Hipertensiune arterială după operație. Presiunea în timpul anesteziei Presiunea crescută după anestezie rinoplastia

Hipertensiunea arterială apare la 25% dintre pacienții operați. O creștere pronunțată a tensiunii arteriale este plină de ischemie sau infarct miocardic, aritmie, insuficiență cardiacă, edem pulmonar, pierderi sanguine intraoperatorii crescute, suturi vasculare rupte, presiune intracraniană crescută, encefalopatie hipertensivă sau hemoragie intracerebrală.

La colectarea unei anamnezi, se evidențiază severitatea și durata hipertensiunii arteriale. Se crede că hipertensiunea arterială din prima și a doua etapă nu crește riscul de complicații în perioada perioperatorie (tensiunea arterială sistolica nu depășește 180 mm Hg, iar tensiunea arterială diastolică este sub 110 mm Hg). Clarificați prezența și severitatea modificărilor patologice care însoțesc hipertensiunea arterială și cresc riscul de complicații: patologia rinichilor, prezența bolii coronariene, insuficiența cardiacă, infarct miocardic, antecedente de accident cerebrovascular, afectarea organelor de vedere. Acordați atenție patologiei rinichilor, glandelor suprarenale, glandei tiroide, excluzând natura secundară a hipertensiunii arteriale. Aflați ce medicamente antihipertensive folosește pacientul. Agoniştii centrali ai (clofelină), blocanţii ai pot provoca un simptom de rebound atunci când sunt anulaţi. În plus, agoniştii centrali au un efect sedativ şi reduc nevoia de anestezice. Diureticele, adesea prescrise unor astfel de pacienți, contribuie la dezvoltarea tulburărilor electrolitice, în special hipopotasemie, și diuretice care economisesc potasiu (spironolactonă, triamteren) - hiperkaliemie. Aceste medicamente reduc în mod deliberat volumul sângelui circulant, care, fără terapie adecvată cu fluide, poate fi cauza hipotensiunii arteriale severe, în special în timpul inducerii anesteziei. Există dovezi că blocanții enzimei de conversie a angiotensinei, în special captoprilul, cauzează uneori hipotensiune arterială și hiperkaliemie dificil de corectat. Utilizarea blocantelor β contribuie la apariția bradicardiei, blocării AV, scăderea tonusului miocardic, creșterea tonusului bronșic și depresie.

Bradicardia, depresia miocardică cu utilizarea de blocanți ai în timpul anesteziei este de obicei bine corectată cu atropină, clorură de calciu, în cazuri rare devine necesară utilizarea adrenomimetice.

Consecințele nedorite ale administrării blocantelor canalelor de calciu (verapamil, diltiazem) sunt scăderea contractilității miocardice, bradicardie, tulburări de conducere și potențarea acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante.

În timpul unui examen fizic, limitele inimii sunt determinate pentru a clarifica severitatea hipertrofiei ventriculare. În timpul auscultației, se aude adesea un ritm de galop presistolic, asociat cu hipertrofie severă a ventriculului stâng. Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace, respirația șuierătoare în plămâni, se determină un ritm de galop protodiastolic. Acordați atenție prezenței edemului periferic (o manifestare a insuficienței cardiace sau renale), sunt posibile semne de hipovolemie: piele uscată, limbă. Măsurarea tensiunii arteriale, dacă este posibil, se efectuează în decubit dorsal și în picioare.

Dacă modificările de organ nu sunt exprimate (hipertensiune arterială stadiul I, II), se efectuează studii convenționale de laborator și instrumentale. Atenție la nivelul electroliților din sânge, creatinina, prezența proteinuriei, modificări electrocardiografice, radiografie toracică (pentru a determina gradul de hipertrofie ventriculară stângă).

Dacă există modificări funcționale în organele interne, severitatea acestora trebuie clarificată. Pentru a face acest lucru, se efectuează studii ale stării funcționale a sistemului cardiovascular: ECG cu teste de stres, IRGT cu un test de toleranță la efort, Echo-KG, care dezvăluie adesea modificări care sunt invizibile în timpul studiilor ECG și cu raze X. Dacă în timpul examinării preliminare există suspiciunea de prezență a insuficienței renale, se efectuează o examinare aprofundată a funcției renale, inclusiv determinarea ratei de filtrare glomerulară, ecografie a rinichilor etc. La pacienții cu hipertensiune arterială nediagnosticată anterior, durata și severitatea procesului pot fi judecate în funcție de gradul de modificări ale fundului de ochi. Cel mai adesea, se folosește clasificarea Keith-Wagner, care prevede împărțirea pacienților în 4 grupe: 1) constricția arteriolelor retiniene. 2) constricția și scleroza arteriolelor retiniene. 3) hemoragii și exudat în plus față de primele două semne. 4) edem al papilei nervului optic (hipertensiune arterială malignă).

Contraindicațiile relative pentru intervenția chirurgicală electivă sunt presiunea diastolică peste 110 mm Hg. Artă. mai ales în combinație cu afectarea organelor țintă (inima, rinichii, sistemul nervos central). În astfel de cazuri, trebuie efectuată corectarea medicamentoasă a hipertensiunii.

În perioada preoperatorie, pacienții, de regulă, continuă să ia medicamente antihipertensive conform schemei obișnuite. Pentru a reduce sentimentele de anxietate, frică și, în consecință, modificările hemodinamice, sedativele sunt prescrise imediat înainte de operație. Benzodiazepinele sunt incluse cel mai adesea în premedicație, neurolepticele, agoniștii centrali se folosesc conform indicațiilor. La pacienții cu hipertensiune arterială, blocantele ganglionare (arfonad, pentamină) sunt utilizate pe scară largă. Este posibil să se utilizeze următoarea tehnică: înainte de operație, se determină răspunsul tensiunii arteriale a pacientului la administrarea intravenoasă de hexoniu sau pentamină în doză de 0,2 mg/kg. Dacă aceasta nu a schimbat valoarea tensiunii arteriale, atunci aceeași doză este administrată în momentul declanșării anesteziei și intervenției chirurgicale; în prezența unei reacții hipotensive, doza de medicament este redusă la jumătate. Apoi se repetă administrarea aceleiași doze și, în final, se administrează „reziduul” dozei adaptative - 0,35 mg/kg. Injecțiile se fac în 5-7 minute. Pentru a consolida tahifilaxia și a spori ganglioplegia, ganglioliticul este administrat din nou într-o singură doză la o doză de 0,75-1 mg/kg. Dacă este necesar, medicamentul poate fi reintrodus în timpul operației la o doză de 1-3 mg/kg. În acest fel, se realizează blocarea ganglionară fiabilă, menținând în același timp tensiunea arterială la un nivel normal.

În anestezie de urgență, există situații în care un pacient dezvoltă o criză hipertensivă pe fondul unei patologii chirurgicale acute. În acest caz, înainte de a începe operația, este necesar să încercați să reduceți tensiunea arterială la un nivel de lucru. Dacă hipertensiunea arterială este cauzată de o situație stresantă, este posibil să se utilizeze benzodiazepine (sibazon 5-10 mg), neuroleptice (administrare fracționată de droperidol 2,5-5 mg la fiecare 5-10 minute). Dacă este necesar să se obțină un efect rapid (criză hipertensivă cu dezvoltarea unui atac de angină pectorală, insuficiență cardiacă), se folosesc nitrați, începând cu 25 mcg / min până la atingerea nivelului dorit de tensiune arterială. Trebuie amintit că cel mai adesea la pacienții cu patologie chirurgicală de urgență există o stare de hipovolemie, față de care este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale, prin urmare, terapia antihipertensivă trebuie combinată cu eliminarea hipovolemiei.

Pentru anestezie la pacienții cu hipertensiune arterială, pot fi utilizate toate metodele și medicamentele cunoscute (cu excepția ketamina). Oprirea conștienței în timpul anesteziei de inducție se efectuează cu barbiturice. În plus, anestezia cu utilizarea diprivanului, clonidina (150 mcg cu 15 minute înainte de operație) s-a dovedit bine. Poate utilizarea neuroleptanalgeziei. În intervenția chirurgicală de urgență, ataralgezia este adesea folosită. În orice caz, având în vedere labilitatea hemodinamică la pacienții cu hipertensiune arterială, este necesară o terapie perfuzabilă adecvată în perioada perioperatorie cu o combinație de medicamente cristaloide și coloide. Este necesar să se asigure un nivel suficient de profund de anestezie înaintea manipulărilor traumatice (intubare, cateterizare a vezicii urinare, incizie cutanată etc.). În timpul anesteziei, este de dorit să se mențină tensiunea arterială la nivelul cifrelor de lucru, cu toate acestea, o scădere a tensiunii arteriale cu 20-25% față de original, de obicei, nu provoacă tulburări ale fluxului sanguin cerebral și ale filtrării renale.

Funcția rinichilor este monitorizată prin diureză orară. Dacă hipertensiunea arterială apare în timpul anesteziei, este necesar să se identifice cauza acesteia (analgezie insuficientă, hipoxie etc.) și să se ia măsurile corespunzătoare. Dacă nu există niciun rezultat, este necesar să se utilizeze medicamente antihipertensive - nitroprusiat de sodiu, nitroglicerină, fentolamină, blocante ganglionare, β-blocante (este posibil să crească efectul inotrop negativ al anestezicelor inhalatorie).

În perioada postoperatorie este necesară și monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, dacă este posibil, extubarea precoce. Dacă este necesară o ventilație prelungită, se folosesc sedative. Deoarece starea funcțională a pacientului este restabilită după intervenția chirurgicală, ar trebui să depuneți eforturi pentru o numire mai devreme a regimului de terapie obișnuit pentru el. Dacă hipertensiunea este detectată pentru prima dată, atunci tratamentul trebuie prescris ținând cont de stadiul hipertensiunii.

Dacă ați suferit recent o intervenție chirurgicală, medicul dumneavoastră vă poate sfătui să încercați să vă reduceți tensiunea arterială. Puteți face acest lucru făcând modificări în dieta și stilul dvs. de viață. Asigurați-vă că consultați medicul înainte de a face orice modificare. El vă va sfătui cu privire la cele mai bune opțiuni.

Pași

Modificări ale dietei pentru activitate fizică scăzută

    Mănâncă mai puțin sodiu. Sodiul se găsește în sare, așa că limitează-ți aportul. Gustul pentru mâncarea sărată este dobândit, adică nu este inerent unei persoane de la naștere, ci se formează ca un obicei. Unii oameni care sunt obișnuiți să-și sărate alimentele din abundență pot consuma până la 3,5 grame de sodiu (ca parte a sării) zilnic. Dacă aveți tensiune arterială crescută după operație și trebuie să o reduceți, medicul dumneavoastră vă va recomanda să limitați cantitatea de sare din dieta dumneavoastră. În acest caz, nu trebuie să consumați mai mult de 2,3 grame de sodiu pe zi. Urmează următoarele instrucțiuni:

    • Ai grijă la ce gustați. În loc de gustări sărate, cum ar fi chipsuri, biscuiți sau nuci, treceți la mere, banane, morcovi sau ardei gras.
    • Alege alimente conservate cu un conținut scăzut de sare sau fără sare, acordând atenție ingredientelor enumerate pe ambalaj.
    • Folosiți mult mai puțină sare când gătiți sau nu adăugați-o deloc. În loc de sare, folosiți alte condimente, cum ar fi scorțișoară, boia de ardei, pătrunjel sau oregano. Scoateți sare de pe masă pentru a nu adăuga sare la preparatele gata.

  1. Îmbunătățește-ți sănătatea cu alimente din cereale integrale. Conțin mai mulți nutrienți și fibre alimentare decât făina albă și sunt mai ușor de umplut. Încercați să obțineți majoritatea caloriilor din cereale integrale și alte alimente care conțin carbohidrați complecși. Mănâncă șase până la opt porții pe zi. O porție poate consta, de exemplu, dintr-o jumătate de pahar de orez fiert sau o bucată de pâine. Creșteți aportul de cereale integrale în următoarele moduri:

    • Mănâncă la micul dejun ovaz sau fulgi grosieri. Pentru a îndulci terci, adăugați fructe proaspete sau stafide.
    • Studiați compoziția pâinii pe care o cumpărați, acordând preferință cerealelor integrale.
    • Treceți de la făină albă la făină integrală. Același lucru este valabil și pentru paste.

  2. Mănâncă mai multe legume și fructe. Este recomandat să consumați patru până la cinci porții de fructe și legume pe zi. O porție înseamnă aproximativ o jumătate de cană. Legumele și fructele conțin micronutrienți precum potasiu și magneziu, care ajută la reglarea tensiunii arteriale. Puteți crește consumul de fructe și legume prin:

    • Începeți masa cu o salată. Mâncând mai întâi o salată, vei înăbuși senzația de foame. Nu lăsa salata pentru final - odată ce te-ai săturat, este puțin probabil să vrei să o mănânci. Diversificați salatele adăugând diverse legume și fructe la ele. Adăugați în salate cât mai puține nuci sărate, brânză sau sosuri, deoarece conțin multă sare. Îmbrăcați salatele ulei vegetalși oțet, care aproape că nu conțin sodiu.
    • Pentru o gustare rapidă, păstrați fructele și legumele gata de consumat la îndemână. Când mergi la serviciu sau la școală, adu cu tine morcovi decojiți, felii de ardei dulce sau un măr.

  3. Limitați-vă aportul de grăsimi. O dietă bogată în grăsimi poate duce la înfundarea arterelor și la hipertensiune arterială. Există multe modalități atractive de a reduce aportul de grăsimi, obținând totuși toți nutrienții de care aveți nevoie pentru a vă recupera după o intervenție chirurgicală.

    Limitați cantitatea de zahăr pe care o consumați. Zahărul procesat contribuie la supraalimentare deoarece nu conține nutrienții de care corpul tău are nevoie pentru a se simți plin. Încercați să nu mâncați mai mult de cinci dulciuri pe săptămână.

    • În timp ce îndulcitorii artificiali precum sucraloza sau aspartamul vă pot satisface pofta de zahăr, încercați să înlocuiți dulciurile cu gustări mai sănătoase, cum ar fi legumele și fructele.

    Menținerea unui stil de viață sănătos după operație

    1. Renunță la fumat . Fumatul și/sau mestecatul tutunului îngustează vasele de sânge și le reduce elasticitatea, ducând la creșterea tensiunii arteriale. Dacă locuiești cu un fumător, roagă-l să nu fumeze în prezența ta pentru a nu respira fumul de tutun. Acest lucru este deosebit de important în perioada de recuperare după intervenție chirurgicală. Dacă fumezi singur, încearcă să oprești asta obicei prost. Pentru a face acest lucru, puteți face următoarele:

    2. Nu bea alcool. Dacă ați suferit recent o intervenție chirurgicală, cel mai probabil luați medicamente pentru a vă ajuta să vă recuperați mai repede. Alcoolul interacționează cu multe medicamente.

      • În plus, medicul dumneavoastră vă poate sfătui și să slăbiți. bauturi alcoolice conțin un număr mare de calorii, ceea ce vă va îngreuna sarcina.
      • Dacă vă este greu să opriți consumul de alcool, discutați cu medicul dumneavoastră, care vă poate prescrie tratamentul adecvat și vă poate recomanda unde puteți merge pentru asistență.

    3. Încercați să reduceți stresul. Recuperarea după operație nu este ușoară, atât fizic, cât și psihologic. Încercați aceste tehnici populare de relaxare pe care le puteți practica chiar și cu mobilitate limitată:

      • Muzică sau terapie prin artă;
      • vizualizare (prezentare de imagini liniștitoare);
      • tensiune progresivă și relaxare a grupurilor musculare individuale.

    4. Dacă medicul dumneavoastră vă permite, faceți exerciții fizice. Aceasta este o modalitate excelentă de a reduce stresul și de a scăpa de el greutate excesiva. Cu toate acestea, în procesul de recuperare după intervenție chirurgicală, este important să respectați măsura și să nu vă supraîncărcați corpul.

      • Mersul pe jos în fiecare zi este complet sigur după multe tipuri de intervenții chirurgicale, așa că consultați-vă medicul pentru a vedea dacă acestea sunt potrivite pentru dvs. și când puteți începe.
      • Discutați cu medicul dumneavoastră și cu kinetoterapeutul despre un program de exerciții sigur. Continuați să vă consultați în mod regulat medicul și kinetoterapeutul, astfel încât să vă poată monitoriza starea și să vadă dacă sunteți încă exercitii fizice sunt bune pentru tine.

    Consultații cu un medic

    1. Dacă credeți că aveți tensiune arterială ridicată, sunați-vă medicul.În cele mai multe cazuri, oamenii nu realizează că au presiune ridicata deoarece adesea nu este însoțită de simptome vizibile. Cu toate acestea, următoarele semne pot indica hipertensiune arterială:

      • dificultăți de respirație;
      • durere de cap;
      • sângerări nazale;
      • vedere încețoșată sau dublă.

    2. Luați medicamente pentru tensiune arterială prescrise de medicul dumneavoastră.În timp ce vă recuperați după o intervenție chirurgicală, medicul dumneavoastră vă poate prescrie medicamente pentru a vă scădea tensiunea arterială. Deoarece pot interacționa cu alte medicamente, spuneți medicului dumneavoastră despre toate medicamentele pe care le luați, inclusiv medicamentele fără prescripție medicală, suplimentele și remediile pe bază de plante. Medicul dumneavoastră vă poate prescrie următoarele medicamente:

      • inhibitori ai ECA. Aceste medicamente determină relaxarea vaselor de sânge. Ele interacționează adesea cu alte medicamente, așa că spuneți medicului dumneavoastră despre toate medicamentele pe care le luați.
      • antagonişti de calciu. Acest tip de medicament dilată arterele și scade ritmul cardiac. Nu beți suc de grepfrut în timp ce le luați.
      • Diuretice. Aceste medicamente cresc frecvența urinării, reducând astfel conținutul de sare din organism.
      • Beta-blocante. Medicamentele de acest tip reduc frecvența și puterea bătăilor inimii.

La o persoană sănătoasă, după anestezie, are loc o scădere a tensiunii arteriale și bradicardie de scurtă durată. Acest lucru se datorează particularității efectului medicamentelor pentru anestezie asupra corpului. Creșterea tensiunii arteriale după anestezie poate fi observată la pacienții hipertensivi datorită scăderii elasticității vasculare. În cele mai multe cazuri, acesta este un fenomen pe termen scurt, dar cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale, trebuie luate măsuri adecvate.

În mod normal, tensiunea arterială după anestezie generală este întotdeauna scăzută. Acest lucru se datorează principiului de acțiune al medicamentelor utilizate pentru ameliorarea durerii. Ele inhibă activitatea sistemului nervos, ca urmare, toate procesele din organism încetinesc. Deoarece sistemul nervos are nevoie de timp pentru a se reface, în prima zi după anestezia generală, sunt posibile o defecțiune și amețeli, din cauza scăderii presiunii cu 15-20 mm Hg. comparativ cu nivelurile umane normale.

Hipertensiunea arterială după anestezie este o problemă pentru pacienții hipertensivi. Acest lucru se datorează următoarelor mecanisme care apar în organism.

Cursul prelungit al hipertensiunii arteriale duce la o încălcare a elasticității vaselor de sânge. Își pierd flexibilitatea și nu mai pot răspunde rapid la schimbările condițiilor interne și externe. Datorită pierderii elasticității, modificarea tonusului vascular are loc lent și, de obicei, este întotdeauna crescută, ceea ce se explică prin particularitățile sistemului cardiovascular.

La pacienţii hipertensivi, elasticitatea vasculară este insuficientă pentru un răspuns adecvat

În momentul introducerii anesteziei, toate procesele din organism încetinesc. Absența sindromului de durere se explică prin efectul asupra sistemului nervos, care inhibă activitatea anumitor receptori. În acest moment, pentru fiecare persoană, inclusiv pentru pacienții hipertensivi, toate procesele din organism încetinesc, inclusiv presiunea, bătăile inimii și respirația.

După ce anestezia încetează să acționeze, tonusul vascular crește rapid, adică revine la o stare normală caracteristică hipertensiunii arteriale. Datorită scăderii prelungite a tonusului vascular în momentul anesteziei, pereții prea rigizi suferă și mai mult stres, astfel încât presiunea crește. De exemplu, dacă înainte de operație, un pacient hipertensiv a avut întotdeauna o presiune de 150 mm Hg, după încetarea anesteziei, aceasta poate sări la 170. Această stare persistă ceva timp, iar apoi presiunea revine la normal.

Care este pericolul creșterii tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale?

În cazuri rare, cu hipertensiune arterială, presiunea rămâne ridicată chiar și în ciuda efectului anesteziei. Acest fenomen este periculos și necesită monitorizarea stării pacientului în timpul operației.

Creșterea presiunii în timpul acțiunii anesteziei locale sau a anesteziei generale poate provoca pierderi mari de sânge, din cauza tonusului vascular ridicat.

Există o serie de riscuri atunci când se administrează anestezie puternică la pacienții hipertensivi. Acestea includ:

  • hemoragii la nivelul creierului în timpul operației;
  • aritmie cardiacă ca răspuns la anestezie;
  • insuficienta cardiaca;
  • criza hipertensivă după încetarea anesteziei.

Terapia adecvată a hipertensiunii înainte de operație ajută la prevenirea complicațiilor periculoase. De obicei, medicul operator, știind despre hipertensiunea arterială a pacientului, face o serie de recomandări cu ceva timp înainte de operație. Acest lucru face posibilă reducerea la minimum Consecințe negative anestezie.


Hipertensiunea arterială în timpul intervenției chirurgicale poate provoca sângerări

Hipotensiune arterială și anestezie

Dacă în hipertensiune arterială pericolul constă în faptul că presiunea rămâne ridicată atât în ​​timpul acțiunii anesteziei, cât și după operație, atunci în hipotensiune arterială riscurile se datorează unei scăderi bruște a tensiunii arteriale.

După anestezie, presiunea scăzută scade și mai puțin, mai ales când se administrează anestezie generală. În timpul operației, semnele vitale ale pacienților sunt atent monitorizate, deoarece există riscul de scădere a presiunii la valori critice.

În timpul operației, pot apărea reacții negative ale corpului la efectul anesteziei. Pentru pacienții hipotensivi, acest lucru este periculos cu hipoxie acută a creierului și stop cardiac brusc.

Ajutor pentru pacienții hipertensivi după anestezie

După ce ați dat seama că presiunea poate crește cu adevărat după anestezie, ar trebui să vă consultați mai întâi cu anestezistul și medicul operator cu privire la metodele de reducere a presiunii după încetarea anesteziei.

De obicei, pacienților hipertensivi li se administrează o injecție de magnezie pentru a reduce în spital. Personalul clinicii monitorizează cu atenție fluctuațiile tensiunii arteriale a pacientului atât în ​​momentul operației, cât și după încetarea anesteziei.

Dacă magnezia este ineficientă, pot fi utilizate medicamente mai puternice. Pe lângă medicamente, unui pacient predispus la hipertensiune arterială i se arată repaus la pat, indiferent de tipul de operație, și odihnă. Pentru a accelera recuperarea după anestezie, este necesară o dietă echilibrată.

Înainte de operație, un pacient hipertensiv trebuie să informeze medicul despre toate reacțiile alergice la medicamente. Este imperativ să informați medicul despre medicamentele antihipertensive pe care pacientul le ia în mod constant.

În ciuda disconfortului din timpul creșterii presiunii, pacientul nu are de ce să-și facă griji, deoarece normalizarea tensiunii arteriale după operație este efectuată de specialiști calificați.

Mijloacele pentru anestezie reduc ușor presiunea, încetinesc pulsul și ritmul respirator. Dar acest lucru este cu condiția ca sub anestezie indicatorii de presiune să fie în intervalul normal. Tensiunea arterială scăzută sau crescută combinată cu anestezia poate duce la complicații grave, așa că specialiștii se străduiesc să regleze toți indicatorii înainte de operație.

Informatii generale

Anestezia generală este o inhibare temporară a funcțiilor sistemului nervos central, care este însoțită de o pierdere a conștienței, inhibarea sensibilității, relaxarea musculară, inhibarea reflexelor și analgezie pentru intervenția chirurgicală. Anestezia generală se efectuează prin suprimarea conexiunii sinaptice dintre neuroni. Există 4 etape consecutive ale anesteziei generale, fiecare dintre acestea fiind caracterizată de diferiți indicatori:

Introduceți presiunea dvs

Mutați glisoarele

  • TA, presiunea arterială;
  • HR, ritm cardiac;
  • RH este frecvența respirației.

Cum afectează anestezia tensiunea arterială?

Efectul asupra tensiunii arteriale normale este prezentat sub forma unui tabel:

Reacție la hipertensiune arterială

  • În timpul operației, poate exista o mulțime de pierderi de sânge.
  • Hemoragie la nivelul creierului.
  • Hipersensibilitate a inimii și a vaselor de sânge la intervenții chirurgicale și medicamente.
  • dezvoltarea insuficienței cardiace severe.

Sub presiune redusă

  • Posibil șoc hipovolemic.
  • Insuficienta cardiaca.

De ce este periculoasă anestezia?


O supradoză poate fi fatală.

In caz de supradozaj, daca anestezicele au atins centrii respiratori si vasculo-motori ai medulei oblongate, incepe stadiul agonal. Respirația se oprește și apare moartea. Pe lângă supradozaj, apar și alte complicații:

  • Sindromul hipoxic, care se poate datora obstrucției căilor respiratorii cu vărsături, laringospasm și bronhospasm.
  • Criza hipertensivă, accident vascular cerebral hemoragic, dacă hipertensiunea arterială nu a fost eliminată înainte de operație. O criză de hipotensiune poate apărea din cauza pierderii de sânge sau dacă anestezia este administrată sub presiune redusă. Rareori, pot exista infarct miocardic, edem pulmonar si tromboza circulatiei pulmonare.
  • Șoc anafilactic. Insuficiență suprarenală funcțională.
  • După anestezie, pot apărea creșteri ale tensiunii arteriale.

A. Bogdanov, FRCA

Hipertensiunea arterială este o boală foarte frecventă. De exemplu, în Statele Unite, conform unor estimări, până la 15% din populația adultă suferă de hipertensiune arterială. Este nici mai mult, nici mai puțin de 35 de milioane de oameni! Desigur, medicul anestezist întâlnește astfel de pacienți aproape în fiecare zi.

Severitatea bolii crește odată cu vârsta. Cu toate acestea, studii recente au arătat că o proporție semnificativă de copii, cel puțin în Statele Unite ale Americii unde a fost efectuat studiul, au tendința de a tensiune arterială crescută. Potrivit multor experți în hipertensiune arterială, această afecțiune se dezvoltă în boală hipertensivă mai târziu în viață, deși tensiunea arterială la astfel de pacienți rămâne normală până la vârsta de 30 de ani.

Modificări fiziologice la pacienţii în stadiul inițial hipertensiunea arterială este minimă. Uneori au debit cardiac crescut, dar rezistența vasculară periferică rămâne normală. Uneori există o creștere a presiunii diastolice până la 95 - 100 mm Hg. În această fază a bolii, nu sunt detectate tulburări din partea organelor interne, a căror înfrângere se manifestă într-o etapă ulterioară (creier, inimă, rinichi). Durata medie a acestei faze este de 5 - 10 ani, până când apare faza de hipertensiune diastolică constantă cu presiunea diastolică depășind constant 100 mm Hg. În același timp, debitul cardiac crescut anterior este redus la normal. Există, de asemenea, o creștere a rezistenței vasculare periferice. Simptomele clinice în această fază a bolii variază foarte mult și cel mai adesea includ dureri de cap, amețeli și nicturie. Această fază durează destul de mult timp - până la 10 ani. Utilizarea terapiei medicamentoase în această fază duce la o scădere pronunțată a mortalității. Și asta înseamnă că medicul anestezist se va întâlni cu pacienții care primesc medicamente antihipertensive suficient de puternice în absența relativă a simptomelor clinice severe.

După ceva timp, o creștere a rezistenței vasculare periferice și o scădere a fluxului sanguin al organelor provoacă tulburări în organele interne, cel mai adesea manifestate ca:

  1. Hipertrofia ventriculului stâng cu creșterea aportului de sânge; aceasta creează condiții pentru dezvoltarea bolii coronariene și a insuficienței cardiace.
  2. Insuficiență renală datorată aterosclerozei progresive a arterelor renale.
  3. Funcția creierului afectată ca rezultat atât al episoadelor ischemice tranzitorii, cât și al accidentelor vasculare cerebrale mici.

În absența tratamentului în această fază a bolii, speranța de viață estimată este de 2 până la 5 ani. Întregul proces descris poate dura un timp mult mai scurt - câțiva ani, uneori luni, când boala este deosebit de malignă.

Etapele hipertensiunii arteriale sunt rezumate în tabel.

Tabelul 1 . Etapele hipertensiunii arteriale.

Comentarii și manifestări clinice

Risc anestezic

Hipertensiune arterială diastolică labilă (tensiune arterială diastolică< 95)

CO crescut, PSS normal, Fără disfuncție a organelor interne. Practic fără simptome. Tensiunea arterială diastolică este uneori crescută, mai des normală.

< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов

Hipertensiune arterială diastolică persistentă

CO scade, PSS crește. La început nu există simptome, dar mai târziu - amețeli, dureri de cap, nicturie. ECG arată hipertrofie VS

Nu mai mult decât la o persoană sănătoasă, cu condiția ca tensiunea arterială diastolică< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов

Tulburări interne

Inima - hipertrofie VS, insuficienta cardiaca, infarct miocardic. SNC - accidente vasculare cerebrale, accidente cerebrovasculare. Rinichi - insuficiență.

Ridicat dacă nu este evaluat și tratat temeinic.

Insuficiență a unui organ

Insuficiență gravă a organelor de mai sus

Foarte inalt

Pana de curand, hipertensiunea sistolica cu presiunea diastolica normala era considerata o consecinta naturala a imbatranirii. Cu toate acestea, în prezent un număr de autori își exprimă îndoielile cu privire la acest lucru; cu toate acestea, această formă de hipertensiune este în general considerată a fi un factor de risc.

Căutarea cauzelor biochimice ale hipertensiunii nu a avut încă succes. Nu există dovezi de hiperactivitate a sistemului nervos simpatic la acești pacienți; mai mult, se pare că activitatea sa este suprimată. În plus, se acumulează dovezi că, contrar credinței populare, nu există reținere și acumulare de sodiu în organism, cu excepția anumitor condiții însoțite de activarea sistemului renină-angiotensină. Studiile clinice confirmă faptul că pacienții hipertensivi excretă excesul de sodiu în același mod ca și oamenii sănătoși. Deși restricția alimentară de sodiu poate îmbunătăți starea pacientului, nu există dovezi de retenție patologică de sodiu la astfel de pacienți.

O scădere reală a BCC a fost observată la pacienții cu hipertensiune arterială care nu au primit tratament. Acest fapt poate explica sensibilitatea crescută a acestor pacienți la efectul hipotensiv al anestezicelor volatile.

Conform vederi moderne hipertensiunea arterială este mai degrabă o abatere cantitativă decât calitativă de la normă. Gradul de deteriorare a sistemului cardiovascular depinde de gradul de creștere a tensiunii arteriale și de durata acestei afecțiuni. Prin urmare, din punct de vedere terapeutic, o scădere a tensiunii arteriale indusă de medicamente este însoțită de o creștere a speranței de viață a acestor pacienți.

Evaluarea preoperatorie a stării pacienților cu hipertensiune arterială

Din punct de vedere practic, una dintre cele mai dificile probleme pentru un anestezist care se confruntă cu un pacient cu hipertensiune arterială este diagnosticul diferențial dintre hipertensiunea primară (hipertensiunea) și secundară. Dacă există suficiente dovezi în favoarea hipertensiunii, atunci întrebarea se reduce la o evaluare adecvată a stării pacientului și la determinarea gradului de risc operațional.

Sistemul cardiovascular

Principala cauză de deces la un pacient hipertensiv netratat este insuficiența cardiacă (vezi tabel).

Tabelul 2. Cauzele mortalității la pacienții cu hipertensiune arterială (în ordine descrescătoare)

Hipertensiune arterială netratată

  • * Insuficienta cardiaca
  • * Accident vascular cerebral
  • * Insuficiență renală

Hipertensiune arterială tratată

  • * Infarct miocardic
  • * Insuficiență renală
  • *alte motive

Mecanismul simplificat al evenimentelor în acest caz este aproximativ următorul: creșterea rezistenței vasculare periferice duce la hipertrofia ventriculară stângă și la creșterea masei sale. O astfel de hipertrofie nu este însoțită de o creștere adecvată a fluxului sanguin coronarian, ceea ce duce la dezvoltarea ischemiei miocardice relative. Ischemia în combinație cu creșterea rezistenței vasculare periferice creează condiții pentru dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi. Diagnosticul de insuficiență ventriculară stângă poate fi stabilit pe baza unor semne precum prezența ralelor umede în părțile bazale ale plămânilor, hipertrofia ventriculară stângă și întunecarea plămânilor pe radiografie, semne de hipertrofie ventriculară stângă și ischemie pe ECG. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la astfel de pacienți, hipertrofia ventriculară stângă este diagnosticată prin ecocardiografie; ECG și radiografia toracică adesea nu se modifică. În aceste cazuri, pacientul trebuie chestionat cu atenție boala coronariană inimile. Dacă urmează să fie întreprinsă o operație majoră, atunci este foarte posibil să fie necesară o evaluare mai detaliată a sistemului de circulație coronariană. Desigur, prezența chiar și a unui grad mic de insuficiență ventriculară stângă crește serios gradul de risc operațional; trebuie corectat înainte de operație.

Plângerile pacientului oferă informații suplimentare. Scăderea toleranței la efort este un indicator util al răspunsului pacientului la stresul chirurgical care urmează. Episoadele de dificultăți de respirație pe timp de noapte și nicturie din istorie ar trebui să-l determine pe anestezist să se gândească la starea rezervelor sistemului cardiovascular și urinar al pacientului.

Evaluarea gradului de modificare a fundului de ochi oferă o oportunitate excelentă de a stabili severitatea și durata hipertensiunii. Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu hipertensiune arterială nediagnosticată anterior. Clasificarea cea mai frecvent utilizată este Keith-Wagner, care include 4 grupuri:

Deși arterioscleroza și hipertensiunea arterială sunt boli diferite, nu există nicio îndoială că modificările aterosclerotice se dezvoltă mai rapid la pacienții hipertensivi. Aceasta afectează vasele coronare, renale, cerebrale, reducând perfuzia organelor relevante.

sistem urinar

O manifestare caracteristică a hipertensiunii arteriale este scleroza arterelor renale; aceasta duce la o scădere a perfuziei renale și, inițial, la o scădere a ratei de filtrare glomerulară. Odată cu progresia bolii și deteriorarea în continuare a funcției renale, clearance-ul creatininei scade. Prin urmare, definiția acestui indicator este un marker important al funcției renale afectate în hipertensiune arterială. Proteinuria care se dezvoltă pe lângă aceasta este diagnosticată la analiza generală a urinei. Hipertensiunea arterială netratată duce la insuficiență renală cu azotemie și hiperkaliemie. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, odată cu utilizarea prelungită a diureticelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la astfel de pacienți (în special vârstnici), se dezvoltă hipokaliemia. Prin urmare, determinarea concentrațiilor plasmatice de potasiu trebuie inclusă în examinarea preoperatorie de rutină a pacienților hipertensivi.

Stadiile târzii ale insuficienței renale duc la retenția de lichide, ca urmare a unei combinații de secreție crescută de renină și insuficiență cardiacă.

Sistem nervos central

A doua cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu hipertensiune arterială netratată este accidentul vascular cerebral. În stadiile ulterioare ale bolii, arteriolita și microangiopatia se dezvoltă în vasele creierului. Anevrismele mici rezultate la nivelul arteriolelor sunt predispuse la rupere cu creșterea presiunii diastolice, provocând un accident vascular cerebral hemoragic. În plus, presiunea sistolică ridicată duce la o creștere a rezistenței vasculare cerebrale, care poate fi cauza accidentului vascular cerebral ischemic. În cazurile severe, hipertensiunea acută duce la dezvoltarea encefalopatiei hipertensive, care necesită o scădere de urgență a tensiunii arteriale.

Terapie medicamentoasă pentru hipertensiune arterială

Pe lângă cunoașterea patofiziologiei hipertensiunii arteriale și o înțelegere clară a stării fiziologice a pacientului, medicul anestezist are nevoie de cunoștințe despre farmacologia medicamentelor antihipertensive, în special despre posibilele interacțiuni ale acestora cu medicamentele utilizate în timpul anesteziei. Aceste medicamente, de regulă, au un efect destul de lung, adică continuă să-și exercite influența în timpul anesteziei și, adesea, după terminarea acesteia. Multe medicamente antihipertensive afectează sistemul nervos simpatic, așa că este logic să trecem în revistă pe scurt farmacologia și fiziologia sistemului nervos autonom.

Sistemul nervos simpatic este prima dintre cele două componente ale sistemului nervos autonom. A doua parte este reprezentată de sistemul nervos parasimpatic. Fibrele postganglionare ale sistemului nervos simpatic sunt numite adrenergice și îndeplinesc o serie de funcții. Neurotransmițătorul din aceste fibre este norepinefrina, care este stocată în vezicule situate de-a lungul întregului etaj al nervului adrenergic. Fibrele nervoase simpatice nu au structuri similare cu sinapsa neuromusculară; terminațiile nervoase formează ceva ca o rețea care învăluie structura inervată. La stimularea terminației nervoase, veziculele cu norepinefrină sunt ejectate din fibra nervoasă în lichidul interstițial prin pinocitoză inversă. Receptorii localizați suficient de aproape de locul eliberării norepinefrinei sunt stimulați sub influența acestuia și provoacă un răspuns adecvat din partea celulelor efectoare.

Receptorii adrenergici sunt împărțiți în receptori α1 α2, α3, β1 și β2.

1-receptorii sunt receptori postsinaptici clasici, care sunt un canal de calciu activat de receptor, a cărui activare este însoțită de o creștere a sintezei intracelulare a fosfoinozitolului. Aceasta, la rândul său, duce la eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmatic cu dezvoltarea unui răspuns celular. Receptorii α1 cauzează în principal vasoconstricție. Noradrenalina şi epinefrina sunt agonişti neselectivi ai receptorilor a, adică stimulează atât a 1 cât şi a? 2-subgrupe. Prazosin, care este utilizat ca medicament antihipertensiv oral, aparține antagoniștilor receptorilor a1. Fentolamina cauzează, de asemenea, în cea mai mare parte? I-blocadă, deşi într-o măsură mai mică blochează şi? 2-receptori.

Receptorii a2 sunt receptori presinaptici, a căror stimulare reduce rata de activare a adenilat-ciclazei. Sub influența receptorilor a2, eliberarea ulterioară a norepinefrinei de la terminațiile nervilor adrenergici este inhibată conform principiului feedback-ului negativ.

Clonidina se referă la agonişti neselectivi ai receptorilor a (raportul a2-efect: a1-efect = 200: 1); acest grup include și dexmedotimidină, care are o selectivitate mult mai mare.

Receptorii 1 sunt definiți în general ca receptori cardiaci. Deși stimularea lor are loc sub influența adrenalinei și noradrenalinei, izoproterenolul este considerat agonistul clasic al acestor receptori, iar metoprololul este antagonistul clasic. Receptorul α3I este enzima adenilciclaza. La stimularea receptorului, are loc o creștere a concentrației intracelulare de AMP ciclic, care la rândul său activează celula.

Receptorii 3 și 2 sunt considerați a fi în principal periferici, deși prezența lor a fost descoperită recent în mușchiul cardiac. Cele mai multe dintre ele sunt prezentate în bronhiile și mușchii netezi ai vaselor periferice. Agonistul clasic al acestor receptori se numește terbutalină, antagonistul este atenolol.

Preparate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale

1-agonişti: prazosinul este singurul membru al acestui grup utilizat pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale. Acest medicament reduce rezistența vasculară periferică fără a afecta semnificativ debitul cardiac. Avantajul său este absența efectelor secundare grave din partea sistemului nervos central. Total efecte secundare este mic, nu au fost descrise interacțiuni cu medicamentele utilizate în ziua anesteziei.

Fenoxibenzamina și fentolamina (Regitin) sunt β1-blocante cel mai frecvent utilizate pentru a corecta hipertensiunea în feocromocitom. Ele sunt rareori utilizate în tratamentul de rutină al hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, fentolamina poate fi utilizată pentru corectarea de urgență a tensiunii arteriale în criza hipertensivă.

a2-agonişti: în urmă cu câţiva ani, un reprezentant al acestui grup de medicamente, cponidina, a fost utilizat pe scară largă pentru a trata hipertensiunea arterială, dar popularitatea sa a scăzut considerabil din cauza efectelor secundare severe. Clonidina stimulează receptorii a2 din sistemul nervos central, ceea ce reduce în cele din urmă activitatea sistemului nervos simpatic. O problemă binecunoscută asociată cu clonidina este sindromul de sevraj, care se manifestă clinic în dezvoltarea hipertensiunii arteriale severe la 16 până la 24 de ore după întreruperea medicamentului. Terapia cu clonidină este o problemă destul de serioasă pentru anestezist în legătură cu sindromul de sevraj. Dacă pacientul urmează să aibă o operație relativ minoră, atunci doza obișnuită de clonidină este luată cu câteva ore înainte de inducerea anesteziei. După recuperarea din anestezie, se recomandă începerea administrării orale a medicamentului în doze obișnuite cât mai curând posibil. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul urmează să fie supus unei operații care îl va împiedica să ia medicamente pe cale orală pentru o perioadă destul de lungă de timp, se recomandă ca pacientul să fie trecut la un alt medicament antihipertensiv înainte de intervenția chirurgicală electivă, care poate fi făcută treptat, pe parcursul unei săptămâni, folosind oral. medicamente, sau ceva mai rapid cu ele.administrare parenterală. În cazul intervențiilor chirurgicale urgente, când nu există timp pentru astfel de manipulări, în perioada postoperatorie, este necesar să se monitorizeze astfel de pacienți în secția de terapie intensivă cu o monitorizare atentă a tensiunii arteriale.

ß-blocante: în tabelul de mai jos sunt prezentate medicamentele din acest grup, cele mai frecvent utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Receptor b1 al medicamentului

calea principală

selectivitatea

timpul de înjumătățire (oră)

reproducere

propranolol

metoprolol

Atenolol

Propranolol: primul β-blocant utilizat în clinică. Este un amestec racemic, în timp ce forma L are o activitate de β-blocare mai mare, iar forma D are un efect de stabilizare a membranei. O cantitate semnificativă de propranolol, atunci când este administrată pe cale orală, este imediat eliminată de ficat. Principalul metabolit este 4-hidroxi propranololul, un beta-blocant activ. Timpul de înjumătățire al medicamentului este relativ scurt - 4-6 ore, dar durata blocării receptorilor este mai lungă. Durata de acțiune a propranololului nu se modifică cu afectarea funcției renale, dar poate fi scurtată sub influența inductorilor enzimatici (fenobarbital). Spectrul de acțiune antihipertensivă a propranololului este caracteristic tuturor beta-blocantelor. Include scăderea debitului cardiac, secreția de renină, influența simpatică a sistemului nervos central, precum și blocarea stimulării reflexe a inimii. Efectele secundare ale propranololului sunt destul de numeroase. Efectul său inotrop negativ poate fi sporit de un efect similar al anestezicelor volatile. Utilizarea sa (ca majoritatea celorlalți beta-blocante) este contraindicată în astmul bronșic și bolile pulmonare obstructive cronice, deoarece rezistența căilor respiratorii crește sub influența beta-blocantelor. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că propranololul potențează efectul hipoglicemiant al insulinei la diabetici. Un efect similar este inerent tuturor beta-blocantelor, dar este cel mai pronunțat în propranolol.

Nadolol (korgard), ca și propranololul, este un blocant neselectiv al receptorilor β1 și β2. Avantajele sale includ mult mai multe perioadă lungă de timp timpul de înjumătățire, care vă permite să luați medicamentul o dată pe zi. Nadolol nu are un efect asemănător chinidinei și, prin urmare, efectul său inotrop negativ este mai puțin pronunțat. În ceea ce privește boala pulmonară, nadololul este similar cu propranololul.

Metoprololul (lopresor) blochează predominant receptorii β1 și, prin urmare, este medicamentul de alegere pentru bolile pulmonare. S-a observat clinic că efectul său asupra rezistenței căilor respiratorii este minim în comparație cu propranolol. Timpul de înjumătățire al metoprololului este relativ scurt. Există raportări izolate ale unui sinergism pronunțat al acțiunii inotrope negative a metoprololului și anestezicelor volatile. Deși aceste cazuri sunt considerate mai degrabă cazuistice, și nu un tipar, anestezia pacienților care utilizează acest medicament trebuie abordată cu precauție extremă.

Labetalolul este un medicament relativ nou cu activitate de blocare a AI, βI, β2. Este adesea folosit în anestezie nu numai pentru crizele hipertensive, ci și pentru a crea hipotensiune controlată. Timpul de înjumătățire al labetalolului este de aproximativ 5 ore, este metabolizat activ de către ficat. Raportul activității de blocare a β u α este de aproximativ 60: 40. Această combinație vă permite să reduceți tensiunea arterială fără apariția tahicardiei reflexe.

Timolol (blockadren) este un beta-blocant neselectiv cu un timp de înjumătățire prin eliminare de 4 până la 5 ore. Activitatea sa este de aproximativ 5 până la 10 ori mai pronunțată decât cea a propranololului. Medicamentul este utilizat în principal local în tratamentul glaucomului, cu toate acestea, datorită efectului pronunțat, se observă adesea β-blocare sistemică, care trebuie luată în considerare atunci când se anesteziează pacienții cu glaucom.

Medicamentele din alte grupuri sunt, de asemenea, utilizate pentru a trata hipertensiunea arterială. Probabil, unul dintre cele mai longevive medicamente este Aldomet (a-metildopa), a cărui durată este folosită în clinică de mai bine de 20 de ani. S-a presupus că acest medicament își realizează acțiunea ca neurotransmițător fals. Studii mai recente au descoperit că metildopa este convertită în organism în a-metilnorepinefrină, care este un agonist puternic a2. Astfel, din punct de vedere al mecanismului de acțiune, seamănă cu clonidina. Sub influența medicamentului, se observă o scădere a rezistenței vasculare periferice fără o modificare vizibilă a debitului cardiac, a frecvenței cardiace sau a fluxului sanguin renal. Cu toate acestea, Aldomet are o serie de efecte secundare care sunt importante pentru anestezist. În primul rând, există o potențare a acțiunii anestezicelor volatile cu scăderea MAC a acestora. Acest lucru este de înțeles, având în vedere asemănarea acțiunii clonidinei și aldometului. O altă problemă este faptul că terapia de lungă durată cu aldomet la 10-20% dintre pacienți determină apariția unui test Coombs pozitiv. În cazuri rare, a fost descrisă hemoliză. Se notează dificultăți în determinarea compatibilității la transfuzia de sânge. La 4-5% dintre pacienții sub influența aldometului, se observă o creștere anormală a enzimelor hepatice, care trebuie luată în considerare atunci când se utilizează anestezice volatile care conțin halogen (hepatotoxicitate). Trebuie subliniat că nu a fost raportată nicio relație între hepatotoxicitatea anestezicelor volatile și aldomet. În acest caz, vorbim mai mult despre probleme de diagnostic diferenţial.

Diuretice: Diureticele tiazidice sunt cele mai frecvent utilizate din acest grup de medicamente. Efectele lor secundare sunt bine cunoscute și trebuie luate în considerare de către medicul anestezist. Principala problemă în acest caz este hipokaliemia. Deși hipokaliemia în sine poate provoca aritmii ventriculare până la și inclusiv fibrilație, acum se crede că hipopotasemia cronică rezultată din utilizarea pe termen lung a diureticelor nu este atât de periculoasă cum se credea anterior.

S-a descris și o scădere a volumului sanguin circulant sub influența diureticelor, mai ales în stadiile incipiente ale terapiei. Utilizarea diferitelor anestezice în această situație poate fi însoțită de dezvoltarea hipotensiunii arteriale destul de severe.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Aceștia includ captopril, lisinopril, enalapril. Aceste medicamente blochează conversia angiotensinei 1 inactive în angiotensină 11 activă. Prin urmare, aceste medicamente sunt cele mai eficiente în hipertensiunea renală și malignă. Dintre efectele secundare, trebuie să aveți în vedere o ușoară creștere a nivelului de potasiu. Nu au fost descrise interacțiuni grave între captopril și medicamentele pentru anestezie. Cu toate acestea, unele centre cardiace evită utilizarea preoperatorie a acestor medicamente deoarece a fost descrisă hipotensiune arterială severă și refractară. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că medicamentele din acest grup pot provoca o eliberare masivă de catecolamine în feocromocitom.

Blocante ale canalelor de calciu: Cel mai popular membru al acestui grup este nifedipina, care nu numai că provoacă vasodilatație, ci și blochează secreția de renină. Uneori, acest medicament poate provoca tahicardie destul de semnificativă. Teoretic, medicamentele din acest grup pot interacționa cu anestezicele volatile, provocând hipotensiune arterială; cu toate acestea, acest concept nu a fost validat clinic. Cu toate acestea, combinația de blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante trebuie reținută în contextul utilizării anestezicelor volatile. Această combinație poate reduce serios contractilitatea miocardică.

Abordarea anesteziologică a unui pacient cu hipertensiune arterială

Vremurile se schimbă. acum 20 de ani regula generala toate medicamentele antihipertensive au fost întrerupte cu cel puțin 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală electivă. Acum e invers. Este axiomatic că pacientul hipertensiv este pregătit maxim pentru operație, a cărei presiune arterială este controlată cu ajutorul terapiei medicamentoase până în momentul operației. Mai mult, există unele dovezi că riscul operator este crescut la pacienții hipertensivi netratați.

O serie de studii epidemiologice mari au arătat că la un nivel de presiune diastolică sub 110 mm Hg. iar în absența unor plângeri subiective grave, intervenția chirurgicală electivă nu reprezintă un risc crescut pentru astfel de pacienți. Desigur, acest lucru nu se aplică cazurilor în care există tulburări de organ ca urmare a hipertensiunii. Din punct de vedere practic, aceasta înseamnă că un pacient asimptomatic cu hipertensiune arterială labilă, sau cu tensiune arterială crescută constant, dar cu o presiune diastolică sub 110 mm Hg. în cazul unei operații planificate nu are un risc operațional mai mare decât un pacient cu tensiune arterială normală. Cu toate acestea, medicul anestezist trebuie să țină cont de faptul că astfel de pacienți au o tensiune arterială foarte labilă. În timpul intervenției chirurgicale, ei dezvoltă adesea hipotensiune arterială, iar în perioada postoperatorie, hipertensiune arterială ca răspuns la eliberarea de catecolamine. Desigur, este de dorit să se evite ambele extreme.

În prezent, hipertensiunea arterială nu este o contraindicație pentru niciun tip de anestezie (excluzând utilizarea ketamina). Este important de menționat că este necesar să se obțină un nivel suficient de profund de anestezie înainte de stimularea care provoacă activarea sistemului nervos simpatic, cum ar fi intubația traheală. Utilizarea opiaceelor, anestezice locale pentru irigarea traheei, de asemenea, potrivit unor autori, poate reduce stimularea simpatică.

Ce nivel de tensiune arterială este optim în timpul intervenției chirurgicale la un pacient cu hipertensiune arterială? Este dificil, dacă nu imposibil, să răspunzi definitiv la această întrebare. Desigur, dacă pacientul are o presiune diastolică moderat crescută, atunci o scădere a acesteia este probabil să îmbunătățească oxigenarea miocardică. Reducerea tonusului crescut al vaselor periferice (postîncărcare) duce în cele din urmă la același rezultat. Prin urmare, o scădere moderată a tensiunii arteriale, mai ales dacă este inițial crescută, este destul de rezonabilă. Fluctuațiile tensiunii arteriale afectează cel mai dramatic modificările fluxului sanguin renal. Desigur, evaluarea filtrării glomerulare în timpul intervenției chirurgicale este destul de dificilă. Cel mai bun monitor practic în acest caz este evaluarea diurezei orare.

Se știe că autoreglarea fluxului sanguin cerebral nu dispare în cazul bolii hipertensive, dar curba de autoreglare se deplasează spre dreapta spre numere mai mari. Majoritatea pacienților hipertensivi tolerează o scădere a tensiunii arteriale cu 20-25% față de cea inițială fără nicio perturbare a fluxului sanguin cerebral. În astfel de situații, medicul anestezist se confruntă cu o dilemă: scăderea tensiunii arteriale, pe de o parte, reduce mortalitatea prin insuficiență cardiacă și, pe de altă parte, crește numărul de probleme asociate cu scăderea perfuziei cerebrale. Într-un fel sau altul, o scădere moderată a tensiunii arteriale este mai bună din punct de vedere fiziologic decât creșterea acesteia. Medicul anestezist trebuie să-și amintească faptul că utilizarea beta-blocantelor la pacienții hipertensivi în timpul anesteziei sporește efectul inotrop negativ al anestezicelor volatile și, prin urmare, acestea trebuie utilizate cu mare grijă. Bradicardia cu utilizarea j3-blocante este corectată prin atropină sau glicopirolat intravenos. Dacă acest lucru nu este suficient, se poate folosi clorură de calciu intravenoasă: adrenomimeticele sunt ultima linie de apărare.

După cum sa menționat mai sus, întreruperea terapiei antihipertensive înainte de intervenția chirurgicală este rară în practica modernă. S-a dovedit convingător. că utilizarea continuă a aproape tuturor medicamentelor antihipertensive nu numai că reduce răspunsul hipertensiv la intubația traheală, dar crește și stabilitatea tensiunii arteriale în perioada postoperatorie.

Pacienții cu hipertensiune arterială severă, care este definită ca tensiune arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg. și/sau semnele de insuficiență multiplă de organe sunt o problemă puțin mai complexă. Dacă hipertensiunea arterială este diagnosticată pentru prima dată la astfel de pacienți și aceștia nu au primit niciun tratament, atunci intervenția chirurgicală electivă trebuie amânată și tratamentul medical trebuie prescris (sau revizuit) până când tensiunea arterială scade la niveluri acceptabile. La pacienții operați, hipertensiunea severă este însoțită de o mortalitate chirurgicală crescută. Din acest punct de vedere, contraindicațiile relative pentru o operație planificată sunt:

  1. Presiune diastolică peste 110 mm Hg.
  2. Retinopatie severă cu exudat, hemoragie și edem papilar.
  3. Disfuncție renală (proteinurie, clearance-ul creatininei scăzut).

Perioada postoperatorie

În sala de operație, medicul anestezist se află într-o poziție ideală, când monitorizarea constantă vă permite să diagnosticați rapid anumite tulburări și să luați măsuri pentru a le corecta. Desigur, impulsurile dureroase care provoacă stimularea simpatică sunt mult mai ușor de suprimat în sala de operație decât oriunde altundeva. După încetarea anesteziei, impulsurile dureroase și toți ceilalți stimuli pot provoca o creștere semnificativă a tensiunii arteriale. Prin urmare, monitorizarea presiunii arteriale în perioada imediat postoperatorie are importanţă. Pacienții cu tensiune arterială foarte labilă pot necesita monitorizare invazivă.

Unul dintre avantajele camerei de recuperare este că pacientul nu este deja sub anestezie și poate fi contactat. Însuși faptul de a stabili contactul servește ca tehnică de diagnostic, indicând adecvarea perfuziei creierului. În acest caz, tensiunea arterială poate fi redusă la nivelul necesar și, în același timp, poate fi evaluată adecvarea fluxului sanguin cerebral.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că, potrivit unui număr de autori, scăderea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi este contraindicată dacă există antecedente de accident vascular cerebral sau accident cerebrovascular. În acest caz, autoreglarea fluxului sanguin cerebral dispare și scăderea tensiunii arteriale devine riscantă. Această problemă este încă în dezbatere și nu există un consens în această privință.

Monitorizarea segmentului ST și a funcției renale (diureza) rămâne importantă.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, pe lângă hipertensiune arterială, există o serie de alte motive pentru hipertensiune arterială. De exemplu, hipercapnia și vezica umplută sunt doar doi dintre factorii care pot duce la hipertensiune arterială severă. Nu este recomandabil să folosiți terapia antihipertensivă fără a elimina mai întâi cauza hipertensiunii.

Literatură

    B. R. Brown „Anestezia pentru pacientul cu hipertensiune arterială esențială” Seminarii în anestezie, vol. 6, nr. 2, iunie 1987, pp 79-92

    E.D. Seminarii de anestezie „Anestezie și hipertensiune” Miller Jr, vol. 9, nr. 4, decembrie 1990, pp 253 - 257

    Tokarcik-I; Tokarcikova-A Vnitr-Lek. februarie 1990; 36(2): 186-93

    Howell SJ; Heming-AE; Allman KG; Glover L; Sear-JW; Foex-P "Predictorii ischemiei miocardice postoperatorii. Rolul hipertensiunii arteriale intercurente și alți factori de risc cardiovascular". Anestezie. februarie 1997; 52(2): 107-11

    Howell SJ; Sea-YM; Yeates-D; Goldacre M; Sear-JW; Foex-P „Hipertensiune arterială, tensiune arterială la admitere și risc cardiovascular perioperator”. Anestezie. noiembrie 1996; 51(11): 1000-4

    Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 21 octombrie 1996; 158(43): 6081-4

Vă rugăm să activați JavaScript pentru a vizualiza