbid cu acțiune prelungită orală 20-120 mg 2-3 r/zi
• Mononitrat de izosorbid în interior 10-40 mg 2 r/zi
• Mononitrat de izosorbid cu acțiune prelungită pe cale orală 40-240 mg 1 r / zi

La prescrierea nitraților, este necesar să se țină cont de momentul debutului și durata acțiunii lor antianginoase pentru a proteja pacientul în perioadele de cel mai mare stres fizic și psiho-emoțional. Doza de nitrați este selectată individual.

Nitrații pot fi aplicați sub formă de forme transdermice: unguente, plasturi și discuri.

• Unguent cu nitroglicerină 2%, aplicați 0,5-2,0 cm pe pielea pieptului sau a brațului stâng
• Plasture cu nitroglicerină sau disc 10, 20 sau 50 mg atașat pe piele timp de 18-24 ore

Debutul efectului terapeutic al unguentului cu NTG are loc în medie după 30-40 de minute și durează 3-6 ore. Trebuie luate în considerare diferențe individuale semnificative în eficacitatea și tolerabilitatea medicamentului, în funcție de caracteristicile și starea acestuia. pielea, circulația sângelui în ea și stratul subcutanat, precum și temperatura mediului. Efectul antianginos al nitraților sub formă de discuri și plasturi apare în medie la 30 de minute de la aplicare și durează 18, 24 și 32 de ore (în ultimele două cazuri, toleranța poate apărea destul de repede).

Nitroglicerina este, de asemenea, utilizată în așa-numitele forme de dozare bucală:

• Nitroglicerina atașează la mucoasa bucală o peliculă polimerică de 1 mg sau 2 mg

La lipirea unui film cu NTG pe mucoasa bucală, efectul apare după 2 minute și durează 3-4 ore.

Toleranța la nitrați și sindromul de sevraj. Slăbirea sensibilității la nitrați se dezvoltă adesea cu utilizarea prelungită a medicamentelor cu acțiune prelungită sau a formelor de dozare transdermice. Toleranța este de natură individuală și nu se dezvoltă la toți pacienții. Se poate manifesta fie printr-o scădere a efectului antiischemic, fie prin dispariția completă a acestuia.

Pentru prevenirea toleranței la nitrați și eliminarea acesteia, se recomandă aportul intermitent de nitrați în timpul zilei; luarea de nitrați de durată medie de acțiune 2 r / zi, acțiune prelungită - 1 r / zi; terapie alternativă cu molsidomină.

Molsidomin este aproape de nitrați în ceea ce privește mecanismul de acțiune antianginoasă, dar nu îi depășește ca eficacitate, este prescris pentru intoleranța la nitrați. De obicei, este prescris pacienților cu contraindicații la utilizarea nitraților (cu glaucom), cu toleranță slabă (dureri de cap severă) la nitrați sau toleranță la aceștia. Molsidomina se combină bine cu alte medicamente antianginoase, în primul rând cu BB.

• Molsidomin oral 2 mg 3 r/zi
• Molsidomin acțiune prelungită în interiorul 4 mg 2 r / zi sau 8 mg 1 r / zi.

3.3.2.4. inhibitor al nodului sinusal ivabradină

În centrul acțiunii sale antianginoase a ivabradinei se află o scădere a frecvenței cardiace prin inhibarea selectivă a curentului ionic transmembranar If în celulele nodului sinusal. Spre deosebire de BB, ivabradina reduce doar ritmul cardiac, nu afectează contractilitatea, conducerea și automatismul miocardic, precum și tensiunea arterială. Medicamentul este recomandat pentru tratamentul anginei pectorale la pacienții cu angină pectorală stabilă în ritm sinusal cu contraindicații/intoleranță la administrarea BB sau împreună cu BB cu efect antianginos insuficient. S-a demonstrat că adăugarea medicamentului la un BB la pacienții cu boală coronariană cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă și o frecvență cardiacă mai mare de 70 bătăi/min îmbunătățește prognosticul bolii. Ivabradin se administrează pe cale orală 5 mg 2 r/zi; dacă este necesar, după 3-4 săptămâni, doza este crescută la 7,5 mg 2 r/zi

3.3.2.5. Activator al canalelor de potasiu nicorandil

Medicamentul antianginos și antiischemic nicorandil are simultan proprietățile nitraților organici și activează canalele de potasiu dependente de ATP. Extinde arteriolele și venele coronare, reproduce efectul protector al precondiționării ischemice și, de asemenea, reduce agregarea trombocitelor. Utilizarea pe termen lung a medicamentului poate contribui la stabilizarea plăcii aterosclerotice, iar într-un studiu a redus riscul de complicații cardiovasculare. Nicorandil nu provoacă dezvoltarea toleranței, nu afectează tensiunea arterială, ritmul cardiac, conducerea și contractilitatea miocardului. Este recomandat pentru tratamentul pacienților cu angină microvasculară (cu ineficacitatea BB și a antagonisului de calciu). Medicamentul este utilizat atât pentru oprirea, cât și pentru prevenirea atacurilor de angină.

Un drog:

• Nicorandil sub limbă 20 mg pentru ameliorarea crizelor de angină;
• Nicorandil în interiorul 10-20 mg 3 r/zi pentru prevenirea anginei pectorale.

3.3.2.6. Ranolazină

Inhibă selectiv canalele tardive de sodiu, care previn supraîncărcarea intracelulară de calciu, un factor negativ în ischemia miocardică. Ranolazina reduce contractilitatea și rigiditatea miocardului, are un efect anti-ischemic, îmbunătățește perfuzia miocardică și reduce necesarul de oxigen al miocardului. Crește durata activității fizice înainte de apariția simptomelor de ischemie miocardică. Nu afectează ritmul cardiac și tensiunea arterială. Ranolazina este indicată pentru eficacitatea antianginoasă insuficientă a tuturor medicamentelor majore.

• Ranolazină în 500 mg 2 r / zi. Dacă este necesar, după 2-4 săptămâni, doza poate fi crescută la 1000 mg 2 r/zi

3.3.2.7. Trimetazidină

Medicamentul este un modulator metabolic anti-ischemic, comparabil ca eficacitate anti-ischemică cu propranololul 60 mg/zi. Îmbunătățește metabolismul și aprovizionarea cu energie a miocardului, reduce hipoxia miocardică, fără a afecta parametrii hemodinamici. Este bine tolerat și poate fi administrat cu orice alte medicamente antianginoase. Medicamentul este contraindicat în tulburările de mișcare (boala Parkinson, tremor esențial, rigiditate musculară și „sindromul picioarelor neliniştite”). Nu a fost studiat în studii clinice pe termen lung la pacienții cu boală coronariană cronică.

• Trimetazidină oral 20 mg de 3 ori pe zi
• Trimetazidină în 35 mg 2 r / zi.

3.3.3. Caracteristicile tratamentului medicamentos al anginei pectorale vasospastice

Beta-blocantele nu sunt recomandate pentru angina vasospastică asociată cu artere coronare intacte din punct de vedere angiografic. Pentru prevenirea atacurilor anginoase, acestor pacienți li se prescriu antagoniști de calciu, pentru ameliorarea atacurilor, se recomandă să luați NTG sau ISDN conform regulilor generale.

În cazurile în care apare spasmul arterelor coronare pe fondul aterosclerozei stenosante, este recomandabil să se prescrie doze mici de BAB în combinație cu antagoniști de calciu. Efectul prognostic al AAS, statinelor, inhibitorilor ECA în angina vasospastică pe fondul arterelor coronare intacte din punct de vedere angiografic nu a fost studiat.

3.3.4. Caracteristicile tratamentului medicamentos al anginei pectorale microvasculare

Cu această formă de angină pectorală se recomandă, de asemenea, numirea statinelor și a agenților antiplachetari. Pentru a preveni sindroamele dureroase, se prescriu în primul rând BB și, cu o eficacitate insuficientă, se folosesc antagoniști de calciu și nitrați cu acțiune prelungită. În cazurile de angină pectorală persistentă, se prescriu inhibitori ECA și nicorandil. Există date despre eficacitatea ivabradinei și ranolazinei.

3.4. Tratament non-medicament

3.4.1. Revascularizarea miocardică în cardiopatia ischemică cronică

Revascularizarea miocardică planificată se realizează utilizând angioplastie cu balon cu stentarea arterei coronare sau prin bypass de artere coronare.

În fiecare caz, atunci când decideți asupra revascularizării pentru angina pectorală stabilă, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Eficacitatea terapiei medicamentoase. Dacă, după numirea unei combinații a tuturor medicamentelor antianginoase în doze optime, pacientul continuă să aibă atacuri de angină cu o frecvență inacceptabilă pentru acest pacient în particular, ar trebui luată în considerare revascularizarea. Trebuie subliniat faptul că eficacitatea terapiei medicamentoase este un criteriu subiectiv și trebuie să țină cont în mod necesar de stilul de viață individual și de dorințele pacientului. Pentru pacienții foarte activi, chiar și angina pectorală I FC poate fi inacceptabilă, în timp ce la pacienții care duc un stil de viață sedentar, gradele mai mari de angină pectorală pot fi destul de acceptabile.
2. Rezultatele testelor de stres. Rezultatele oricărui test de efort pot evidenția criterii pentru un risc ridicat de complicații care indică un prognostic prost pe termen lung (Tabelul 7).
3. risc de interferență. Dacă riscul așteptat al procedurii este scăzut și rata de succes a intervenției este mare, acesta este un argument suplimentar în favoarea revascularizării. Sunt luate în considerare caracteristicile anatomice ale leziunii CA, caracteristicile clinice ale pacientului și experiența operațională a acestei instituții. De regulă, o procedură invazivă este reținută atunci când riscul estimat de deces în timpul procedurii depășește riscul de deces pentru un pacient individual în decurs de 1 an.
4. Preferința pacientului. Problema tratamentului invaziv trebuie discutată în detaliu cu pacientul. Este necesar să spuneți pacientului despre impactul tratamentului invaziv nu numai asupra simptomelor actuale, ci și asupra prognosticului pe termen lung al bolii și, de asemenea, despre riscul de complicații. De asemenea, este necesar să se explice pacientului că, chiar și după un tratament invaziv de succes, va trebui să continue să ia medicamente.

3.4.1.1 Tratament endovascular: angioplastie și stentarea arterei coronare

În marea majoritate a cazurilor, angioplastia cu balon a unuia sau mai multor segmente ale arterelor coronare (AC) este acum însoțită de stentare. În acest scop, se folosesc stenturi cu diferite tipuri de acoperiri cu medicamente, precum și stenturi fără acoperire cu medicamente.

Angina stabilă este una dintre cele mai frecvente indicații pentru trimiterea către BCA. În același timp, trebuie să se înțeleagă clar că scopul principal al BCA în aceste cazuri ar trebui considerat a fi scăderea frecvenței sau dispariția atacurilor de durere (angina pectorală).

Indicații pentru angioplastia cu stentare a arterelor coronare în boala coronariană stabilă:

• Angina pectorală cu efect insuficient din terapia medicamentoasă maximă posibilă;
• Ateroscleroza stenozantă verificată angiografic a arterelor coronare;
• Stenoze izolate semnificative hemodinamic a 1-2 artere coronare în segmentele proximale și mijlocii;

În cazurile îndoielnice, indicațiile pentru ACC sunt clarificate în urma unui test de stres imagistic (ecocardiografie de stres sau scintigrafie de perfuzie miocardică de efort), care permite identificarea unei artere coronare asociate simptomelor.

Prognosticul pe termen lung pentru angina pectorală stabilă nu se îmbunătățește mai bine decât terapia medicamentoasă optimă. Este important să ne amintim că nici un BCA de succes cu stentare și o scădere/dispariție ca urmare a simptomelor anginei nu poate fi considerat un motiv pentru a anula terapia medicamentosă permanentă. În unele cazuri, „încărcarea medicamentoasă” în perioada postoperatorie poate crește (datorită aportului suplimentar de agenți antiplachetari).

3.4.1.2. Chirurgia de bypass coronarian în IHD cronică

Indicațiile pentru revascularizarea miocardică chirurgicală sunt determinate de simptomele clinice, CAG și date ventriculografice. Operația de bypass coronarian cu succes nu numai că elimină simptomele anginei pectorale și îmbunătățirea asociată a calității vieții, dar îmbunătățește semnificativ și prognosticul bolii, reducând riscul de IM non-fatal și deces din cauza complicațiilor cardiovasculare.

Indicații pentru bypass-ul coronarian în boala coronariană cronică:

• Stenoza > 50% din trunchiul principal al arterei coronare stângi;
• Stenoza segmentelor proximale ale tuturor celor trei artere coronare majore;
• Ateroscleroza coronariană cu o localizare diferită care implică arterele descendente și circumflexe anterioare proximale;
• ocluzii multiple ale arterelor coronare;
• combinații de ateroscleroză coronariană cu anevrism ventricular stâng și/sau boală valvulară;
• stenoze difuze distale semnificative hemodinamic ale arterelor coronare;
• angioplastie anterioară ineficientă și stentarea arterelor coronare;

Scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng (fracția de ejecție a ventriculului stâng<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Disfuncție semnificativă a ventriculului stâng (fracția de ejecție a ventriculului stâng<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) în combinație cu insuficiența cardiacă pronunțată clinic agravează semnificativ prognosticul atât al tratamentului chirurgical, cât și al tratamentului medicamentos, dar nu sunt considerate în prezent contraindicații absolute la intervenția chirurgicală.

Cu leziuni izolate ale arterelor coronare și variante de stenoze favorabile dilatației, se pot efectua atât bypass, cât și angioplastie cu stentare.

La pacienții cu ocluzii și leziuni de artere coronare complicate multiple, rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical sunt mai bune decât după stentarea.

Indicațiile și contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical al IHD sunt determinate în fiecare caz specific.

Cele mai bune rezultate ale revascularizării miocardice prin bypass s-au remarcat cu utilizarea maximă a arterelor toracice interne ca bypass-uri sub bypass cardiopulmonar și cardioplegie, folosind tehnologia de precizie. Operațiile sunt recomandate a fi efectuate în spitale specializate, unde mortalitatea în timpul intervențiilor elective la pacienții cu antecedente necomplicate este mai mică de 1%, numărul infarctelor perioperatorii nu depășește 1-4%, iar frecvența complicațiilor infecțioase în perioada postoperatorie. este mai mică de 3%.

3.4.2. Tratamentul experimental non-medicament al bolii coronariene cronice

Simpatectomia, stimularea electrică epidurală a coloanei vertebrale, terapia intermitentă cu urokinază, revascularizarea cu laser transmiocardică etc., nu sunt utilizate pe scară largă, întrebarea posibilităților terapiei genice este încă deschisă. Metodele non-medicamentale noi și în curs de dezvoltare pentru tratamentul bolii coronariene cronice sunt contrapulsarea externă (ECP) și terapia cu unde de șoc cardiologic extracorporal (ECWT), care sunt considerate metode de „revascularizare cardiacă neinvazivă”.

Contrapulsatia externa este o metoda terapeutica sigura si atraumatica care creste presiunea de perfuzie in arterele coronare in timpul diastolei si reduce rezistenta la debitul cardiac sistolic ca urmare a functionarii sincronizate a mansetelor pneumatice aplicate la picioarele pacientilor. Principala indicație pentru contrapulsatia externă este angina III-IV FC rezistentă la medicamente cu insuficiență cardiacă concomitentă, dacă este imposibilă efectuarea revascularizării miocardice invazive (bypass sau BCA cu stenting).

Terapia cu unde de șoc cardiologic extracorporeal (ECWT) este o nouă abordare a tratamentului celui mai sever grup de pacienți cu boală coronariană cronică, cardiomiopatie ischemică și insuficiență cardiacă, rezistenți la terapia medicamentoasă, atunci când este imposibilă efectuarea revascularizării miocardice invazive (bypass). sau BCA cu stenting). Metoda CUWT se bazează pe impactul asupra miocardului a energiei generate extracorporal a undelor de șoc. Se presupune că această metodă activează angiogeneza coronariană și favorizează vasodilatația arterelor coronare. Principalele indicații pentru SWVT: 1) angina pectorală stabilă severă III-IV FC, refractară la tratamentul medicamentos; 2) ineficiența metodelor convenționale de revascularizare miocardică; 3) simptome reziduale după revascularizarea miocardică; 4) afectarea pe scară largă a ramurilor distale ale arterelor coronare, 5) conservarea miocardului viabil al ventriculului stâng.

Efectul acestor tratamente non-medicamentale, efectuate în cadrul protocoalelor acceptate, se exprimă în îmbunătățirea calității vieții: reducerea severității anginei pectorale și a nevoii de nitrați, creșterea toleranței la efort pe fondul îmbunătățirii perfuziei miocardice și parametrii hemodinamici. Efectul acestor tratamente asupra prognosticului în CAD cronică nu a fost studiat. Avantajul metodelor de contrapulsare externă și SWT este non-invazivitatea, siguranța și posibilitatea de a fi efectuate în ambulatoriu. Aceste metode nu sunt folosite peste tot, ele sunt prescrise conform indicațiilor individuale în instituții specializate.

Lipsa aprovizionării cu sânge în latină este ischemia inimii. Sângele în timpul ischemiei pur și simplu nu poate trece prin arterele coronare în cantitatea necesară din cauza blocării sau îngustării acestora din urmă. Prin urmare, mușchiul inimii nu primește cantitatea necesară de oxigen și, dacă tratamentul nu este efectuat la timp, nu se contractă, ceea ce, în consecință, duce la moartea pacientului.

Cauze

Principalele motive pentru îngustarea arterelor coronare sunt plăcile aterosclerotice de colesterol, care se depun treptat pe suprafețele lor interioare, începând, de altfel, de la o vârstă fragedă. De-a lungul timpului, ele devin doar mai multe, iar când lumenul vasului se îngustează la 70% fără tratament, începe lipsa de oxigen a mușchiului inimii.

Îndepărtarea substanțelor reziduale din celule în timpul ischemiei cardiace devine, de asemenea, dificilă. Dacă placa înfundă complet vasul și blochează fluxul sanguin, boala coronariană (CHD) a inimii trece în faza cea mai acută - se dezvoltă infarctul miocardic. O altă cauză a ischemiei cardiace, pe lângă dezvoltarea plăcilor aterosclerotice, este un proces inflamator la nivelul arterelor sau spasmul.

Grupuri de risc

Cel mai mare risc de ischemie este la pacienții cu ateroscleroză sau cu condiții prealabile pentru dezvoltarea acesteia:

• cu colesterol ridicat;
• cu hipertensiune arterială și diabet;
• consumul de alimente bogate în calorii cu o cantitate mică de uleiuri vegetale și legume proaspete;
• supraponderali, fumători.

Un rol imens în dezvoltarea ischemiei cardiace îl joacă ereditatea nefavorabilă și metabolismul afectat, mai ales dacă semnele bolii apar pe fondul tensiunii nervoase și al lipsei de activitate fizică.

Cum să recunoaștem apariția bolii coronariene

De obicei, simptomele inițiale ale ischemiei inimii apar cu stres emoțional sau efort fizic. Inima simte că ceva se strânge, există greutate în spatele sternului. Forma bolii este determinată de cât de pronunțată este înfometarea de oxigen, cât de repede apare și cât durează. În tratament, se disting următoarele tipuri de ischemie:

1. O formă tăcută (asimptomatică) de ischemie, în care durerea nu este experimentată și boala cardiacă este detectată după examinare. Caracteristic de obicei pentru stadiile incipiente ale ischemiei, poate apărea imediat după un atac de cord.
2. Forma aritmică a ischemiei este recunoscută prin apariția fibrilației atriale și a altor tulburări de ritm.
3. Angina pectorală, ale cărei simptome se manifestă de obicei prin efort de durere în spatele sternului. Senzații detaliate pot apărea și atunci când mâncați în exces. Un atac de angina pectorală este însoțit de strângere, greutate sau chiar arsuri în piept. Durerea poate fi dată și la brațul stâng, antebraț, gât, dinți. Adesea există sufocare, întunecarea ochilor, transpirație abundentă și slăbiciune.

Majoritatea crizelor de angină apar dimineața. Acestea pot fi manifestări scurte de 5-10 minute, repetate cu frecvențe diferite. Cel mai de încredere este să opriți acest atac prin oprirea oricărei activități fizice, calmarea emoțională și luarea de nitroglicerină. Îl poți folosi în absența unui rezultat cu un interval de cinci minute de până la trei ori la rând.

Angina pectorală este, de asemenea, împărțită în două tipuri:

1. O formă stabilă, cronică de boală coronariană, în care atacurile apar cu aproximativ aceeași frecvență, cu încărcare egală și pentru o perioadă lungă de timp au același caracter.
2. O formă progresivă (instabilă), în care frecvența atacurilor crește în timp, poate crește și severitatea.

În acest din urmă caz, pragul de activitate fizică pentru declanșarea unui atac devine, de asemenea, din ce în ce mai mic, durerea de inimă poate să nu părăsească pacientul chiar și în absența oricărui stres fizic. Această formă de ischemie cardiacă, dacă este lăsată netratată, se dezvoltă adesea în infarct miocardic.

Când să vezi un medic

Pentru a crește eficacitatea tratamentului ischemiei și pentru a nu aduce boala în stadii critice, ar trebui să consultați un medic imediat după apariția primelor simptome de ischemie cardiacă:

1. Uneori simți durere în spatele sternului;
2. Respirația este uneori dificilă;
3. În munca inimii simți uneori întreruperi;
4. Cu greu poți suporta chiar și activități fizice mici, cum ar fi urcatul scărilor;
5. Aveți crize de amețeală, dificultăți de respirație, adesea vă simțiți obosit, uneori leșin;
6. Uneori, inima pare să izbucnească din piept fără niciun motiv aparent.

Dacă simptomele de mai sus apar în cazul dumneavoastră, atunci acesta este deja un motiv serios pentru a contacta un cardiolog sau un terapeut pentru un tratament cuprinzător.

Diagnostic

Un diagnostic complet de ischemie cardiacă presupune o serie de examinări:

• in primul rand va fi masurata presiunea;
• va trebui să treceți biochimia sângelui și o analiză generală pentru a determina nivelul de colesterol din acesta;
• va trebui, de asemenea, să mergeți pentru un ECG - electrocardiografie, precum și să efectuați un test de stres.

Ultimul test pentru ischemia cardiacă se efectuează pe o bicicletă specială (veloergometru) cu senzori atașați la piept. În timp ce pedalezi, un cardiolog va determina la ce sarcină fizică încep schimbările periculoase în corpul tău.

În unele cazuri, cu ischemie, s-ar putea să fiți îndrumat și pentru o ecografie (examinare cu ultrasunete) a inimii pentru a verifica funcționarea miocardului. Cea mai precisă imagine care arată ce arteră și cât de îngustată este un alt studiu - angiografia. Când se efectuează, se introduce în sânge o substanță care face vizibile arterele coronare în timpul unei examinări cu raze X. Ca urmare, specialistul determină modul în care sângele se mișcă prin vase și exact unde este congestia.

Tratament

Ischemia cardiacă se dezvoltă întotdeauna treptat, de aceea este foarte important să identificați boala într-un stadiu incipient al ischemiei și să începeți tratamentul. Pentru aceasta, se utilizează un set de medicamente:

1. Pentru vasodilatare - nitrorbitol, nitroglicerina;
2. Prevenirea formării cheagurilor de sânge - heparină, aspirină;
3. Medicamente pentru combaterea colesterolului ridicat și pentru oxigenarea celulelor inimii.

Uneori, alte medicamente, cum ar fi beta-blocantele, sunt folosite pentru a trata ischemia, care scade tensiunea arterială și încetinește inima, astfel încât are nevoie de mai puțin oxigen. În spital, se folosesc și medicamente care dizolvă cheaguri de sânge existente. De asemenea, pacienții pot folosi în mod independent sedative, de preferință de origine vegetală, deoarece stresul provoacă adesea noi atacuri de boală coronariană. Puteți folosi, de exemplu, motherwort sau valeriană.

Cu toate acestea, toate medicamentele de mai sus nu pot decât să încetinească dezvoltarea bolii. Tratamentul ischemiei cardiace, în special în manifestările sale severe, este posibil numai prin intervenție chirurgicală.

Grefa de bypass coronarian

În timpul acestei operații, chirurgii implantează un nou vas. Acesta este un șunt, prin care o cantitate suficientă de sânge va curge acum către inimă, ocolind zona deteriorată. Ca vas donator, se folosește de obicei vena safenă mare a piciorului, cu excepția cazului în care, totuși, pacientul suferă de varice. La un capăt, vena este suturată la aortă, în timp ce la celălalt, la vasul de sub locul de îngustare, după care fluxul de sânge se grăbește de-a lungul canalului creat artificial.

După operație, angina pectorală a pacientului dispare, el încetează să ia majoritatea medicamentelor, fără de care anterior era imposibil să existe și, în esență, revine la viața normală. Dar acest șunt nou creat poate fi blocat și cu plăci de colesterol în timp și poate duce la o nouă dezvoltare a ischemiei cardiace, așa că pacientul trebuie să monitorizeze și starea de sănătate.

angioplastie

În timpul acestei operații, chirurgul extinde mecanic zona arterei îngustate, iar fluxul sanguin este restabilit în timpul ischemiei. Pentru a face acest lucru, un cateter cu balon sub forma unui tub flexibil este introdus în artera femurală și trecut în arterele coronare.

Când tubul ajunge la locul îngustării vasului, balonul pus pe cateter este umflat și se instalează un stent - un dispozitiv asemănător cu un distanțier pentru a preveni îngustarea vasului. Această operație este mult mai ușor de tolerat, dar este contraindicată la pacienții cu diabet și la cei care au o fază acută a bolii, iar afectarea vasculară este deja prea puternică.

Prevenirea bolilor coronariene

O modalitate eficientă de a preveni și trata bolile coronariene este schimbarea stilului de viață, ceea ce va elimina chiar cauzele ischemiei cardiace. Următoarele obiceiuri vor trebui schimbate:

1. Renunță la fumat;
2. Respectarea unei diete care include alimente cu conținut scăzut de grăsimi, utilizarea de legume proaspete, fructe;
3. Activitatea fizică zilnică, terapia cu exerciții fizice, reduce treptat greutatea corporală;
4. Monitorizați tensiunea arterială, mențineți-o normal;
5. Aflați cum să eliberați eficient stresul cu tehnici de relaxare sau yoga.

Pacienții cu ischemie a inimii trebuie, de asemenea, să se odihnească bine, trebuie să dormi cel puțin 8 ore. Nu puteți mânca în exces, iar ultima masă a zilei trebuie efectuată cu cel puțin 3 ore înainte de culcare. Ieși mai des în aer liber și crește treptat durata plimbărilor tale.

Metode populare pentru prevenirea bolii coronariene

Pentru a evita pe viitor apariția ischemiei cardiace sau pentru a încetini dezvoltarea acesteia, alături de tratamentul tradițional, este extrem de util să urmați rețetele populare vechi.

Tratamentul ischemiei cu trandafir sălbatic și păducel

Este foarte util să bei în tratamentul ischemiei inimii infuzie de păducel și trandafir sălbatic. Trebuie să preparați fructele precum ceaiul, insistând timp de 2 ore și să beți o jumătate de pahar de 3-4 ori pe zi.

Măceșul poate fi folosit și pentru băi. 500 g de trandafir sălbatic trebuie turnați cu 3 litri de apă clocotită și fierbeți amestecul la foc mic timp de zece minute. Apoi se răcește și se filtrează, se adaugă în baie. Mențineți temperatura apei în jur de 38 de grade, va trebui să efectuați cel puțin 20 de proceduri pentru a obține un rezultat bun.

Beneficiile usturoiului

1. Curățați usturoiul tânăr obișnuit, zdrobiți-l în terci, puneți-l într-un borcan;
2. Se toarnă masa de usturoi cu un pahar de ulei de floarea soarelui, se pune la frigider;
3. La fiecare două zile, stoarceți aproximativ o lingură de suc de lămâie într-un pahar, adăugați o linguriță de ulei de usturoi fiert și înghițiți amestecul rezultat.

Faceți acest lucru zilnic de 3 ori cu o jumătate de oră înainte de mese. După trei luni de curs, se face o pauză, după care se poate relua tratamentul ischemiei cu usturoi.

Rețete populare pentru tratamentul ischemiei

Tratamentul ischemiei cardiace, împreună cu medicamentele prescrise de un cardiolog, poate fi efectuat și folosind medicina tradițională. Mai jos vă prezentăm câteva rețete eficiente care ajută adesea la recuperarea cu succes a bolii coronariene și la eliminarea cauzelor apariției acesteia:

1. Fenicul. 10 gr. fructe se toarnă un pahar cu apă clocotită. Se încălzește amestecul pentru scurt timp într-o baie de apă, se răcește și se strecoară. După aceea, volumul trebuie adus la 200 ml. Luați un decoct ar trebui să fie de până la patru ori pe zi pentru o lingură. Deosebit de util în tratamentul insuficienței coronariene.
2. Miere de hrean. Răziți hreanul pe răzătoarea fină, amestecați o linguriță din el cu aceeași cantitate de miere. Acest lucru trebuie făcut imediat înainte de utilizare, dar este recomandabil să luați remediul pentru tratament timp de o lună. Puteți bea amestecul numai cu apă.
3. mlaștina Sushenitsa. Se toarnă (10 g) cu un pahar cu apă clocotită și timp de 15 minute. se pune într-o baie de apă. Timp de ¾ de ore, se răcește amestecul, se strecoară, se aduce volumul la 200 ml. Băutura ar trebui să fie o jumătate de pahar după masă. Ajută eficient în tratamentul anginei pectorale.
4. Ceai de păducel. Preparați fructe uscate în același mod ca și ceaiul obișnuit. Culoarea este ca ceaiul negru nu foarte puternic. Se folosește pentru ischemia inimii și orice boală de inimă, se poate bea cu zahăr.
5. Păducel cu mamă. Anterior a fost considerat un instrument indispensabil pentru tratamentul ischemiei cardiace. Se amestecă fructele de păducel cu mamă, câte 6 linguri. Turnați 7 căni de apă clocotită, dar nu fierbeți infuza. Înfășurați recipientul cu o pătură și lăsați o zi. Apoi strecoară infuzia, o poți lua de până la 3 ori pe zi. Amestecați cu măceșe (bulion) dacă doriți, dar nu îndulciți. A se păstra la frigider.
6. Frunza de capsuni. Se toarnă 20 g de frunze cu apă clocotită, se fierbe un pahar din amestec timp de un sfert de oră, după care trebuie infuzat două ore. Strecurați bulionul și aduceți-l la cantitatea inițială cu apă fiartă. Luați pentru ischemie câte o lingură de până la patru ori pe zi în orice moment.

Nutriție pentru IHD

A lua singur pastile pentru ischemia inimii, prescrise de un medic, nu este suficient pentru a obține rezultatul tratamentului. De asemenea, este important să reduceți colesterolul și să întăriți inima pentru a mânca corect. În primul rând, trebuie să limitați pe cât posibil consumul de alimente bogate în grăsimi saturate. Este în principal alimente de origine animală - carne, ouă, lapte, unt, cârnați.

Ischemia cardiacă nu este un motiv pentru a abandona complet aceste produse, dar, în același timp, laptele trebuie consumat exclusiv degresat, iar carnea să fie slabă, fără grăsimi. Cea mai bună opțiune în acest caz este carnea de curcan, vițel, pui și iepure. Toată grăsimea vizibilă din carne trebuie îndepărtată în timpul gătirii. Iar când coacem la cuptor, puneți carnea pe un grătar pentru a îndepărta excesul de grăsime. Când faceți omletă și omletă, nu folosiți mai mult de un ou pe porție. Pentru a crește volumul vasului, adăugați doar proteine.

Peștele, dimpotrivă, cu ischemie a inimii, ar trebui să alegeți cel mai gras, de exemplu, macroul. Uleiul de pește conține multe componente importante pentru metabolismul colesterolului. Și există, de asemenea, mult iod în peștele de mare, ceea ce previne formarea plăcilor sclerotice. În exces, această componentă se găsește și în alge marine. Acesta din urmă dizolvă și cheaguri de sânge care provoacă cheaguri de sânge.

Grăsimile nesaturate, dimpotrivă, sunt necesare pacienților cu ischemie a inimii. În organism, ele contribuie la producerea așa-numitului. colesterolul „bun”. Aceste componente se găsesc în uleiul vegetal, orice - măsline, floarea soarelui, etc. Reduceți cantitatea de alimente cu colesterol care sunt bogate în fibre alimentare. Acestea sunt legume, pâine cu tărâțe, nuci, fasole.

Fructele de pădure sunt foarte utile și pentru ischemia cardiacă, deoarece conțin acid salicilic, care previne formarea cheagurilor de sânge. Trebuie să mănânci banane, piersici, caise uscate și alte alimente bogate în potasiu. De asemenea, ar trebui să refuzați alimentele sărate și prea picante și, de asemenea, să nu beți multe lichide. Este mai bine să mănânci mese mici de până la cinci ori pe zi. Limitați-vă la mâncare vegetariană de câteva ori pe săptămână.

Valoarea activității fizice în boala coronariană

În tratamentul ischemiei cardiace, pregătirea fizică este de o importanță nu mică. Dacă boala este în stadiul inițial, pacientului i se arată înot, ciclism - încărcături nu prea intense de natură ciclică. Acestea nu trebuie efectuate numai în perioadele de exacerbare.

Dacă pacientul are o formă severă de ischemie cardiacă, atunci se folosesc complexe de exerciții terapeutice speciale ca sarcină. Este selectat de medicul curant, ținând cont de starea pacientului. Cursurile ar trebui să fie conduse de un instructor într-un spital, clinică și sub supravegherea unui medic. După curs, pacientul poate efectua în mod independent aceleași exerciții la domiciliu.