Kakva je bolest ishemija srca. Ishemijska bolest srca: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Bolest koronarnih arterija (CHD) je patološki proces tijekom kojeg dolazi do oštećenja miokarda zbog poremećenog protoka krvi u koronarnim arterijama. Zato medicinska terminologija predlaže drugi naziv za bolest – koronarna bolest srca. U prvoj fazi formiranja, bolest se razvija asimptomatski, a tek nakon što pacijent može doživjeti napad angine pektoris. Liječenje patologije može se provesti uz pomoć lijekova ili kirurškog zahvata. Ovdje sve određuje stupanj oštećenja patologije.

Faktori rizika

Kao i svi unutarnji organi, srce ne može funkcionirati bez opskrbe krvlju. Za dostavu potreban iznos Dvije koronarne arterije opskrbljuju miokard krvlju. Izlaze iz aorte u obliku krune, a zatim se dijele u male žile. Oni su pak odgovorni za isporuku krvi u određena područja srčanog mišića.

Ne postoji drugi način opskrbe miokarda krvlju, stoga, s tromboembolijom bilo koje male žile, dolazi do izgladnjivanja srca kisikom, a to već dovodi do stvaranja koronarne bolesti srca.

Bolest koronarnih arterija smatra se temeljnim uzrokom koronarne bolesti srca. Karakterizira ga preklapanje kolesterolskih plakova ili sužavanje srčanih arterija. Stoga srce ne dobiva potrebnu količinu krvi za svoj normalan rad.

Simptomi

Simptomi koronarne bolesti srca počinju se postupno osjećati. Prvi znakovi nedostatka kisika u miokardu mogu se prepoznati tijekom brzog trčanja ili hodanja. Kršenje metabolizma miokarda može se otkriti takvim manifestacijama kao što je bol u prsima kada osoba miruje. Učestalost napadaja angine ovisi o tome koliko se lumen u koronarnoj arteriji smanjio.

Zajedno s anginom pektoris, osoba može prisustvovati u kroničnom obliku. Karakterizira ga nedostatak zraka i povećana oteklina.

Lumen arterije je potpuno zatvoren kada plak pukne. Ovi događaji mogu uzrokovati srčani udar ili srčani zastoj. Ovdje je odlučujući faktor dio srčanog mišića koji je zahvaćen. Ako je velika arterija potpuno zatvorena, tada će se pacijent suočiti s ozbiljnim posljedicama, čak i smrću.

Simptomi koronarne bolesti srca vrlo su raznoliki i mogu se očitovati kliničkim oblikom koji prate. Najčešće, pacijenta posjećuju sljedeći znakovi koronarne bolesti srca:

• sindrom boli u prsima lijeva ruka ili rame;
• težina iza prsne kosti;
• apatija i otežano disanje.

Ako su osobu posjetili prikazani simptomi ili postoji barem jedan čimbenik rizika, liječnik ga je dužan pitati o značajkama sindroma boli i uvjetima koji ga mogu izazvati.

Pacijenti su u pravilu svjesni svoje bolesti i mogu točno opisati sve uzroke, učestalost napadaja, intenzitet boli, njihovo trajanje i prirodu, uzimajući u obzir tjelesnu aktivnost ili uzimanje određenih lijekova.

Vrste koronarne bolesti srca

Može se pojaviti ishemijska bolest srca različite vrste. Klasifikacija bolesti je relevantna i danas je koriste svi liječnici, unatoč činjenici da je razvijena 1979. godine. Prikazani su pojedini oblici koronarne bolesti koji su karakterizirani simptomima, prognozom i terapijom. Danas IHD ima sljedeće kliničke oblike:

1. Brza koronarna smrt.
2. Napadaj.
3. Infarkt miokarda.
4. Postinfarktna kardioskleroza.
5. Nedovoljna cirkulacija.
6. Kršenje ritma tijela.
7. Bezbolna ishemija miokarda.
8. Mikrovaskularna ishemijska bolest srca.
9. Novi sindromi ishemije.

Od svih opisanih oblika najčešće se oboljelima dijagnosticira infarkt miokarda, angina pektoris i brza koronarna smrt. Stoga ćemo ih detaljnije razmotriti.

angina pektoris

Ova bolest se smatra najčešćim simptomom koronarne bolesti srca. Njegov razvoj povezan je s aterosklerotskim oštećenjem krvnih žila srca, što rezultira krvnim ugrušcima i začepljenjem lumena arterije. Oštećene žile nisu u stanju ispuniti svoje izravne dužnosti prijenosa krvi, čak i ako osoba izvodi manji fizički napor. Rezultat tog procesa je poremećen metabolizam, koji se očituje bolovima.

Znakovi koronarne bolesti srca u ovom slučaju su sljedeći:

1. Bol u prsima, koja ima paroksizmalni karakter. Zahvaćaju lijevu ruku, rame, u nekim slučajevima leđa, lopaticu.
2. Kršenje ritma srca.
3. Povećanje krvnog tlaka.
4. Pojava nedostatka zraka, osjećaja tjeskobe, bljedilo kože.

Ovisno o tome što je izazvalo anginu pektoris, razlikuju se sljedeće varijante njezina tijeka. Ona može biti:

1. Napeto, ako je nastalo na pozadini nekog opterećenja. Ako uzmete nitroglicerin, onda svi bolovi nestaju.
2. Spontana angina pektoris je oblik koronarne bolesti srca, koju karakterizira prisutnost boli bez opravdanog razloga i odsutnost tjelesnog napora.
3. Nestabilna angina je oblik koronarne bolesti koju karakterizira progresija bolesti. Ovdje dolazi do pojačane boli i povećanog rizika od akutnog infarkta miokarda i smrti. Pacijent sve više koristi lijekove, jer mu se stanje znatno pogoršalo. S ovim oblikom bolesti potrebna je hitna dijagnoza i hitna terapija.

infarkt miokarda

Ishemijska bolest srca često se manifestira u obliku infarkta miokarda. Ovdje dolazi do nekroze mišića organa zbog naglog prestanka opskrbe krvlju. Bolest češće pogađa muškarce nego žene, i to iz sljedećih razloga:

1. Kod ženske polovice populacije ateroskleroza se zbog hormonskog statusa razvija kasnije. Nakon početka menopauze postoji veći postotak vjerojatnosti infarkta miokarda. Već u dobi od 70 godina bolest podjednako može pogoditi i muškarce i žene.
2. Muškarci piju više alkohola i puše.

Uz navedene čimbenike rizika, sljedeći uzroci mogu pridonijeti pojavi infarkta miokarda:

• kršenje sustava koagulacije i antikoagulacije;
• nedovoljan razvoj "zaobilaznih" putova cirkulacije krvi;
• kršenje metabolizma i imuniteta u kombinaciji s oštećenjem srčanog mišića.

Za ovaj oblik koronarne bolesti karakteristična je smrt bolesnika, koja najčešće nastupa u prisustvu svjedoka. Javlja se trenutno ili unutar 6 sati od trenutka kada se srčani udar dogodio.

Koronarna bolest srca u ovom obliku manifestira se gubitkom svijesti, respiratornim i srčanim zastojem, proširenim zjenicama. U takvom stanju stvari potrebno je hitno poduzeti terapijske mjere. Ako odmah pružite medicinsku pomoć žrtvi, tada on ima šansu za život.

No, kako pokazuje praksa, čak ni pravovremena reanimacija ne smanjuje rizik od smrti. U 80% slučajeva pacijent umire. Ovaj oblik ishemije može zahvatiti mlade i starije ljude. Razlog je iznenadni grč koronarnih arterija.

Posljedice bolesti

Ishemijska bolest srca zbog nepravovremenog liječenja može izazvati mnoge komplikacije:

1. Postinfarktna kardioskleroza.
2. Kronično zatajenje srca.
3. Akutno zatajenje srca.
4. Kardiogeni šok.

Terapeutske aktivnosti

Kako liječiti koronarnu bolest srca? Terapija bolesti podrazumijeva niz mjera, zahvaljujući kojima je moguće normalizirati isporuku potrebne količine krvi u miokard kako bi se uklonile posljedice. Stoga liječenje koronarne bolesti uključuje lijekove čije je djelovanje usmjereno na obnavljanje te ravnoteže.

Kirurško liječenje

Kada terapija lijekovima nije dala pozitivan rezultat, pacijentu se propisuje kirurško liječenje koronarne bolesti srca. Tijekom operacije kirurg čisti arterije od kolesterola.

Postoje situacije kada dolazi do koronarne bolesti srca zbog blagog otvrdnuća trombocita. Stoga nije moguće navesti postupke kao što su stentiranje ili angioplastika. Ako dođe do takve patologije, možete pokušati ukloniti krvni ugrušak pomoću posebnog medicinskog uređaja koji izgleda kao bušilica. Učinkovitost takvog liječenja koronarne bolesti srca postiže se kada je posuda zahvaćena u zasebnom području arterije.

Brahiterapija

Ishemijska bolest srca je patologija koja se danas aktivno liječi uz pomoć zračenja. Ova tehnika se koristi u slučaju kada je nakon angioplastike došlo do sekundarnog oštećenja krvnih žila organa. Takav tretman propisan je kada se dijagnosticira teški oblik koronarne arterijske bolesti.

Prikazani tip kirurške terapije uključuje standardne mjere. Preporučljivo je to provesti kada su uzroci bolesti brojna začepljenja arterije. Operacija se odvija pomoću krvnih kapilara unutarnje mamarne arterije.

Bit operacije je da je pacijent spojen na uređaj, zahvaljujući kojem se provodi umjetna cirkulacija krvi. Djeluje umjesto srčanog mišića u vrijeme operacije. Sam organ se neko vrijeme prisilno zaustavlja. Takva je terapija u velikoj potražnji, jer nakon nje praktički nema komplikacija. Moguće je smanjiti broj nuspojava tijekom operacije na otvorenom srcu, ali nije uvijek moguće koristiti takvu manipulaciju.

Minimalno invazivna koronarna kirurgija

Preporučljivo ga je provesti ako su uzroci IHD začepljenje prve i prednje koronarne arterije. U ovoj situaciji, kirurg, umjesto oštećene žile, instalira arteriju koja je uzeta od žrtve iz prsa. Takav tretman ne uključuje potpuno otvaranje prsne kosti.

Metoda neizravne revaskularizacije miokarda laserom

Takva terapija propisana je kada operacija i angioplastika nisu mogući. Tijekom operacije laserom se probuši srčani mišić na više mjesta. Na ubodnim mjestima nastaju nove krvne žile. Operacija se može izvoditi kao zasebna terapija i kao sustavni pristup.

Ishemijska bolest srca je vrlo ozbiljna i opasna bolest koja doprinosi stvaranju velikog broja komplikacija, od kojih je jedna smrt. Uspjeh liječenja ovisi o obliku i težini bolesti. U ovom slučaju vrlo je važno na vrijeme utvrditi uzroke bolesti i njezine manifestacije.

Je li u članku sve točno s medicinskog gledišta?

Odgovarajte samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Osjećajući bol u srcu ili redovitu slabost povezanu s nelagodom u prsima, odlazimo kardiologu i nakon niza pregleda vidimo tri tajanstvena slova u retku s oznakom "dijagnoza" - IHD. Što je? Hajdemo shvatiti.

Dijagnoza: ishemijska bolest srca

Ishemijska bolest srca je oštećenje stijenki miokarda uzrokovano poremećajem funkcije cirkulacije, a može se manifestirati u kroničnom i akutnom obliku.

Povijest bolesti koronarnih arterija je pojava neravnoteže između potrebne razine opskrbe srčanog mišića krvlju i stvarne preostale opskrbe koronarne krvi. Takvo stanje može nastati ako se potreba za opskrbom krvlju naglo povećala, ali se to nije dogodilo, ili se u normalnim uvjetima razina snage protoka krvi smanjuje. Zatim postoje različite promjene u miokardu zbog gladovanja tkiva kisikom, koje karakteriziraju prisutnost: distrofije, skleroze ili nekroze. Takva stanja mogu se smatrati samostalnom bolešću ili komponentom težih oblika: infarkta miokarda, angine pektoris, zatajenja srca, srčanog zastoja ili postinfarktne ​​kardioskleroze.

Dakle, odgovarajući na pitanje "IHD: što je to", možemo reći da je to nedostatak u opskrbi krvlju tkiva miokarda, što dovodi do njegovih fizioloških promjena, odnosno razvoja ishemije.

Uzroci i čimbenici rizika

U većini slučajeva uzroci ishemije su ateroskleroza arterija različitog stupnja složenosti, od prisutnosti plakova do potpunog začepljenja lumena. U tom slučaju se razvija bolest koja se naziva "angina pectoris".

Također, na pozadini aterosklerotskih promjena, mogu se pojaviti grčevi koronarnih arterija, zbog čega se javljaju najčešći oblici koronarne arterijske bolesti - to je angina pektoris, aritmija, hipertenzija.

Čimbenici koji pridonose razvoju ove bolesti su:

• Arterijska hipertenzija, koja povećava šanse za ishemiju za 5 puta.
• Hiperlipidemija uzrokuje razvoj ateroskleroze i, kao posljedicu, ishemiju.
• Pušenje. Nikotin uzrokuje stabilnu kontrakciju mišićnog tkiva krvnih žila, pogoršavajući cirkulaciju krvi u cijelom tijelu.
• Poremećena tolerancija ugljikohidrata zbog dijabetes melitusa.
• Pretilost i tjelesna neaktivnost postaju preduvjeti za razvoj ishemije.
• Nasljedstvo i starost.

Klasifikacija

"CHS: što je?" - postavlja se pitanje za osobu i njegove rođake ako takvu dijagnozu postavi liječnik. Da bismo razumjeli koje rizike ima pacijent, potrebno je obratiti se na preporuke SZO za identifikaciju i sistematizaciju oblika bolesti:

• Koronarna smrt ili srčani zastoj obično se razvijaju iznenada i predstavljaju nepredviđeno stanje. U slučaju da je takav bolesnik udaljen od drugih ljudi i nije u mogućnosti pozvati pomoć, može nastupiti iznenadna smrt nakon srčanog udara.
• Angina, koja je stabilna, postinfarktna, spontana.
• Bezbolni oblik ishemije.
• Infarkt miokarda.
• Postinfarktna kardioskleroza.
• Aritmija.
• Zastoj srca.

IHD: simptomi

Ovisno o obliku u kojem se ishemija razvija, kliničke manifestacije može biti drugačiji. Međutim, u pravilu, bolest nije trajna, već periodična, kada postoje stanja egzacerbacije i totalna odsutnost simptoma. Najčešće, pacijenti s dijagnozom koronarne arterijske bolesti nisu svjesni prisutnosti bilo kakve srčane bolesti, jer ne osjećaju stalne tegobe niti redovite bolove u području srca. Stoga se bolest može razvijati nekoliko godina i pogoršati druga stanja težeg oblika.

Uz IBS, simptomi se mogu manifestirati na sljedeći način:

• Bolovi u predjelu srčanog mišića, osobito tijekom tjelesnog napora i stresnih stanja.
• Bolovi koji se javljaju na lijevoj strani tijela: u leđima, ruci, lijevoj strani čeljusti.
• Kratkoća daha, ubrzani otkucaji srca, osjećaji neuspjeha ritma.
• Stanje opće slabosti, mučnine, vrtoglavice, prekomjernog znojenja.
• Natečenost u Donji udovi.

Rijetko se događa da se svi ovi simptomi pojave u isto vrijeme kako bi se dobila potpuna slika onoga što se događa. Međutim, svaki osjećaj nelagode u prsnoj kosti ili prisutnost gore navedenih simptoma, osobito sa stabilnom ili često ponavljajućom pojavom, trebao bi biti signal za ispitivanje prisutnosti koronarne arterijske bolesti u bilo kojem od oblika.

Progresija bolesti

Moguće komplikacije ishemijske bolesti su oštećenje ili funkcionalne promjene stanja miokarda koje uzrokuju:

• Povrede dijastoličkih i sistoličkih funkcija.
• Razvoj aterosklerotskih lezija.
• Povrede kontraktilne funkcije lijeve klijetke srca.
• Poremećaji automatske kontraktilnosti i ekscitabilnosti tkiva miokarda.
• Nedovoljna razina ergonomije i metabolizma stanica miokarda.

Takve promjene mogu dovesti do značajnog i dugotrajnog pogoršanja koronarne cirkulacije i mogu napredovati do zatajenja srca.

dijagnoza IHD

Ishemija se može otkriti zajedničkim korištenjem različitih metoda instrumentalnog promatranja i analize, kao i tijekom inicijalnog pregleda bolesnika i prikupljanja anamneze.

Prilikom usmene ankete, kardiolog skreće pozornost na pritužbe pacijenta, prisutnost nekih neugodnih osjeta u području srca, redoviti silazni edem u donjim ekstremitetima, kao i cijanozu kožnih tkiva.

Laboratorijska dijagnostička analiza služi za proučavanje prisutnosti specifičnih enzima čija se razina povećava s pojavom koronarne arterijske bolesti, a to su: kreatin fosfokinaza, aminotransferaza, mioglobin.

Dodatno je propisana studija razine šećera u krvi, kolesterola, lipoproteina, triglicerida, razine androgenih i antiandrogenih gustoća, nespecifičnih markera citolize.

Najinformativnije i obvezne su EKG i EchoCG studije. Omogućuju vam otkrivanje najmanjih promjena u radu miokarda, kao i vizualnu procjenu veličine i stanja srčanog mišića, njegovih ventila, prisutnost buke u srcu i njegovu sposobnost kontrakcije.

U ranim fazama razvoja, kada nema izraženih simptoma koji bi se mogli zabilježiti tijekom ankete ili standardnih studija, takve EKG studije se koriste kada se posebno opterećenje daje srčanom mišiću u obliku vježbanje, pomažući identificirati najbeznačajnije promjene u stanju miokarda.

Također, kada su simptomi povremeni, može se koristiti Holter dnevno praćenje EKG-a, čija je suština praćenje rada i stanja srca na prijenosnom uređaju tijekom jednog dana, kako bi se zabilježile promjene u radu srca. Takva se studija najčešće koristi u razvoju angine pektoris.

Na temelju dijagnoze koronarne bolesti može se propisati liječenje i prevencija kako preventivno, u svrhu prevencije težih oblika, tako i kao rehabilitacijska terapija. Metode mogu obuhvatiti tradicionalnu i tradicionalnu medicinu.

Liječenje

Tijekom dijagnosticiranja i utvrđivanja dijagnoze koronarne arterijske bolesti, liječenje se sastoji u primjeni različitih pristupa s ciljem postizanja najboljeg rezultata, a to su:

• Terapija lijekovima.
• Liječenje bez lijekova.
• Izvođenje operacije koronarne premosnice.
• Primjena metoda angioplastike koronarnih žila.

Medikamentozna terapija koronarne arterijske bolesti sastoji se u propisivanju lijekova: beta-blokatora, antitrombocita, hipokolesterolemika. Također se mogu propisati diuretici, nitrati, antiaritmici.

Učinak korekcije bez lijekova na stanje sastoji se u propisivanju posebne prehrane i dozirane tjelesne aktivnosti, također se mogu koristiti biljni pripravci i kontrastni vodeni postupci.

Kada je bolest koronarne bolesti srca slabo podložna medicinskom liječenju, može se postaviti pitanje potrebe za operacijom koronarne premosnice ili koronarnom angioplastikom.

Metoda premosnice koronarne arterije sastoji se u nametanju autovenske anastomoze, zaobilazeći mjesto suženja arterija, čime se osigurava normalna opskrba krvlju oštećenog područja miokarda. Koronarna angioplastika je proširenje krvnih žila postavljanjem posebnih balona u njih i nametanjem okvirnih struktura koje osiguravaju normalan protok krvi kroz lumen žile.

Prognoza

Kada se postavi dijagnoza koronarne arterijske bolesti, propisuje se liječenje kako bi se zaustavio daljnji razvoj i spriječili njeni teži oblici. Međutim, promjene u stanju miokarda su nepovratne, pa stoga nijedna od vrsta liječenja neće dovesti do potpunog ozdravljenja.

Prevencija bolesti koronarnih arterija

Kao preventivne mjere, najučinkovitije je uklanjanje čimbenika prijetnje koji izazivaju razvoj bolesti i pridržavanje posebne prehrane, kao i vježbe s umjerenom tjelesnom aktivnošću.

Dobivši odgovor na pitanje: "IHD dijagnoza, što je to?" - prije svega, potrebno je potražiti savjet od kardiologa i slijediti sve njegove preporuke, kao i ozbiljno shvatiti moguće posljedice u nedostatku liječenja i preventivnih mjera.

Ishemijska bolest srca je akutna ili kronična ozljeda miokarda koja nastaje kao posljedica smanjenja ili prestanka opskrbe srčanog mišića arterijskom krvlju, a koja se temelji na patološkim procesima u sustavu koronarnih arterija.

IHD je široko rasprostranjena bolest. Jedan od glavnih uzroka smrti, privremene i trajne invalidnosti u cijelom svijetu. U strukturi mortaliteta na prvom mjestu su kardiovaskularne bolesti, od čega oko 40% otpada na koronarnu bolest.

Oblici ishemijske bolesti

IHD klasifikacija (ICD-10; 1992.)

1. angina pektoris
   • - Stabilna angina pri naporu
   • - Nestabilna angina
2. Primarni infarkt miokarda
3. Ponavljajući infarkt miokarda
4. Stari (raniji) infarkt miokarda (postinfarktna kardioskleroza)
5. Iznenadna srčana (aritmijska) smrt
6. Zatajenje srca (oštećenje miokarda zbog bolesti koronarne arterije)

Glavni razlog poremećaja opskrbe miokarda kisikom je nesklad između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba srčanog mišića. To može biti zbog:

• - Ateroskleroza koronarnih arterija sa suženjem njihovog lumena za više od 70%.
• - Spazam nepromijenjenih (malo promijenjenih) koronarnih arterija.
• - Kršenje mikrocirkulacije u miokardu.
• - Povećana aktivnost sustava zgrušavanja krvi (ili smanjena aktivnost antikoagulacijskog sustava).

Glavni etiološki čimbenik u razvoju koronarne bolesti srca je ateroskleroza koronarnih arterija. Ateroskleroza se razvija dosljedno, valovito i postojano. Kao posljedica nakupljanja kolesterola u stijenci arterije nastaje aterosklerotični plak. Višak kolesterola dovodi do povećanja plaka u veličini, postoje prepreke protoku krvi. U budućnosti, pod utjecajem sustavnih nepovoljnih čimbenika, plak se pretvara iz stabilnog u nestabilan (pojavljuju se pukotine i rupture). Pokreće se mehanizam aktivacije trombocita i stvaranja krvnih ugrušaka na površini nestabilnog plaka. Simptomi se pogoršavaju s rastom aterosklerotskog plaka, postupno sužavajući lumen arterije. Smanjenje površine arterijskog lumena za više od 90-95% je kritično, što uzrokuje smanjenje koronarnog protoka krvi i pogoršanje dobrobiti čak iu mirovanju.

Faktori rizika za koronarnu bolest srca:

1. Spol Muški)
2. Dob >40-50 godina
3. Nasljedstvo
4. Pušenje (10 ili više cigareta dnevno u zadnjih 5 godina)
5. Hiperlipidemija (ukupni kolesterol u plazmi > 240 mg/dL; LDL kolesterol > 160 mg/dL)
6. arterijska hipertenzija
7. Dijabetes
8. Pretilost
9. Hipodinamija

Simptomi

Klinička slika koronarne arterijske bolesti

Prvi opis angine pektoris ponudio je engleski liječnik William Heberden 1772. godine: „...bol u prsima koji se javlja tijekom hodanja i tjera bolesnika da zastane, osobito dok hoda nedugo nakon jela. Čini se da je ova bol, ako traje ili se pojačava, sposobna lišiti čovjeka života; u trenutku zaustavljanja, svi neugodni osjećaji nestaju. Nakon što se bol nastavi javljati nekoliko mjeseci, prestaje odmah nakon prestanka; i u budućnosti će se i dalje javljati ne samo kada osoba hoda, već i kada laže ... " Simptomi se obično prvi put javljaju nakon 50. godine života. U početku se javljaju samo tijekom tjelesnog napora.

Klasične manifestacije koronarne bolesti srca su:

• - Bol iza prsne kosti, često zrači u Donja čeljust, vrat, lijevo rame, podlaktica, šaka, leđa.
• - Bol je pritišćuća, stežuća, pekuća, gušeća. Intenzitet je različit.
• - Isprovociran fizičkim ili emocionalnim čimbenicima. U mirovanju se same zaustavljaju.
• - Traje od 30 sekundi do 5-15 minuta.
• - Brzi učinak nitroglicerina.

Liječenje koronarne bolesti srca

Liječenje je usmjereno na uspostavljanje normalne opskrbe miokarda krvlju i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Nažalost, čisto terapijske metode liječenja nisu uvijek učinkovite. Postoje mnoge kirurške metode korekcije, kao što su koronarna premosnica, transmiokardijalna laserska revaskularizacija miokarda i perkutane koronarne intervencije (balonska angioplastika, stentiranje koronarne arterije).

"Zlatni standard" u dijagnostici opstruktivnih lezija koronarnih arterija srca smatra se selektivna koronarna angiografija. Njime se utvrđuje je li suženje žile značajno, koje su arterije i koliko ih je zahvaćeno, na kojem mjestu i koliko dugo. Posljednjih godina sve je popularnija višeslojna kompjutorizirana tomografija (MSCT) s intravenskim bolusnim kontrastom. Za razliku od selektivne koronarografije, koja je u biti rendgenski kirurški zahvat na arterijskom krevetu, a izvodi se samo u bolničkim uvjetima, MSCT koronarnih arterija obično se izvodi ambulantno uz intravensku primjenu kontrastnog sredstva. Druga temeljna razlika može biti u tome što selektivna koronarna angiografija prikazuje lumen žile, a MSCT i lumen žile, a zapravo stijenku žile u kojoj je lokaliziran patološki proces.

Ovisno o promjenama na koronarnim žilama otkrivenim tijekom koronarografije, mogu se ponuditi različite metode liječenja:

Koronarna arterijska premosnica je operacija koja se prakticira dugi niz godina, pri kojoj se pacijentu uzima vlastita žila i šiva na koronarnu arteriju. Ovo stvara zaobilazni put za zahvaćeno područje arterije. Krv u normalnom volumenu ulazi u miokard, što dovodi do uklanjanja ishemije i nestanka napada angine. CABG je metoda izbora za niz patoloških stanja, kao što su dijabetes melitus, bolest stabljike, višežilna bolest itd. Operacija se može izvesti s kardiopulmonalnom premosnicom i kardioplegijom, na kucajućem srcu bez kardiopulmonalne premosnice i na kucajućem srcu s kardiopulmonalnom premosnicom. I vene i arterije pacijenta mogu se koristiti kao shuntovi. Konačna odluka o izboru jedne ili druge vrste operacije ovisi o specifičnoj situaciji i opremljenosti klinike.

Popularna u to vrijeme, balonska angioplastika izgubila je svoju važnost. Glavni problem je kratkotrajni učinak obavljene rentgenske operacije.

Pouzdanija i, u isto vrijeme, minimalno invazivna metoda vraćanja i održavanja normalnog lumena krvnih žila je stentiranje. Metoda je u biti ista kao i balonska angioplastika, ali je stent (mali transformabilni metalni mrežasti okvir) montiran na balon. Kada se uvede u mjesto suženja, balon sa stentom se napuhuje do normalnog promjera krvne žile, stent se pritišće uz stijenke i trajno zadržava svoj oblik, ostavljajući lumen otvorenim. Nakon ugradnje stenta pacijentu se propisuje dugotrajna antiagregacijska terapija. Tijekom prve dvije godine kontrolna koronarografija radi se jednom godišnje.

U teškim slučajevima obliterirajuće ateroskleroze koronarnih arterija, kada nema uvjeta za CABG i rendgenske kirurške intervencije, pacijentu se može ponuditi transmiokardijalna laserska revaskularizacija miokarda. U ovom slučaju, poboljšanje cirkulacije miokarda nastaje zbog protoka krvi izravno iz šupljine lijeve klijetke. Kirurg postavlja laser na zahvaćeno područje miokarda, stvarajući mnogo kanala promjera manjeg od 1 milimetra. Kanali potiču rast novih krvnih žila kroz koje krv ulazi u ishemijski miokard, opskrbljujući ga kisikom. Ova se operacija može izvesti i samostalno iu kombinaciji s koronarnom arterijskom premosnicom.

Nakon uklanjanja aortokoronarne stenoze značajno se poboljšava kvaliteta života, vraća se radna sposobnost, značajno se smanjuje rizik od infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti, produljuje se životni vijek.

Trenutno dijagnoza koronarne arterijske bolesti nije rečenica, već razlog za aktivno djelovanje kako bi se odabrala najbolja taktika liječenja koja će spasiti živote dugi niz godina.

3. LIJEČENJE

3.1. Generalni principi

Osnova liječenja kronične koronarne bolesti je modifikacija faktora rizika koji se mogu izbjeći i kompleksna medikamentozna terapija. U pravilu se provode na neodređeno vrijeme.

Nemedikamentozne metode liječenja uključuju kiruršku revaskularizaciju miokarda: koronarnu premosnicu i balonsku angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija. Odluku o izboru kirurškog liječenja donosi nadležni liječnik, endovaskularni rendgenski kirurg i kardiovaskularni kirurg, uzimajući u obzir ukupni rizik od komplikacija, stanje miokarda i koronarnih arterija, želju bolesnika i mogućnosti zdravstvene ustanove.

3.2. Promjenjivi čimbenici rizika i obuka

3.2.1 Informiranje i obrazovanje

To je nužna komponenta liječenja, jer pravilno informiran i obučen pacijent pažljivo slijedi liječničke preporuke i može samostalno donositi važne odluke.

Pacijentu se u pristupačnom obliku govori o suštini koronarne arterijske bolesti i značajkama kliničkog oblika bolesti koja je identificirana u njemu. Treba naglasiti da se uz dužno pridržavanje liječničkih preporuka simptomi bolesti mogu kontrolirati, čime se poboljšava kvaliteta i trajanje života te održava radna sposobnost.

Potrebno je razgovarati s pacijentom o mogućnostima medicinskog i kirurškog liječenja utvrđenog oblika koronarne arterijske bolesti, kao i odrediti potrebu i učestalost daljnjih instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Bolesnici se upoznaju s tipičnim simptomima bolesti, podučavaju se pravilnom uzimanju planirane i hitne medikamentozne terapije za prevenciju i ublažavanje napadaja angine. Obavezno recite pacijentu o mogućim nuspojave lijekovi koji su mu propisani i moguće interakcije lijekova.

Govore i o indikacijama za hitan poziv hitne pomoći i pregled kod liječnika u poliklinici. Podsjetite ih da uvijek uz sebe imaju brzodjelujuće nitroglicerine (tablete ili aerosol), te da lijekove kojima je istekao rok valjanosti redovito mijenjaju svježima. Pacijent bi trebao čuvati snimljeni EKG kod kuće radi usporedbe s naknadnim zapisima. Također je korisno kod kuće držati kopije izvoda iz bolnica i sanatorijuma, rezultate studija i popis prethodno propisanih lijekova.

U razgovoru s bolesnikom treba govoriti o najtipičnijim simptomima nestabilne angine pektoris, akutnog infarkta miokarda te naglasiti važnost pravovremenog traženja pomoći kada se oni pojave.

U slučaju akutnog koronarnog sindroma, pacijent treba imati jasan plan djelovanja, uključujući:

• Odmah aspirin i nitroglicerin (bolje u sjedećem položaju);
• Kako potražiti hitnu medicinsku pomoć;
• Adresa i telefonski brojevi najbliže medicinske bolnice s 24-satnom kardiološkom službom.

3.2.2 Prestanak pušenja

Prestanak pušenja u bolesnika s koronarnom bolešću jedan je od zadataka liječnika. Istraživanja su pokazala da čak i jednostavan savjet liječnika u mnogim slučajevima pomaže pacijentu da prestane pušiti. Kako bi se pacijentu pomoglo da se nosi s loša navika liječnik bi trebao:

• pitati o pušačkom iskustvu;
• procijeniti stupanj ovisnosti o nikotinu i želju pacijenta da prestane pušiti;
• pomoći pacijentu da napravi plan prestanka pušenja (ako je potrebno, učinite to zajedno s njim);
• razgovarati s pacijentom o datumima i vremenu kontrolnih posjeta;
• po potrebi pozvati bližu rodbinu oboljelog i obaviti razgovor s njima kako bi se osigurala podrška članova obitelji u prestanku pušenja.

U nedostatku učinka eksplanatornog rada može se primijeniti nikotinska nadomjesna terapija. Lijekovi bupropion (wellbitrin, zyban) i vareniklin koji se koriste za liječenje ovisnosti o nikotinu smatraju se učinkovitima i relativno sigurnima kada se daju bolesnicima s koronarnom bolešću, ali vareniklin može izazvati pogoršanje angine pektoris.

3.2.3 Dijeta i kontrola težine.

Glavni cilj dijetoterapije koronarne bolesti je smanjenje prekomjerne težine i koncentracije ukupnog kolesterola u plazmi. Osnovni prehrambeni zahtjevi: 1) energetska vrijednost do 2000 kcal/dan; 2) sadržaj ukupnog kolesterola do 300 mg/dan; 3) osiguravanje na račun masti ne više od 30% energetske vrijednosti hrane. Strogom dijetom može se postići smanjenje razine ukupnog kolesterola u plazmi za 10-15%. Za smanjenje hipertrigliceridemije može se preporučiti obogaćivanje prehrane masnom ribom ili N-3 višestruko nezasićenim masnim kiselinama u dodacima prehrani u dozi od 1 g/dan.

Konzumacija alkohola ograničena je na umjerene doze (50 ml etanola dnevno). Konzumacija alkohola u velikim dozama (redovita i povremena) može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Uz istodobno zatajenje srca, dijabetes melitus i arterijsku hipertenziju, preporučuje se izbjegavanje alkohola.

Pretilost i prekomjerna tjelesna težina povezani su s povećanim rizikom smrti u bolesnika sa SS-om. Stupanj prekomjerne težine (TM) procjenjuje se Queteletovim indeksom (BMI): BMI = tjelesna težina (kg) / visina (m)2. Korekcija tjelesne težine kod pacijenata koji boluju od koronarne arterijske bolesti, pretilosti i prekomjerne tjelesne težine prati smanjenje krvnog tlaka, normalizaciju razine lipida i šećera u krvi. Liječenje se preporučuje započeti imenovanjem dijete koja ima sljedeće značajke:

• održavanje ravnoteže između energije unesene hranom i energije utrošene u svakodnevnim aktivnostima;
• ograničavanje unosa masti;
• ograničavanje konzumacije alkohola (na primjer, 100 g votke sadrži 280 kcal; osim toga, konzumacija alkohola "dezinhibira" refleks hrane, jednostavno rečeno, značajno povećava apetit);
• ograničenje, au nekim slučajevima i isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata (šećer); udio ugljikohidrata trebao bi biti 50-60% dnevnog sadržaja kalorija, uglavnom zbog povrća i voća s ograničenjem krumpira i voća s visokim sadržajem glukoze - grožđe, grožđice, dinje, kruške, slatke šljive, marelice, banane;
• ograničena konzumacija slatkiša, slatkih bezalkoholnih pića, ljutih začina, začina;

Dijetoterapija usmjerena na smanjenje tjelesne težine provodi se pod nadzorom liječnika, uzimajući u obzir medicinske indikacije i kontraindikacije. Brzina gubitka težine trebala bi biti 0,5-1 kg tjedno. Farmakoterapija pretilosti propisuje se kod MT indeksa ≥30 i neučinkovitosti dijete, a obično se provodi u specijaliziranim bolnicama.

Jedna od glavnih poteškoća u liječenju pretilosti je održavanje postignutog rezultata u mršavljenju. Stoga gubitak težine nije "jednokratna" mjera, već stvaranje motivacije usmjerene na održavanje postignutog rezultata tijekom cijelog života.

U svim programima smanjenja tjelesne težine važno mjesto zauzima tjelesna aktivnost koja se preporučuje u kombinaciji s dijetoterapijom, ali uvijek nakon savjetovanja s liječnikom.

Pretilost se često kombinira sa stanjem kao što je apneja za vrijeme spavanja - prestanak disanja tijekom spavanja. Pacijenti koji pate od apneje za vrijeme spavanja imaju povećani rizik od razvoja teških komplikacija bolesti koronarnih arterija i koronarne smrti. Danas postoje metode liječenja apneje za vrijeme spavanja pomoću CPAP terapije (od engl. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), pri čemu se u dišnim putovima pacijenta stvara konstantan pozitivan tlak koji sprječava zastoj disanja tijekom spavanja. Ukoliko se bolesniku s koronarnom bolešću i prekomjernom tjelesnom težinom dijagnosticira apneja u snu, preporuča se uputiti ga u zdravstvenu ustanovu u kojoj se provodi CPAP terapija.

3.2.4 Tjelesna aktivnost

Pacijent se informira o dopuštenoj tjelesnoj aktivnosti. Vrlo je korisno naučiti kako usporediti maksimalnu brzinu otkucaja srca tijekom testa vježbanja (ako je proveden) s brzinom otkucaja srca tijekom svakodnevnog tjelesnog napora. Podaci o doziranoj tjelesnoj aktivnosti posebno su važni za osobe koje obnavljaju motoričku aktivnost nakon infarkta miokarda. U postinfarktnom razdoblju fizikalna rehabilitacija koju provode stručnjaci je sigurna i poboljšava kvalitetu života. Bolesnicima s anginom pektoris preporuča se uzimanje nitroglicerina prije očekivane tjelesne aktivnosti - time se često izbjegava anginozni napadaj.

Osobito korisna dozirana tjelesna aktivnost za bolesnike s pretilošću i dijabetesom, jer. u pozadini tjelesne vježbe poboljšavaju metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Svim pacijentima s dijagnosticiranom koronarnom bolešću (uz dopuštenje liječnika) preporučuje se svakodnevno hodanje prosječnim tempom od 30-40 minuta.

3.2.5 Seksualna aktivnost

Seksualna aktivnost povezana je s opterećenjem do 6 MET-a, ovisno o vrsti aktivnosti. Dakle, uz intimnost u bolesnika s koronarnom bolešću, zbog aktivacije simpatikusa zbog porasta otkucaja srca i krvnog tlaka, mogu nastati uvjeti za razvoj anginoznog napadaja s potrebom uzimanja nitroglicerina. Bolesnike treba o tome informirati i moći spriječiti napad angine pektoris uzimanjem antianginotika.

Erektilna disfunkcija povezana je s mnogim čimbenicima srčanog rizika i češća je u bolesnika s CAD-om. Uobičajena poveznica između erektilne disfunkcije i CAD je endotelna disfunkcija i antihipertenzivna terapija, osobito beta-blokatori i tiazidni diuretici, koji povećavaju erektilnu disfunkciju.

Promjena stila života (gubitak težine; tjelesna aktivnost; prestanak pušenja) i farmakološke intervencije (statini) smanjuju erektilnu disfunkciju. Bolesnici s erektilnom disfunkcijom, nakon savjetovanja s liječnikom, mogu koristiti inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), uzimajući u obzir toleranciju napora i kontraindikacije - uzimanje nitrata u bilo kojem obliku, niski krvni tlak, niska tolerancija na tjelesnu aktivnost. Pacijenti s niskim rizikom od komplikacija općenito mogu primiti ovaj tretman bez daljnje procjene testiranjem opterećenja. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 se ne preporučuju u bolesnika s niskim krvnim tlakom, CHF (NYHA III-IV FC), refraktornom anginom i nedavnim kardiovaskularnim događajem.

3.2.6 Korekcija dislipidemije

Korekcija dislipidemije ima važnost za prevenciju komplikacija koronarne arterijske bolesti i koronarne smrti. Uz dijetu, dislipidemija se liječi lijekovima za snižavanje lipida, od kojih su najučinkovitiji inhibitori sinteze kolesterola - statini. To je dokazano u brojnim studijama na pacijentima s različitim manifestacijama koronarne arterijske bolesti. Detaljan prikaz problematike dijagnostike i liječenja dislipidemije prikazan je u V verziji ruskih preporuka [2].

U bolesnika s koronarnom bolešću potrebno je započeti terapiju statinima bez obzira na razinu ukupnog kolesterola i LDL kolesterola. Ciljna razina terapije za snižavanje lipida procjenjuje se razinom LDL kolesterola i iznosi 1,8 mmol/l. ili razina kolesterola koja nije povezana s HDL-C (TC-HDL-C), što je U slučajevima kada se ciljna razina, iz različitih razloga, ne može postići, preporuča se smanjiti vrijednosti LDL-C ili kolesterol koji nije povezan s HDL-C za 50% od početnog . U pravilu, željeni rezultat može se postići uz pomoć monoterapije s jednim od statina, međutim, u nekim slučajevima potrebno je pribjeći kombiniranoj terapiji (s netolerancijom na srednje ili visoke doze statina). Ezetimib se obično dodaje terapiji statinima kako bi se dodatno snizio LDL-C.

Ostali lijekovi koji ispravljaju poremećaje lipida i registrirani su u Rusiji uključuju fibrate, nikotinsku kiselinu i omega-3 PUFA. Fibrati se propisuju bolesnicima s teškom hipertrigliceridemijom, uglavnom za prevenciju pankreatitisa. Pokazalo se da je u bolesnika s dijabetesom tipa II imenovanje fenofibrata osobama s povećana razina TG i niske razine HDL-C dovodi do smanjenja kardiovaskularnih komplikacija za 24%, što je osnova za preporuku fenofibrata u ovoj kategoriji bolesnika. Omega 3 PUFA u dozi od 4-6 g imaju hipotrigliceridemijski učinak i nakon fibrata su sredstvo druge linije za korekciju hipertrigliceridemije. Nikotinska kiselina, kao i sekvestranti žučne kiseline, u oblik doziranja, prihvatljivi za korekciju dislipidemije, trenutno su odsutni na farmaceutskom tržištu Ruske Federacije.

Dokazano je da primjena atorvastatina u dozi od 80 mg prije perkutane koronarne angioplastike sa stentiranjem sprječava razvoj MI tijekom i neposredno nakon zahvata.

U slučajevima kada terapija snižavanja lipida nije učinkovita, može se pribjeći ekstrakorporalnoj terapiji (plazmafereza, kaskadna filtracija plazme), posebno u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću koja se razvila u pozadini nasljedne hiperlipidemije ili u bolesnika s netolerancijom na terapiju lijekovima.

3.2.7 Arterijska hipertenzija

Povišeni krvni tlak najvažniji je čimbenik rizika za razvoj ateroskleroze i komplikacija koronarne bolesti. Glavni cilj liječenja bolesnika s AH definiran je Nacionalnim smjernicama VNOK-a i RMOAG-a [1] te je minimizirati rizik od razvoja KVB i smrti od njih.

U liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom, razina krvnog tlaka treba biti niža od 140/90 mm Hg.

3.2.8 Poremećaji metabolizma ugljikohidrata, dijabetes melitus.

Poremećaj metabolizma ugljikohidrata i DM povećavaju rizik od KVB kod muškaraca 3 puta, kod žena 5 puta u usporedbi s osobama bez dijabetesa. O dijagnozi i liječenju šećerne bolesti govori se u posebnim smjernicama. U ovoj kategoriji bolesnika s posebnom pažnjom treba provoditi kontrolu glavnih čimbenika rizika, uključujući krvni tlak, dislipidemiju, prekomjernu tjelesnu težinu, nisku tjelesnu aktivnost, pušenje:

Krvni tlak treba biti ispod 140/90 mmHg. Zbog činjenice da u bolesnika s dijabetesom postoji stvarna opasnost od oštećenja bubrega, prikazani su im ACE inhibitori ili antagonisti receptora angiotenzina II za korekciju krvnog tlaka.

Statini su glavni tretman za hiperkolesterolemiju. Istovremeno, u bolesnika s hipertrigliceridemijom i niskom razinom HDL kolesterola (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Što se tiče kontrole glikemije, trenutno se preporučuje usredotočiti se na ciljnu razinu glikiranog hemoglobina HbAIc, uzimajući u obzir trajanje tijeka bolesti, prisutnost komplikacija i dob. Glavna mjerila za procjenu ciljane razine HbAIc prikazana su u tablici 2.

Tablica 2. Algoritam za individualni odabir ciljane razine HbAIc ovisno o karakteristikama tijeka dijabetesa i dobi pacijenta.

HbA1c* – glikirani hemoglobin

U bolesnika s kroničnom koronarnom arterijskom bolešću, u kombinaciji s dijabetesom tipa I i II i manifestacijama kroničnog zatajenja bubrega (GFR> 60-90 ml / min / 1,73 m²), imenovanje statina nije povezano s nuspojavama. Međutim, s težim KBB (GFR

3.2.9 Psihosocijalni čimbenici

Bolesnici s koronarnom bolešću često imaju anksiozne i depresivne poremećaje; mnogi od njih su izloženi faktorima stresa. U slučaju klinički značajnih poremećaja, bolesnike s IHD-om potrebno je konzultirati sa specijalistom. Terapija antidepresivima značajno smanjuje simptome i poboljšava kvalitetu života, ali trenutno nema čvrstih dokaza da takvo liječenje smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja.

3.2.10 Kardiološka rehabilitacija

Obično se izvodi nakon nedavnog IM ili nakon invazivnih intervencija. Preporučuje se svim pacijentima s dijagnosticiranom koronarnom bolešću, uključujući i one koji boluju od stabilne angine pektoris. Postoje dokazi da redovito testiranje tjelesnim opterećenjem u kardiološkom rehabilitacijskom programu, kako u specijaliziranim centrima tako i kod kuće, utječe na ukupni i kardiovaskularni mortalitet, kao i na broj hospitalizacija. Manje dokazan povoljan učinak na rizik od MI i potrebu za postupcima revaskularizacije miokarda. Postoje dokazi o poboljšanoj kvaliteti života s rehabilitacijom srca.

3.2.11 Cijepljenje protiv gripe

Godišnje cijepljenje protiv sezonske gripe preporučuje se svim bolesnicima s koronarnom bolešću, osobito starijim osobama (ako nema apsolutnih kontraindikacija).

3.2.12 Hormonska nadomjesna terapija

Rezultati velikih randomiziranih ispitivanja ne samo da nisu potvrdili hipotezu o povoljnom učinku nadomjesne terapije estrogenom, već su također ukazali na povećani rizik kardiovaskularnih bolesti kod žena starijih od 60 godina. Trenutno se hormonska nadomjesna terapija ne preporučuje ni za primarnu ni za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti.

3.3. Liječenje

3.3.1 Lijekovi koji poboljšavaju prognozu kronične koronarne arterijske bolesti:

• Antiplatelet (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel);
• statini;
• Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

3.3.1.1. Antitrombocitna sredstva

Antiagregacijski lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka u koronarnim arterijama, međutim, antiagregacijska terapija je povezana s povećanim rizikom od hemoragijskih komplikacija.

Aspirin. U većine bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću preferiraju se niske doze aspirina zbog povoljnog omjera koristi i rizika i niske cijene liječenja. Aspirin ostaje glavni lijek za prevenciju arterijske tromboze. Mehanizam djelovanja aspirina je ireverzibilna inhibicija trombocita ciklooksigenaze-1 i poremećaj sinteze tromboksana. Potpuna supresija stvaranja tromboksana postiže se kontinuiranom dugotrajnom primjenom aspirina u dozama ≥ 75 mg na dan. Štetno djelovanje aspirina na gastrointestinalni trakt povećava kako se doza povećava. Optimalan omjer koristi i rizika postiže se primjenom aspirina u rasponu doza od 75 do 150 mg dnevno.

Blokatori P2Y12 receptora trombocita. Blokatori receptora trombocita P2Y12 uključuju tienipiridine i tikagrelor. Tienopiridini ireverzibilno inhibiraju ADP-induciranu agregaciju trombocita. Baza dokaza za primjenu ovih lijekova u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću bila je CAPRIE studija. U ovoj studiji, koja je uključivala visokorizične bolesnike (nedavni infarkt miokarda, moždani udar i intermitentna klaudikacija), klopidogrel je bio učinkovitiji i imao je bolji sigurnosni profil od aspirina u dozi od 325 mg u smislu prevencije vaskularnih komplikacija. Analiza podskupina pokazala je dobrobit klopidogrela samo u bolesnika s aterosklerotskim lezijama perifernih arterija. Stoga se klopidogrel treba smatrati lijekom druge linije za intoleranciju na aspirin ili kao alternativa aspirinu u bolesnika s uznapredovalom aterosklerotičnom bolešću.

Tienopiridin treće generacije - prasugrel, kao i lijek s reverzibilnim mehanizmom blokade P2V12 receptora - tikagrelor uzrokuju jaču inhibiciju agregacije trombocita u odnosu na klopidogrel. Ovi lijekovi su učinkovitiji od klopidogrela u liječenju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom. Nisu provedena klinička ispitivanja prazugrela i tikagrelora u bolesnika sa stabilnom CAD.

Dvostruka antitrombocitna terapija. Kombinirana antitrombocitna terapija, uključujući aspirin i tienopiridin (klopidogrel), standard je skrbi za bolesnike koji su preživjeli ACS, kao i za bolesnike sa stabilnom CAD koji su podvrgnuti elektivnim perkutanim koronarnim intervencijama (PCI).

U velikoj studiji koja je uključivala stabilne bolesnike s aterosklerotskim lezijama različitih vaskularnih slojeva ili višestrukim kardiovaskularnim čimbenicima rizika, dodatak klopidogrela aspirinu nije pružio dodatnu korist. Analiza podskupina ove studije pokazala je pozitivan učinak kombinacije aspirina i klopidogrela samo u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću koji su imali infarkt miokarda.

Dakle, dvojna antiagregacijska terapija ima prednosti samo kod određenih kategorija bolesnika s visokim rizikom od ishemijskih događaja. Ne preporučuje se rutinska primjena ove terapije u bolesnika sa stabilnom CAD.

Reaktivnost rezidualnih trombocita i farmakogenetika klopidogrela. Poznata je činjenica varijabilnosti pokazatelja koji karakteriziraju rezidualnu reaktivnost trombocita (RRT) tijekom liječenja antiagregacijskim lijekovima. U tom smislu, od interesa je mogućnost prilagodbe antiagregacijske terapije na temelju rezultata istraživanja funkcije trombocita i farmakogenetike klopidogrela. Utvrđeno je da visok ORT određuju mnogi čimbenici: spol, dob, prisutnost ACS-a, dijabetes, kao i povećana potrošnja trombocita, istodobna primjena drugih lijekova i slaba adherencija bolesnika na liječenje.

Specifično za klopidogrel je nositeljstvo jednonukleotidnih polimorfizama povezanih sa smanjenjem apsorpcije lijeka u crijevima (ABCB1 C3435T gen), odnosno njegovom aktivacijom u jetri (CYP2C19 * 2 gen). Utjecaj nositeljstva ovih genetskih varijanti na ishode liječenja klopidogrelom dokazan je za bolesnike s ACS-om koji su podvrgnuti invazivnom liječenju; nema sličnih podataka za bolesnike sa stabilnom CAD-om. Stoga je rutinsko ispitivanje farmakogenetike klopidogrela i procjena ORT-a u bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću, uklj. ne preporučuje se podvrgavanje planiranoj PCI.

Pripreme:

• Acetilsalicilna kiselina unutra u dozi od 75-150 mg 1 r / dan
• Klopidogrel oralno u dozi od 75 mg 1 r / dan.

3.3.1.2. Statini i drugi lijekovi za snižavanje lipida

Smanjenje razine kolesterola u krvi prati značajno smanjenje ukupne smrtnosti stanovništva i rizika od svih kardiovaskularnih komplikacija. Dugotrajna terapija za snižavanje lipida obavezna je za sve oblike koronarne arterijske bolesti - uz strogu dijetu za snižavanje lipida (vidi gore).

Bolesnici s dokazanom CAD su pod vrlo visokim rizikom; trebaju se liječiti statinima u skladu sa smjernicama Nacionalnog društva za aterosklerozu (NOA) iz 2012. za liječenje dislipidemije. Ciljani LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% izvorne razine. U te svrhe često se koriste visoke doze statina - atorvastatin 80 mg ili rosuvastatin 40 mg. Drugi lijekovi za snižavanje lipida (fibrati, nikotinska kiselina, ezetimib) mogu smanjiti LDL-C, ali trenutno nema kliničkih dokaza da to prati poboljšana prognoza.

3.3.1.3. Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

ACE inhibitori smanjuju ukupnu smrtnost, rizik od MI, moždanog udara i CHF u bolesnika sa zatajenjem srca i kompliciranim dijabetesom. Imenovanje ACE inhibitora treba raspravljati u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću, osobito s istodobnom hipertenzijom, ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke jednakom ili manjom od 40%, dijabetesom ili kroničnom bolešću bubrega, ako nisu kontraindicirani. Treba napomenuti da nisu sve studije pokazale učinke ACE inhibitora u smanjenju rizika od smrti i drugih komplikacija u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću s očuvanom funkcijom lijeve klijetke. Zabilježena je sposobnost perindoprila i ramiprila da smanje kombinirani rizik od komplikacija u općem uzorku bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću tijekom dugotrajnog liječenja. U bolesnika s kroničnom koronarnom arterijskom bolešću s hipertenzijom, kombinirana terapija s ACE inhibitorom i dihidropiridinskim antagonistom kalcija, kao što je perindopril/amlodipin ili benazepril/amlodipin, pokazala se učinkovitom u dugotrajnim kliničkim studijama. Kombinacija ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora se ne preporučuje jer je povezana s povećanjem nuspojava bez kliničke koristi.

U slučaju intolerancije na ACE inhibitore propisuju se blokatori angiotenzinskih receptora, ali nema kliničkih dokaza o njihovoj učinkovitosti u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću.

Pripreme:

• Perindopril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 r / dan;
• Ramipril unutar u dozi od 2,5-10 mg 1 r / dan;

3.3.2. Lijekovi koji ublažavaju simptome bolesti:

• Beta-blokatori;
• antagonisti kalcija;
• Nitrati i nitratima slični agensi (molzidomin);
• Ivabradin;
• Nicorandil;
• ranolazin;
• trimetazidin

Budući da je glavni cilj liječenja kronične koronarne bolesti smanjenje morbiditeta i mortaliteta, u svakom režimu medikamentozne terapije bolesnika s organskim oštećenjima koronarnih arterija i miokarda moraju biti prisutni lijekovi s dokazanim pozitivnim učinkom na prognozu ove bolesti. - osim ako određeni pacijent nema izravne kontraindikacije za njihovo prihvaćanje.

3.3.2.1 Beta blokatori

Lijekovi ove klase imaju izravan učinak na srce putem smanjenja brzine otkucaja srca, kontraktilnosti miokarda, atrioventrikularnog provođenja i ektopične aktivnosti. Beta-blokatori su glavno sredstvo u režimu liječenja bolesnika s koronarnom bolešću. To je zbog činjenice da lijekovi ove klase ne samo da uklanjaju simptome bolesti (anginu pektoris), imaju antiishemijski učinak i poboljšavaju kvalitetu života bolesnika, već također mogu poboljšati prognozu nakon infarkta miokarda i u bolesnika s niskom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke i CHF. Pretpostavlja se da bi beta-blokatori mogli imati zaštitni učinak u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću s očuvanom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, ali nema dokaza iz kontroliranih studija za to gledište.

Za liječenje angine pektoris BAB se propisuje u minimalnoj dozi, koja se po potrebi postupno povećava do potpune kontrole napada angine ili postizanja maksimalne doze. Kada se koristi BAB, maksimalno smanjenje potrebe miokarda za kisikom i povećanje koronarnog protoka krvi postiže se pri brzini otkucaja srca od 50-60 otkucaja u minuti. Ako se pojave nuspojave, možda će biti potrebno smanjiti dozu BAB-a ili ih čak otkazati. U tim slučajevima treba razmotriti druge lijekove za snižavanje srčanog ritma, poput verapamila ili ivabradina. Potonji se, za razliku od verapamila, može dodati BB-u ako je potrebno kako bi se poboljšala kontrola otkucaja srca i povećala antiishemijska učinkovitost. Za liječenje angine pektoris najčešće korišteni BB su bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol i karvedilol. Lijekovi se preporučuju u sljedećim dozama:

• Bisoprolol unutar 2,5-10 mg 1 r / dan;
• Metoprolol sukcinat unutar 100-200 mg 1 r / dan;
• Metoprolol tartarat unutar 50-100 mg 2 r / dan (ne preporučuje se za CHF);
• Nebivolol unutar 5 mg 1 r / dan;
• Karvedilol unutar 25-50 mg 2 r / dan;
• Atenolol unutar počevši od 25-50 mg 1 r / dan, uobičajena doza je 50-100 mg (ne preporučuje se za CHF).

Uz nedovoljnu učinkovitost, kao i nemogućnost korištenja dovoljne doze BB-a zbog neželjenih manifestacija, preporučljivo je kombinirati ih s nitratima i/ili antagonistima kalcija (derivati ​​dihidropiridina dugog djelovanja). Po potrebi im se mogu dodati ranolazin, nikorandil i trimetazidin.

3.3.2.2. antagonisti kalcija

Antagonisti kalcija koriste se za sprječavanje napada angine. Antianginalna učinkovitost antagonista kalcija usporediva je s BB. Diltiazem i, osobito verapamil, u većoj mjeri od derivata dihidropiridina djeluju izravno na miokard. Smanjuju broj otkucaja srca, inhibiraju kontraktilnost miokarda i AV provođenje te imaju antiaritmijski učinak. U tome su slični beta-blokatorima.

Antagonisti kalcija pokazuju najbolje rezultate u prevenciji ishemije u bolesnika s vazospastičnom anginom. Antagonisti kalcija također se propisuju u slučajevima kada su BB kontraindicirani ili se ne toleriraju. Ovi lijekovi imaju niz prednosti u odnosu na druge antianginalne i antiishemijske lijekove i mogu se koristiti u širem rasponu bolesnika s komorbiditetima od BB. Lijekovi ove klase indicirani su za kombinaciju stabilne angine pektoris s hipertenzijom. Kontraindikacije uključuju tešku arterijsku hipotenziju; teška bradikardija, slabost sinusnog čvora, oštećenje AV provođenja (za verapamil, diltiazem); zatajenje srca (osim amlodipina i felodipina);

Pripreme:

• Verapamil unutar 120-160 mg 3 r / dan;
• Verapamil produljenog djelovanja 120-240 mg 2 r / dan;
• Diltiazem unutar 30-120 mg 3-4 r / dan
• Diltiazem dugotrajnog djelovanja oralno 90-180 mg 2 r / dan ili 240-500 mg 1 r / dan.
• Dugodjelujući nifedipin oralno 20-60 mg 1-2 r / dan;
• Amlodipin unutar 2,5-10 mg 1 r / dan;
• Felodipin unutar 5-10 mg 1 r / dan.

3.3.2.3. Nitrati i nitratima slični agensi

Za liječenje IHD tradicionalno se naširoko koriste nitrati, koji daju nedvojbeni klinički učinak, mogu poboljšati kvalitetu života i spriječiti komplikacije akutne ishemije miokarda. Prednosti nitrata uključuju različite oblike doziranja. To omogućuje pacijentima s različitom težinom bolesti da koriste nitrate i za ublažavanje i za prevenciju napada angine.

Ublažavanje napadaja angine pektoris. Ako se pojavi angina, bolesnik treba stati, sjesti i uzeti kratkodjelujući NTG ili ISDN. Učinak se javlja 1,5-2 minute nakon uzimanja tablete ili inhalacije i doseže maksimum nakon 5-7 minuta. Istodobno dolazi do izrazitih promjena perifernog vaskularnog otpora zbog širenja vena i arterija, pada udarnog volumena srca i sistoličkog krvnog tlaka, skraćuje se istisni period, smanjuje se volumen srčanih klijetki, koronarni protok krvi i povećava se broj funkcionalnih kolaterala u miokardu, što u konačnici osigurava obnovu potrebnog koronarnog protoka krvi i nestanak žarišta ishemije. Povoljne promjene u hemodinamici i vaskularnom tonusu traju 25-30 minuta - vrijeme dovoljno za uspostavljanje ravnoteže između potrebe miokarda za kisikom i njegove opskrbe koronarnim protokom krvi. Ako se napad ne zaustavi unutar 15-20 minuta, uključujući i nakon ponovljene primjene nitroglicerina, postoji opasnost od razvoja MI.

Izosorbid trinitrat (nitroglicerin, NTG) i neki oblici izosorbid dinitrata (ISDN) indicirani su za ublažavanje napada angine. Ovi lijekovi kratkog djelovanja koriste se u sublingvalnim i aerosolnim oblicima doziranja. Učinak se razvija sporije (počinje nakon 2-3 minute, dostiže maksimum nakon 10 minuta), ali ne uzrokuje fenomen "ukradenosti", manje utječe na rad srca, rjeđe uzrokuje glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i u manjoj mjeri mjeri utječe na razinu krvnog tlaka. Uz sublingvalnu primjenu ISDN-a, učinak može trajati 1 sat:

Pripreme:

• Nitroglicerin 0,9-0,6 mg sublingvalno ili inhalirano 0,2 mg (2 zaliska)
• Inhalacija izosorbid dinitrata 1,25 mg (dva pritiska ventila)
• Izosorbid-dinitrat sublingvalno 2,5-5,0 mg.

Svaki bolesnik s koronarnom bolešću treba uvijek imati sa sobom brzodjelujuće NTG. Preporuča se odmah uzeti ako napad angine ne prestane uz isključivanje provocirajućih čimbenika (tjelesna aktivnost, psihoemocionalni stres, prehlada). Ni u kojem slučaju ne možete očekivati ​​neovisni prestanak napada angine. U nedostatku učinka, unos NG se može ponoviti nakon 5 minuta, ali ne više od 3 puta zaredom. Ako bol potraje, morate hitno nazvati hitnu pomoć ili aktivno potražiti liječničku pomoć.

Prevencija napadaja angine

Za dugotrajno održavanje dovoljne koncentracije u krvi koriste se izosorbid-dinitrat ili izosorbid-mononitrat, koji su lijekovi izbora:

Pripreme:

• Izosorbid dinitrat unutar 5-40 mg 4 r / dan
• Izosorbid dinitrat dugog djelovanja oralno 20-120 mg 2-3 r / dan
• Izosorbid mononitrat unutar 10-40 mg 2 r / dan
• Izosorbid mononitrat dugog djelovanja oralno 40-240 mg 1 r / dan

Pri propisivanju nitrata potrebno je voditi računa o vremenu početka i trajanju njihovog antianginalnog djelovanja kako bi se pacijent zaštitio tijekom razdoblja najvećeg fizičkog i psihoemocionalnog stresa. Doza nitrata odabire se pojedinačno.

Nitrati se mogu aplicirati u obliku transdermalnih oblika: masti, flastera i diskova.

• Nitroglicerin 2% mast, nanijeti 0,5-2,0 cm na kožu prsa ili lijeve ruke
• Nitroglicerinski flaster ili disk 10, 20 ili 50 mg pričvršćen na kožu 18-24 sata

Početak terapijskog učinka masti s NTG javlja se u prosjeku nakon 30-40 minuta i traje 3-6 sati.Treba uzeti u obzir značajne individualne razlike u učinkovitosti i podnošljivosti lijeka, ovisno o karakteristikama i stanju kože, krvotoka u njoj i potkožju, kao i na temperaturu okoline. Antianginalni učinak nitrata u obliku diskova i flastera javlja se u prosjeku 30 minuta nakon primjene i traje 18, 24 i 32 sata (u posljednja dva slučaja može se vrlo brzo razviti tolerancija).

Nitroglicerin se također koristi u tzv. bukalnim oblicima doziranja:

• Nitroglicerin pričvrstiti na oralnu sluznicu polimerni film 1 mg ili 2 mg

Pri lijepljenju filma s NTG na oralnu sluznicu učinak nastupa nakon 2 minute i traje 3-4 sata.

Tolerancija na nitrate i sindrom ustezanja. Slabljenje osjetljivosti na nitrate često se razvija s produljenom uporabom dugotrajnih lijekova ili transdermalnih oblika doziranja. Tolerancija je individualne prirode i ne razvija se kod svih bolesnika. Može se manifestirati ili smanjenjem antiishemijskog učinka ili njegovim potpunim nestankom.

Za prevenciju tolerancije na nitrate i njezinu eliminaciju preporučuje se povremeni unos nitrata tijekom dana; uzimanje nitrata srednjeg trajanja djelovanja 2 r / dan, produljeno djelovanje - 1 r / dan; alternativna terapija molsidominom.

Molsidomin je blizak nitratima u smislu mehanizma antianginalnog djelovanja, ali ih ne premašuje u učinkovitosti, propisan je za intoleranciju na nitrate. Obično se propisuje pacijentima s kontraindikacijama za uporabu nitrata (s glaukomom), s lošom tolerancijom (jaka glavobolja) nitrata ili tolerancijom na njih. Molsidomin se dobro kombinira s drugim antianginalnim lijekovima, prvenstveno s BB.

• Molsidomin oralno 2 mg 3 r/dan
• Molsidomin produljeno djelovanje unutar 4 mg 2 r / dan ili 8 mg 1 r / dan.

3.3.2.4. inhibitor sinusnog čvora ivabradin

U središtu njegovog antianginalnog djelovanja ivabradina je smanjenje brzine otkucaja srca selektivnom inhibicijom transmembranske ionske struje If u stanicama sinusnog čvora. Za razliku od BB, ivabradin smanjuje samo broj otkucaja srca, ne utječe na kontraktilnost miokarda, provođenje i automatizam, kao ni na krvni tlak. Lijek se preporučuje za liječenje angine pektoris u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris u sinusnom ritmu s kontraindikacijama/netolerancijom na uzimanje BB ili zajedno s BB s nedovoljnim antianginalnim učinkom. Pokazalo se da dodatak lijeka BB u bolesnika s koronarnom bolešću sa smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke i srčanom frekvencijom većom od 70 otkucaja/min poboljšava prognozu bolesti. Ivabradin se daje oralno 5 mg 2 r / dan; ako je potrebno, nakon 3-4 tjedna, doza se povećava na 7,5 mg 2 r / dan

3.3.2.5. Aktivator kalijevih kanala nikorandil

Antianginalni i antiishemični lijek nikorandil istovremeno ima svojstva organskih nitrata i aktivira ATP-ovisne kalijeve kanale. Proširuje koronarne arteriole i vene, reproducira zaštitni učinak ishemijskog predkondicioniranja, a također smanjuje agregaciju trombocita. Dugotrajna primjena lijeka može pridonijeti stabilizaciji aterosklerotskog plaka, au jednom istraživanju smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Nikorandil ne uzrokuje razvoj tolerancije, ne utječe na krvni tlak, rad srca, provođenje i kontraktilnost miokarda. Preporučuje se za liječenje bolesnika s mikrovaskularnom anginom (uz neučinkovitost BB i antagonista kalcija). Lijek se koristi i za zaustavljanje i za sprječavanje napada angine.

Droga:

• Nicorandil pod jezik 20 mg za ublažavanje napada angine;
• Nicorandil unutar 10-20 mg 3 r / dan za prevenciju angine pektoris.

3.3.2.6. Ranolazin

Selektivno inhibira kasne natrijeve kanale, koji sprječavaju intracelularno preopterećenje kalcijem, negativan čimbenik ishemije miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost i krutost miokarda, ima antiishemijski učinak, poboljšava perfuziju miokarda i smanjuje potrebu miokarda za kisikom. Povećava trajanje tjelesne aktivnosti prije pojave simptoma ishemije miokarda. Ne utječe na rad srca i krvni tlak. Ranolazin je indiciran za nedovoljnu antianginalnu učinkovitost svih glavnih lijekova.

• Ranolazin unutar 500 mg 2 r / dan. Ako je potrebno, nakon 2-4 tjedna, doza se može povećati na 1000 mg 2 r / dan

3.3.2.7. trimetazidin

Lijek je antiishemijski metabolički modulator, njegova antiishemijska učinkovitost je usporediva s propranololom od 60 mg/dan. Poboljšava metabolizam i opskrbu miokarda energijom, smanjuje hipoksiju miokarda, bez utjecaja na hemodinamske parametre. Dobro se podnosi i može se primjenjivati ​​s bilo kojim drugim antianginoznim lijekovima. Lijek je kontraindiciran kod poremećaja kretanja (Parkinsonova bolest, esencijalni tremor, rigidnost mišića i "sindrom nemirnih nogu"). Nije ispitivan u dugotrajnim kliničkim studijama u bolesnika s kroničnom koronarnom arterijskom bolešću.

• Trimetazidin oralno 20 mg 3 puta dnevno
• Trimetazidin unutar 35 mg 2 r / dan.

3.3.3. Značajke medikamentoznog liječenja vazospastične angine pektoris

Beta-blokatori se ne preporučuju za vazospastičnu anginu u prisutnosti angiografski intaktnih koronarnih arterija. Za prevenciju anginoznih napada takvim pacijentima propisuju se antagonisti kalcija, za ublažavanje napada preporučuje se uzimanje NTG ili ISDN prema općim pravilima.

U slučajevima kada se grč koronarnih arterija javlja u pozadini stenozirajuće ateroskleroze, preporučljivo je propisati male doze BAB u kombinaciji s antagonistima kalcija. Prognostički učinak ASK, statina, ACE inhibitora u vazospastičnoj angini na pozadini angiografski intaktnih koronarnih arterija nije proučavan.

3.3.4. Značajke medikamentoznog liječenja mikrovaskularne angine pektoris

Uz ovaj oblik angine, također se preporučuje imenovanje statina i antitrombocitnih sredstava. Za prevenciju sindroma boli prvenstveno se propisuju BB, a s nedovoljnom učinkovitošću koriste se antagonisti kalcija i dugodjelujući nitrati. U slučajevima perzistentne angine pektoris propisuju se ACE inhibitori i nikorandil. Postoje podaci o djelotvornosti ivabradina i ranolazina.

3.4. Liječenje bez lijekova

3.4.1. Revaskularizacija miokarda u kroničnoj ishemijskoj bolesti srca

Planirana revaskularizacija miokarda izvodi se balonskom angioplastikom sa stentiranjem koronarne arterije ili koronarnom premosnicom.

U svakom slučaju, kada se odlučuje o revaskularizaciji stabilne angine, treba uzeti u obzir sljedeće:

1. Učinkovitost terapije lijekovima. Ako nakon imenovanja kombinacije svih antianginalnih lijekova u optimalnim dozama, pacijent nastavi imati napade angine s neprihvatljivom učestalošću za ovog bolesnika, treba razmotriti revaskularizaciju. Treba naglasiti da je učinkovitost medikamentozne terapije subjektivan kriterij i nužno mora uzeti u obzir individualni stil života i želje bolesnika. Za vrlo aktivne pacijente čak i angina pektoris I FC može biti neprihvatljiva, dok kod pacijenata koji vode sjedilački način života viši stupnjevi angine pektoris mogu biti sasvim prihvatljivi.
2. Rezultati stres testova. Rezultati bilo kojeg testa opterećenja mogu otkriti kriterije za visoki rizik od komplikacija koji ukazuju na lošu dugoročnu prognozu (Tablica 7).
3. rizik od smetnji. Ako je očekivani rizik zahvata nizak, a uspješnost intervencije visoka, to je dodatni argument u korist revaskularizacije. Uzimaju se u obzir anatomske značajke lezije CA, kliničke karakteristike bolesnika i operativno iskustvo ove ustanove. U pravilu se od invazivnog zahvata odustaje kada procijenjeni rizik od smrti tijekom zahvata premašuje rizik od smrti za pojedinog pacijenta unutar 1 godine.
4. Preferencije pacijenata. Pitanje invazivnog liječenja potrebno je detaljno raspraviti s pacijentom. Bolesniku je potrebno objasniti utjecaj invazivnog liječenja ne samo na trenutne simptome, već i na dugoročnu prognozu bolesti, te razgovarati o riziku od komplikacija. Također je potrebno objasniti pacijentu da će i nakon uspješnog invazivnog liječenja morati nastaviti s uzimanjem lijekova.

3.4.1.1 Endovaskularno liječenje: angioplastika i stentiranje koronarne arterije

U velikoj većini slučajeva balon angioplastika jednog ili više segmenata koronarnih arterija (CA) sada je popraćena stentiranjem. U tu svrhu koriste se stentovi s različitim vrstama medikamentoznih presvlaka, kao i stentovi bez medikamentoznih presvlaka.

Stabilna angina je jedna od najčešćih indikacija za upućivanje na BCA. U isto vrijeme, treba jasno shvatiti da glavni cilj BCA u ovim slučajevima treba smatrati smanjenjem učestalosti ili nestankom napadaja boli (angina pektoris).

Indikacije za angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija u stabilnoj koronarnoj arterijskoj bolesti:

• Angina pektoris s nedovoljnim učinkom maksimalne moguće terapije lijekovima;
• Angiografski potvrđena stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija;
• Hemodinamski značajne izolirane stenoze 1-2 koronarne arterije u proksimalnom i srednjem segmentu;

U sumnjivim slučajevima, indikacije za CCA se pojašnjavaju nakon slikovnog stres testa (stres ehokardiografija ili perfuzijska scintigrafija miokarda pod opterećenjem), što omogućuje identifikaciju koronarne arterije povezane sa simptomima.

Dugoročna prognoza za stabilnu anginu pektoris ne poboljšava se bolje od optimalne terapije lijekovima. Važno je zapamtiti da se čak ni uspješan BCA sa stentiranjem i smanjenjem / nestankom kao rezultat simptoma angine ne može smatrati razlogom za otkazivanje stalne terapije lijekovima. U nekim slučajevima, "opterećenje lijekom" u postoperativnom razdoblju može se povećati (zbog dodatnog unosa antitrombocitnih sredstava).

3.4.1.2. Operacija koronarne premosnice u kroničnom IHD-u

Indikacije za kiruršku revaskularizaciju miokarda određuju se kliničkim simptomima, podacima CAG i ventrikulografije. Uspješna operacija koronarne premosnice ne samo da uklanja simptome angine pektoris i povezano poboljšanje kvalitete života, već i značajno poboljšava prognozu bolesti, smanjujući rizik od nefatalnog MI i smrti od kardiovaskularnih komplikacija.

Indikacije za koronarnu premosnicu u kroničnoj koronarnoj bolesti:

• Stenoza > 50% glavnog trupa lijeve koronarne arterije;
• Stenoza proksimalnih segmenata sve tri glavne koronarne arterije;
• Koronarna ateroskleroza različite lokalizacije koja zahvaća proksimalne prednje silazne i cirkumfleksne arterije;
• višestruke okluzije koronarnih arterija;
• kombinacije koronarne ateroskleroze s aneurizmom lijeve klijetke i/ili valvularnom bolešću;
• difuzne distalne hemodinamski značajne stenoze koronarnih arterija;
• prethodna neučinkovita angioplastika i stentiranje koronarnih arterija;

Smanjena sistolička funkcija lijeve klijetke (ejekcijska frakcija lijeve klijetke<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Značajna disfunkcija lijeve klijetke (ejekcijska frakcija lijeve klijetke<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) u kombinaciji s klinički izraženim zatajenjem srca značajno pogoršavaju prognozu i kirurškog i medikamentoznog liječenja, ali se trenutno ne smatraju apsolutnim kontraindikacijama za operaciju.

S izoliranim lezijama koronarnih arterija i varijantama stenoza pogodnih za dilataciju, može se izvesti i ranžiranje i angioplastika s stentom.

U bolesnika s okluzijama i multiplim kompliciranim lezijama koronarnih arterija dugoročni rezultati kirurškog liječenja bolji su nego nakon stentiranja.

Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje IHD određuju se u svakom konkretnom slučaju.

Najbolji rezultati revaskularizacije miokarda korištenjem premosnice zabilježeni su uz maksimalnu upotrebu unutarnjih torakalnih arterija kao premosnica kod kardiopulmonalne premosnice i kardioplegije, korištenjem precizne tehnologije. Operacije se preporuča izvoditi u specijaliziranim bolnicama, gdje je smrtnost tijekom elektivnih intervencija u bolesnika s nekompliciranom poviješću manja od 1%, broj perioperativnih infarkta ne prelazi 1-4%, a učestalost infektivnih komplikacija u postoperativnom razdoblju je manji od 3%.

3.4.2. Eksperimentalno nemedicinsko liječenje kronične koronarne arterijske bolesti

Simpatektomija, epiduralna spinalna električna stimulacija, intermitentna terapija urokinazom, transmiokardijalna laserska revaskularizacija i dr. nisu u širokoj primjeni, pitanje mogućnosti genske terapije je još uvijek otvoreno. Nove nemedikamentozne metode liječenja kronične koronarne bolesti koje se aktivno razvijaju su vanjska kontrapulsacija (ECP) i ekstrakorporalna kardiološka terapija udarnim valom (ECWT), koje se smatraju metodama "neinvazivne revaskularizacije srca".

Vanjska kontrapulsacija je sigurna i atraumatska terapijska metoda koja povećava perfuzijski tlak u koronarnim arterijama tijekom dijastole i smanjuje otpor sistoličkom minutnom volumenu srca kao rezultat sinkroniziranog rada pneumatskih manžeta apliciranih na noge bolesnika. Glavna indikacija za vanjsku kontrapulsaciju je na lijekove rezistentna angina III-IV FC s popratnim zatajenjem srca, ako je nemoguće provesti invazivnu revaskularizaciju miokarda (bypass ili BCA sa stentiranjem).

Ekstrakorporalna kardiološka terapija udarnim valom (ECWT) novi je pristup u liječenju najteže skupine bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću, ishemijskom kardiomiopatijom i zatajenjem srca, rezistentnih na medikamentoznu terapiju, kada je nemoguće provesti invazivnu revaskularizaciju miokarda (premosnicu). ili BCA sa stentiranjem). Metoda CUWT temelji se na utjecaju na miokard izvantjelesno generirane energije udarnih valova. Pretpostavlja se da ova metoda aktivira koronarnu angiogenezu i potiče vazodilataciju koronarnih arterija. Glavne indikacije za SWVT: 1) teška stabilna angina pektoris III-IV FC, refraktorna na liječenje lijekovima; 2) neučinkovitost konvencionalnih metoda revaskularizacije miokarda; 3) rezidualni simptomi nakon revaskularizacije miokarda; 4) raširena lezija distalnih grana koronarnih arterija, 5) očuvanje održivog miokarda lijeve klijetke.

Učinak ovih nemedicinskih tretmana, koji se provode u okviru prihvaćenih protokola, izražava se u poboljšanju kvalitete života: smanjenju težine angine pektoris i potrebe za nitratima, povećanju tolerancije napora na pozadini poboljšanja miokardijalne perfuzije i hemodinamski parametri. Učinak ovih tretmana na prognozu kronične CAD nije proučavan. Prednost metode vanjske kontrapulzacije i SWT je njihova neinvazivnost, sigurnost i mogućnost izvođenja ambulantno. Ove metode se ne koriste svugdje, one se propisuju prema individualnim indikacijama u specijaliziranim ustanovama.

Nedostatak opskrbe krvlju na latinskom je ishemija srca. Krv tijekom ishemije jednostavno ne može proći kroz koronarne arterije u potrebnoj količini zbog blokade ili suženja potonjih. Zbog toga srčani mišić ne dobiva potrebnu količinu kisika, a ako se liječenje ne provede na vrijeme, ne dolazi do kontrakcije, što, prema tome, dovodi do smrti pacijenta.

Uzroci

Glavni razlozi suženja koronarnih arterija su aterosklerotski plakovi koji se postupno talože na njihovim unutarnjim površinama, počevši, inače, od mladosti. S vremenom postaju samo sve veći, a kada se lumen žile sužava na 70% bez liječenja, počinje gladovanje srčanog mišića kisikom.

Uklanjanje otpadnih tvari iz stanica tijekom srčane ishemije također postaje otežano. Ako plak potpuno začepi krvnu žilu i blokira protok krvi, koronarna arterijska bolest (CHD) srca prelazi u najakutnu fazu - razvija se infarkt miokarda. Drugi uzrok srčane ishemije, osim razvoja aterosklerotskih plakova, je upalni proces u arterijama ili spazam.

Rizične skupine

Najveći rizik od ishemije je u bolesnika s aterosklerozom ili s preduvjetima za njezin razvoj:

• s visokim kolesterolom;
• s hipertenzijom i dijabetesom;
• jesti puno visokokalorične hrane s malom količinom biljnih ulja i svježeg povrća;
• prekomjerna tjelesna težina, pušači.

Veliku ulogu u razvoju srčane ishemije igraju nepovoljna nasljednost i poremećeni metabolizam, osobito ako se znakovi bolesti pojavljuju u pozadini živčanog napora i nedostatka tjelesne aktivnosti.

Kako prepoznati pojavu koronarne bolesti

Obično se početni simptomi ishemije srca pojavljuju s emocionalnim stresom ili fizičkim naporom. Srce kao da ga nešto steže, osjeća se težina iza prsne kosti. Oblik bolesti određen je koliko je izraženo gladovanje kisikom, koliko brzo se javlja i koliko dugo traje. U liječenju se razlikuju sljedeće vrste ishemije:

1. Tihi oblik (asimptomatski) ishemije, u kojem se ne osjeća bol, a srčana bolest se otkriva nakon pregleda. Obično karakteristično za rane faze ishemije, može se pojaviti odmah nakon srčanog udara.
2. Aritmijski oblik ishemije prepoznaje se po pojavi fibrilacije atrija i drugih poremećaja ritma.
3. Angina pektoris, čiji se simptomi obično očituju naporom boli iza prsne kosti. Detaljni osjećaji mogu se pojaviti i kod prejedanja. Napadaj angine pektoris praćen je stiskanjem, težinom ili čak peckanjem u prsima. Bol se također može dati lijevoj ruci, podlaktici, vratu, zubima. Često postoji gušenje, zamračenje očiju, obilno znojenje i slabost.

Većina napada angine javlja se ujutro. To mogu biti kratke manifestacije od 5-10 minuta, ponavljane s različitim učestalostima. Ovaj napadaj najpouzdanije je zaustaviti prekidom svake fizičke aktivnosti, emocionalnim smirivanjem i uzimanjem nitroglicerina. Možete ga koristiti u nedostatku rezultata s intervalom od pet minuta do tri puta zaredom.

Angina pektoris također se dijeli na dvije vrste:

1. Stabilan, kronični oblik koronarne arterijske bolesti, u kojem se napadi javljaju s približno istom učestalošću, s jednakim opterećenjem i dugo vremena imaju isti karakter.
2. Progresivni oblik (nestabilan), u kojem se učestalost napada povećava tijekom vremena, ozbiljnost se također može povećati.

U potonjem slučaju, prag tjelesne aktivnosti za početak napada također postaje sve manji, bol u srcu možda neće napustiti pacijenta čak ni u nedostatku fizičkog stresa. Ovaj oblik srčane ishemije, ako se ne liječi, često se razvije u infarkt miokarda.

Kada posjetiti liječnika

Da biste povećali učinkovitost liječenja ishemije i ne doveli bolest u kritične faze, trebali biste se obratiti liječniku odmah nakon pojave prvih simptoma srčane ishemije:

1. Ponekad osjećate bol iza prsne kosti;
2. Disanje je ponekad teško;
3. U radu srca ponekad osjećate smetnje;
4. Teško podnosite čak i manje fizičke aktivnosti poput penjanja uz stepenice;
5. Imate napade vrtoglavice, otežano disanje, često se osjećate umorno, ponekad padate u nesvijest;
6. Ponekad se čini da srce izleti iz grudi bez vidljivog razloga.

Ako se gore navedeni simptomi pojave u vašem slučaju, to je već ozbiljan razlog da se obratite kardiologu ili terapeutu za sveobuhvatan tretman.

Dijagnoza

Potpuna dijagnoza srčane ishemije uključuje niz pretraga:

• prije svega će vam se izmjeriti tlak;
• morat ćete proći biokemiju krvi i opću analizu kako biste odredili razinu kolesterola u njemu;
• također ćete morati otići na EKG - elektrokardiografiju, kao i napraviti stres test.

Posljednji test na srčanu ishemiju provodi se na posebnom biciklu (veloergometru) sa senzorima pričvršćenim na prsima. Dok pedalirate, specijalist kardiolog utvrdit će pri kojem fizičkom opterećenju počinju opasne promjene u vašem tijelu.

U nekim slučajevima, kod ishemije, možete biti upućeni i na ultrazvuk (ultrazvuk) srca radi provjere rada miokarda. Najtočnija slika koja pokazuje koja arterija i koliko je sužena je druga studija - angiografija. Kada se provodi, u krvotok se unosi tvar koja čini koronarne arterije vidljivima tijekom rendgenskog pregleda. Kao rezultat toga, stručnjak određuje kako se krv kreće kroz žile i gdje je točno zagušenje.

Liječenje

Ishemija srca uvijek se razvija postupno, stoga je vrlo važno identificirati bolest u ranoj fazi ishemije i započeti liječenje. Za to se koristi skup lijekova:

1. Za vazodilataciju - nitrosorbitol, nitroglicerin;
2. Sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka - heparin, aspirin;
3. Lijekovi za borbu protiv visokog kolesterola i oksigenaciju srčanih stanica.

Ponekad se drugi lijekovi, kao što su beta-blokatori, koriste za liječenje ishemije, koja snižava krvni tlak i usporava rad srca pa mu treba manje kisika. U bolnici se također koriste lijekovi koji otapaju postojeće krvne ugruške. Također, bolesnici mogu samostalno koristiti sedative, po mogućnosti biljnog podrijetla, jer upravo stres često izaziva nove napadaje koronarne bolesti. Možete koristiti, na primjer, motherwort ili valerijanu.

Međutim, svi gore navedeni lijekovi mogu samo usporiti razvoj bolesti. Liječenje srčane ishemije, osobito u teškim manifestacijama, moguće je samo kirurškom intervencijom.

Premosnica koronarne arterije

Tijekom ove operacije kirurzi ugrađuju novu žilu. Ovo je shunt, kroz koji će dovoljna količina krvi sada teći u srce, zaobilazeći oštećeno područje. Kao donorska žila obično se koristi velika vena safena na nozi, osim ako, međutim, pacijent ne pati od proširenih vena. Vena je na jednom kraju zašivena za aortu, a na drugom za žilu ispod suženja, nakon čega krvotok juri duž umjetno stvorenog kanala.

Nakon operacije kod bolesnika nestaju napadaji angine, prestaje uzimati većinu lijekova bez kojih je prije bilo nemoguće živjeti i u biti se vraća normalnom životu. Ali i ovaj novostvoreni shunt se s vremenom može blokirati kolesterolskim plakovima i dovesti do novog razvoja srčane ishemije, pa pacijent također mora pratiti svoje zdravstveno stanje.

Angioplastika

Tijekom ove operacije, kirurg mehanički proširuje područje sužene arterije, a protok krvi se obnavlja tijekom ishemije. Da bi se to postiglo, balon kateter u obliku savitljive cijevi umetne se u femoralnu arteriju i uvede u koronarne arterije.

Kada cijev dođe do mjesta suženja krvne žile, balon na kateteru se napuhuje i ugrađuje stent - uređaj koji podsjeća na odstojnik za sprječavanje suženja krvne žile. Ova operacija se mnogo lakše podnosi, ali je kontraindicirana kod bolesnika s dijabetesom i onih koji imaju akutnu fazu bolesti, a vaskularna oštećenja su već prejaka.

Prevencija koronarne bolesti

Učinkovit način prevencije i liječenja koronarne bolesti srca je promjena načina života, čime ćemo otkloniti same uzroke ishemije srca. Sljedeće navike trebat će promijeniti:

1. Prestati pušiti;
2. Usklađenost s prehranom koja uključuje hranu s niskim udjelom masti, korištenje svježeg povrća, voća;
3. Dnevna tjelesna aktivnost, terapija vježbanjem, postupno smanjenje tjelesne težine;
4. Pratite krvni tlak, održavajte ga normalnim;
5. Naučite kako se učinkovito osloboditi stresa tehnikama opuštanja ili joge.

Pacijenti s ishemijom srca također moraju imati dobar odmor, morate spavati najmanje 8 sati. Ne možete se prejedati, a posljednji obrok u danu trebao bi biti najkasnije 3 sata prije spavanja. Izlazite češće vani i postupno povećavajte trajanje šetnje.

Narodne metode za prevenciju bolesti koronarnih arterija

Kako bi se u budućnosti izbjegla pojava ishemije srca ili usporio njen razvoj, uz tradicionalno liječenje, izuzetno je korisno pridržavati se starih narodnih recepata.

Liječenje ishemije divljom ružom i glogom

Vrlo je korisno piti u liječenju ishemije srca infuziju gloga i divlje ruže. Plodove morate skuhati kao čaj, inzistirajući na 2 sata i piti pola čaše 3-4 puta dnevno.

Šipak se može koristiti i za kupke. 500 g divlje ruže treba preliti s 3 litre kipuće vode i kuhati smjesu na laganoj vatri deset minuta. Zatim se ohladi i filtrira, doda u kupku. Održavajte temperaturu vode oko 38 stupnjeva, morat ćete provesti najmanje 20 postupaka da biste dobili dobar rezultat.

Prednosti češnjaka

1. Ogulite prosječni mladi češnjak, zdrobite ga u kašu, stavite u staklenku;
2. Ulijte masu češnjaka s čašom suncokretovog ulja, ohladite;
3. Svaki drugi dan iscijedite otprilike jednu žlicu soka od limuna u čašu, dodajte žličicu ulja kuhanog češnjaka i progutajte smjesu.

Učinite to dnevno 3 puta pola sata prije jela. Nakon tri mjeseca tečaja, napravite pauzu, nakon čega se može nastaviti liječenje ishemije s češnjakom.

Narodni recepti za liječenje ishemije

Liječenje srčane ishemije, uz lijekove koje propisuje kardiolog, može se provoditi i tradicionalnom medicinom. U nastavku donosimo nekoliko učinkovitih recepata koji često pomažu u uspješnijem oporavku od koronarne bolesti i uklanjanju uzroka njezina nastanka:

1. Komorač. 10 gr. voće prelijte čašom kipuće vode. Smjesu kratko zagrijte u vodenoj kupelji, ohladite i procijedite. Nakon toga, volumen se mora dovesti do 200 ml. Uzmi izvarak treba biti do četiri puta dnevno za žlicu. Posebno pomaže u liječenju koronarne insuficijencije.
2. Med od hrena. Hren naribajte na sitno ribež, žličicu ga pomiješajte s istom količinom meda. To treba učiniti neposredno prije upotrebe, ali preporučljivo je uzimati lijek za liječenje mjesec dana. Smjesu možete piti samo s vodom.
3. Sušenica močvarna. Prelijte ga (10 g) čašom kipuće vode i ostavite 15 minuta. staviti u vodenu kupelj. ¾ sata ohladite smjesu, procijedite, dovedite volumen do 200 ml. Piti treba pola čaše nakon jela. Učinkovito pomaže u liječenju angine pektoris.
4. Čaj od gloga. Skuhajte suho voće na isti način kao i obični čaj. Boja je poput ne baš jakog crnog čaja. Koristi se za ishemiju srca i bilo koju srčanu bolest, možete piti sa šećerom.
5. Glog s motherwort. Prethodno se smatrao nezamjenjivim alatom za liječenje srčane ishemije. Pomiješajte plodove gloga s matičnjakom, svaki po 6 žlica. Ulijte 7 šalica kipuće vode, ali nemojte kuhati napitak. Zamotajte posudu dekom i ostavite jedan dan. Zatim procijedite infuziju, možete je uzimati do 3 puta dnevno. Po želji pomiješajte s šipkom (juha), ali nemojte zasladiti. Čuvati u hladnjaku.
6. List jagode. Ulijte 20 g lišća kipućom vodom, kuhajte čašu mješavine četvrt sata, nakon čega se mora infuzirati dva sata. Procijedite juhu i prokuhanom vodom dovedite do prvobitne količine. Uzmite za ishemiju žlicu do četiri puta dnevno u bilo koje vrijeme.

Prehrana za IHD

Samo uzimanje tableta za ishemiju srca, koje je propisao liječnik, nije dovoljno za postizanje rezultata liječenja. Također je važno smanjiti kolesterol i ojačati srce kako bi se pravilno hranili. Prije svega, potrebno je što je više moguće ograničiti konzumaciju hrane bogate zasićenim mastima. Uglavnom je to hrana životinjskog porijekla - meso, jaja, mlijeko, maslac, kobasice.

Ishemija srca nije razlog za potpuno napuštanje ovih proizvoda, ali u isto vrijeme mlijeko treba konzumirati isključivo obrano, a meso treba biti nemasno, bez masnoće. Najbolja opcija u ovom slučaju je meso puretine, teletine, piletine i kunića. Sva vidljiva masnoća s mesa mora se ukloniti tijekom pečenja. A kada se peče u pećnici, meso stavite na rešetku da se skine višak masnoće. Kada radite kajganu i jaja na oko, ne koristite više od jednog jajeta po porciji. Za povećanje volumena jela dodajte samo proteine.

Riba, naprotiv, s ishemijom srca, trebali biste odabrati najdeblju, na primjer, skušu. Riblje ulje sadrži mnoge važne komponente za metabolizam kolesterola. A u morskoj ribi ima i puno joda koji sprječava nastanak sklerotičnih naslaga. U višku, ova komponenta se također nalazi u morskim algama. Potonji također otapa krvne ugruške koji uzrokuju krvne ugruške.

Nezasićene masti, naprotiv, potrebne su bolesnicima s ishemijom srca. U tijelu pridonose stvaranju tzv. "dobar" kolesterol. Ove se komponente nalaze u biljnom ulju, bilo kojem - maslinovom, suncokretovom itd. Smanjite količinu kolesterola u hrani koja je bogata dijetalnim vlaknima. To su povrće, kruh s mekinjama, orasi, grah.

Bobice su također vrlo korisne za ishemiju srca, jer sadrže salicilnu kiselinu koja sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Morate jesti banane, breskve, suhe marelice i drugu hranu bogatu kalijem. Također biste trebali odbiti slanu i previše začinjenu hranu, a također nemojte piti puno tekućine. Bolje je jesti male obroke do pet puta dnevno. Ograničite se na vegetarijansku hranu nekoliko puta tjedno.

Vrijednost tjelesne aktivnosti u koronarnoj bolesti

U liječenju srčane ishemije tjelesni trening nije od male važnosti. Ako je bolest u početnoj fazi, pacijentu se prikazuje plivanje, vožnja biciklom - ne previše intenzivna opterećenja cikličke prirode. Ne smiju se provoditi samo tijekom razdoblja pogoršanja.

Ako pacijent ima teški oblik srčane ishemije, tada se kao opterećenje koriste kompleksi posebnih terapijskih vježbi. Odabire ga liječnik uzimajući u obzir stanje pacijenta. Nastavu treba voditi instruktor u bolnici, klinici i pod nadzorom liječnika. Nakon tečaja pacijent može samostalno izvoditi iste vježbe kod kuće.