Dešifriranje EKG, norma pokazatelja. Dešifriranje kardiograma kod djece i odraslih: opći principi, očitavanje rezultata, primjer dekodiranja Prijelazna zona v3

7.2.1. Hipertrofija miokarda

Uzrok hipertrofije obično je prekomjerno opterećenje srca, bilo otporom (hipertenzija) ili volumenom (kronično zatajenje bubrega i/ili srca). Povećani broj otkucaja srca dovodi do povećanja metabolički procesi u miokardu i dalje je praćen povećanjem broja mišićnih vlakana. Povećava se bioelektrična aktivnost hipertrofiranog dijela srca, što se očituje u elektrokardiogramu.

7.2.1.1. Hipertrofija lijevog atrija

karakteristična značajka hipertrofija lijevog atrija je povećanje širine P vala (više od 0,12 s). Drugi znak je promjena oblika P vala (dvije grbe s predominacijom drugog vrha) (slika 6).

Riža. 6. EKG s hipertrofijom lijevog atrija

Hipertrofija lijevog atrija tipičan je simptom stenoze mitralnog zaliska i stoga se P val u ovoj bolesti naziva P-mitrale. Slične promjene opažene su u odvodima I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Hipertrofija desnog atrija

Kod hipertrofije desnog atrija promjene zahvaćaju i P val, koji poprima šiljasti oblik i povećava amplitudu (slika 7).

Riža. 7. EKG s hipertrofijom desnog atrija (P-pulmonale), desne klijetke (S-tip)

Hipertrofija desnog atrija opaža se s defektom atrijalnog septuma, hipertenzijom plućne cirkulacije.

Najčešće se takav P val otkriva u bolestima pluća, često se naziva P-pulmonale.

Hipertrofija desnog atrija je znak promjene P vala u odvodima II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Hipertrofija lijeve klijetke

Ventrikuli srca bolje su prilagođeni opterećenjima, au ranim fazama njihove hipertrofije možda se neće pojaviti na EKG-u, ali kako se patologija razvija, karakteristični znakovi postaju vidljivi.

Kod hipertrofije ventrikula značajno je više promjena na EKG-u nego kod hipertrofije atrija.

Glavni znakovi hipertrofije lijeve klijetke su (slika 8):

Odstupanje električne osi srca ulijevo (levogram);

Pomak prijelazne zone udesno (u odvodima V2 ili V3);

R val u odvodima V5, V6 je visok i veće amplitude od RV4;

Duboko S u odvodima V1, V2;

Prošireni QRS kompleks u odvodima V5, V6 (do 0,1 s ili više);

Pomak S-T segmenta ispod izoelektrične linije s izbočinom prema gore;

Negativan T val u odvodima I, II, aVL, V5, V6.

Riža. 8. EKG s hipertrofijom lijeve klijetke

Hipertrofija lijeve klijetke često se opaža kod arterijske hipertenzije, akromegalije, feokromocitoma, kao i insuficijencije mitralnog i aortalnog ventila, prirođenih srčanih mana.

7.2.1.4. Hipertrofija desne klijetke

Znakovi hipertrofije desne klijetke pojavljuju se na EKG-u u uznapredovalim slučajevima. Dijagnoza u ranoj fazi hipertrofije je izuzetno teška.

Znakovi hipertrofije (slika 9):

Odstupanje električne osi srca udesno (desnogram);

Duboki S val u odvodu V1 i visoki R val u odvodima III, aVF, V1, V2;

Visina zuba RV6 manja je od normalne;

Prošireni QRS kompleks u odvodima V1, V2 (do 0,1 s ili više);

Duboki S val u odvodu V5 kao i V6;

Pomak S-T segmenta ispod izolinije s izbočenjem prema gore u desnom III, aVF, V1 i V2;

Potpuna ili nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa;

Pomak prijelazne zone ulijevo.

Riža. 9. EKG s hipertrofijom desne klijetke

Hipertrofija desne klijetke najčešće je povezana s porastom tlaka u plućnoj cirkulaciji kod plućnih bolesti, stenoze mitralnog zaliska, parijetalne tromboze i stenoze plućne arterije te prirođenih srčanih mana.

7.2.2. Poremećaji ritma

Slabost, otežano disanje, lupanje srca, ubrzano i otežano disanje, nepravilni otkucaji srca, osjećaj gušenja, nesvjestica ili epizode gubitka svijesti mogu biti manifestacije abnormalnog srčanog ritma zbog kardiovaskularnih bolesti. EKG pomaže potvrditi njihovu prisutnost, i što je najvažnije, odrediti njihovu vrstu.

Treba imati na umu da je automatizam jedinstveno svojstvo stanica provodnog sustava srca, a sinusni čvor, koji kontrolira ritam, ima najveći automatizam.

Poremećaji ritma (aritmije) dijagnosticiraju se kada na EKG-u nema sinusnog ritma.

Znakovi normalnog sinusnog ritma:

Frekvencija P valova je u rasponu od 60 do 90 (u 1 min);

Isto trajanje RR intervala;

Pozitivan P val u svim odvodima osim aVR.

Poremećaji srčanog ritma vrlo su raznoliki. Sve aritmije se dijele na nomotopne (promjene se razvijaju u samom sinusnom čvoru) i heterotopne. U potonjem slučaju, ekscitacijski impulsi nastaju izvan sinusnog čvora, to jest u atriju, atrioventrikularnom spoju i ventrikulima (u granama Hisovog snopa).

Nomotopske aritmije uključuju sinusnu bradikardiju i tahikardiju te nepravilan sinusni ritam. Na heterotopične - atrijska fibrilacija i lepršanje i drugi poremećaji. Ako je pojava aritmije povezana s kršenjem funkcije ekscitabilnosti, tada se takvi poremećaji ritma dijele na ekstrasistolu i paroksizmalnu tahikardiju.

Uzimajući u obzir svu raznolikost vrsta aritmija koje se mogu otkriti na EKG-u, autor je, kako ne bi zamarao čitatelja zamršenostima medicinske znanosti, samo sebi dopustio definirati osnovne pojmove i razmotriti najznačajnije poremećaje ritma i provođenja .

7.2.2.1. Sinusna tahikardija

Povećano stvaranje impulsa u sinusnom čvoru (više od 100 impulsa u 1 min).

Na EKG-u se očituje prisutnošću pravilnog P vala i skraćenjem R-R intervala.

7.2.2.2. Sinusna bradikardija

Učestalost stvaranja impulsa u sinusnom čvoru ne prelazi 60.

Na EKG-u se očituje prisutnošću pravilnog P vala i produljenjem R-R intervala.

Treba napomenuti da pri stopi manjoj od 30 bradikardija nije sinusna.

Kao iu slučaju tahikardije i bradikardije, pacijent se liječi od bolesti koja je uzrokovala poremećaj ritma.

7.2.2.3. Nepravilan sinusni ritam

Impulsi se nepravilno stvaraju u sinusnom čvoru. EKG pokazuje normalne valove i intervale, ali se trajanje R-R intervala razlikuje za najmanje 0,1 s.

Ova vrsta aritmije može se pojaviti kod zdravih ljudi i ne zahtijeva liječenje.

7.2.2.4. Idioventrikularni ritam

Heterotopna aritmija, u kojoj su pacemaker ili noge snopa Hisovih ili Purkinjeovih vlakana.

Izuzetno teška patologija.

Rijedak ritam na EKG-u (tj. 30-40 otkucaja u minuti), P val je odsutan, QRS kompleksi su deformirani i prošireni (trajanje 0,12 s ili više).

Javlja se samo kod teških bolesti srca. Pacijent s takvim poremećajem treba hitnu njegu i podliježe hitnoj hospitalizaciji u kardiološkoj intenzivnoj njezi.

7.2.2.5. Ekstrasistolija

Izvanredna kontrakcija srca uzrokovana jednim ektopičnim impulsom. Od praktičnog značaja je podjela ekstrasistola na supraventrikularne i ventrikularne.

Supraventrikularna (naziva se i atrijalna) ekstrasistola bilježi se na EKG-u ako se žarište koje uzrokuje izvanrednu ekscitaciju (kontrakciju) srca nalazi u atriju.

Ventrikularna ekstrasistola bilježi se na kardiogramu tijekom formiranja ektopičnog fokusa u jednoj od ventrikula.

Ekstrasistola može biti rijetka, česta (više od 10% srčanih kontrakcija u 1 minuti), uparena (bigemenija) i grupna (više od tri u nizu).

Navodimo EKG znakove atrijalne ekstrasistole:

Promijenjen oblik i amplituda P vala;

Skraćeni P-Q interval;

Prerano registrirani QRS kompleks ne razlikuje se po obliku od normalnog (sinusnog) kompleksa;

R-R interval koji slijedi nakon ekstrasistole duži je od uobičajenog, ali kraći od dva normalna intervala (nepotpuna kompenzacijska pauza).

Atrijski ekstrasistoli su češći kod starijih osoba u pozadini kardioskleroze i koronarna bolest srce, ali se također može promatrati kod praktički zdravih ljudi, na primjer, ako je osoba jako zabrinuta ili doživljava stres.

Ako se ekstrasistola vidi kod praktički zdrave osobe, tada se liječenje sastoji u propisivanju valocordina, corvalola i osiguravanju potpunog odmora.

Pri registraciji ekstrasistole kod bolesnika također je potrebno liječenje osnovne bolesti i uzimanje antiaritmika iz skupine izoptina.

Znakovi ventrikularne ekstrasistole:

P val je odsutan;

Izvanredni QRS kompleks značajno je proširen (više od 0,12 s) i deformiran;

Potpuna kompenzacijska pauza.

Ventrikularna ekstrasistola uvijek ukazuje na oštećenje srca (CHD, miokarditis, endokarditis, srčani udar, ateroskleroza).

S ventrikularnom ekstrasistolom s učestalošću od 3-5 kontrakcija u 1 minuti, obavezna je antiaritmička terapija.

Najčešće se primjenjuje intravenski lidokain, ali se mogu koristiti i drugi lijekovi. Liječenje se provodi uz pažljivo praćenje EKG-a.

7.2.2.6. Paroksizmalna tahikardija

Iznenadni napad hiperčestih kontrakcija u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko dana. Heterotopni pacemaker nalazi se ili u klijetkama ili supraventrikularno.

Uz supraventrikularnu tahikardiju (u ovom slučaju, impulsi se formiraju u atriju ili atrioventrikularnom čvoru), točan ritam se bilježi na EKG-u s učestalošću od 180 do 220 kontrakcija u 1 minuti.

QRS kompleksi nisu promijenjeni niti prošireni.

S ventrikularnim oblikom paroksizmalne tahikardije, P valovi mogu promijeniti svoje mjesto na EKG-u, QRS kompleksi su deformirani i prošireni.

Supraventrikularna tahikardija javlja se kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma, rjeđe kod akutnog infarkta miokarda.

Ventrikularni oblik paroksizmalne tahikardije otkriva se u bolesnika s infarktom miokarda, s koronarnom arterijskom bolešću i poremećajima elektrolita.

7.2.2.7. Atrijska fibrilacija (fibrilacija atrija)

Razne supraventrikularne aritmije uzrokovane asinkronom, nekoordiniranom električnom aktivnošću atrija, praćene pogoršanjem njihove kontraktilne funkcije. Tok impulsa ne vodi se do klijetki kao cjeline i one se kontrahiraju nepravilno.

Ova aritmija je jedna od najčešćih srčanih aritmija.

Javlja se u više od 6% bolesnika starijih od 60 godina i u 1% bolesnika mlađih od te dobi.

Znakovi fibrilacije atrija:

R-R intervali su različiti (aritmija);

P valovi su odsutni;

Bilježe se valovi treperenja F (posebno su jasno vidljivi u odvodima II, III, V1, V2);

Električna alternacija (različita amplituda I valova u jednom odvodu).

Fibrilacija atrija javlja se kod mitralne stenoze, tireotoksikoze i kardioskleroze, a često i kod infarkta miokarda. Medicinska njega je vratiti sinusni ritam. Koriste se novokainamid, pripravci kalija i drugi antiaritmici.

7.2.2.8. atrijalno podrhtavanje

Opaža se mnogo rjeđe od fibrilacije atrija.

Uz podrhtavanje atrija, normalna ekscitacija i kontrakcija atrija su odsutni, a opažaju se ekscitacija i kontrakcija pojedinih atrijalnih vlakana.

7.2.2.9. ventrikularna fibrilacija

Najopasnije i ozbiljno kršenje ritma, što brzo dovodi do zaustavljanja cirkulacije. Javlja se kod infarkta miokarda, kao iu terminalnim stadijima raznih kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata koji su u stanju kliničke smrti. Ventrikularna fibrilacija zahtijeva hitnu reanimaciju.

Znakovi ventrikularne fibrilacije:

Odsutnost svih zuba ventrikularnog kompleksa;

Registracija valova fibrilacije u svim odvodima s frekvencijom od 450-600 valova u 1 min.

7.2.3. Poremećaji provođenja

Promjene u kardiogramu koje se javljaju u slučaju kršenja provođenja impulsa u obliku usporavanja ili potpunog prestanka prijenosa uzbude nazivaju se blokadama. Blokade se klasificiraju ovisno o razini na kojoj je došlo do kršenja.

Dodijelite sinoatrijalnu, atrijalnu, atrioventrikularnu i intraventrikularnu blokadu. Svaka od ovih skupina dalje je podijeljena. Tako, na primjer, postoje sinoatrijalne blokade I, II i III stupnja, blokade desne i lijeve noge Hisovog snopa. Postoji i detaljnija podjela (blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa, nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa). Od poremećaja provođenja bilježenih EKG-om od najvećeg praktičnog značaja su sljedeće blokade:

Sinoatrial III stupanj;

Atrioventrikularni I, II i III stupanj;

Blokada desne i lijeve noge Hisovog snopa.

7.2.3.1. Sinoatrijski blok III stupnja

Poremećaj provođenja, u kojem je provođenje ekscitacije iz sinusnog čvora u atrije blokirano. Na naizgled normalnom EKG-u iznenada ispada (blokira) još jedna kontrakcija, odnosno cijeli kompleks P-QRS-T (ili 2-3 kompleksa odjednom). Na njihovom mjestu bilježi se izolin. Patologija se opaža kod onih koji pate od bolesti koronarnih arterija, srčanog udara, kardioskleroze, uz upotrebu niza lijekova (na primjer, beta-blokatora). Liječenje se sastoji u liječenju osnovne bolesti i primjeni atropina, izadrina i sličnih sredstava).

7.2.3.2. Atrioventrikularni blok

Povreda provođenja ekscitacije iz sinusnog čvora kroz atrioventrikularnu vezu.

Usporenje atrioventrikularnog provođenja je atrioventrikularni blok prvog stupnja. Na EKG-u se pojavljuje u obliku produljenja P-Q intervala (više od 0,2 s) uz normalan rad srca.

Atrioventrikularna blokada II stupnja - nepotpuna blokada, u kojoj svi impulsi koji dolaze iz sinusnog čvora ne dopiru do ventrikularnog miokarda.

Na EKG-u se razlikuju dvije vrste blokada: prva je Mobitz-1 (Samoilov-Wenckebach) i druga je Mobitz-2.

Znakovi blokade tipa Mobitz-1:

Konstantno produžujući interval P

Zbog prvog znaka, u nekoj fazi nakon P vala, QRS kompleks nestaje.

Znak blokade tipa Mobitz-2 je periodični prolaps QRS kompleksa na pozadini produljenog P-Q intervala.

Atrioventrikularna blokada III stupnja - stanje u kojem se niti jedan impuls koji dolazi iz sinusnog čvora ne provodi u ventrikule. Na EKG-u se bilježe dvije vrste ritma koji nisu međusobno povezani, rad klijetki (QRS kompleksi) i atrija (P valovi) nije usklađen.

Blokada III stupnja često se nalazi kod kardioskleroze, infarkta miokarda, nepravilne upotrebe srčanih glikozida. Prisutnost ove vrste blokade kod pacijenta je indikacija za njegovu hitnu hospitalizaciju u kardiološkoj bolnici. Liječi se atropinom, efedrinom i, u nekim slučajevima, prednizolonom.

7.2.3.3. Blokada nogu Hisovog snopa

U zdrave osobe, električni impuls koji potječe iz sinusnog čvora, prolazeći kroz noge Hisovog snopa, istodobno pobuđuje obje klijetke.

S blokadom desne ili lijeve noge Hisovog snopa, putanja impulsa se mijenja i stoga se odgađa pobuda odgovarajuće klijetke.

Također je moguća pojava nepotpunih blokada i takozvanih blokada prednje i stražnje grane Hisovog snopa.

Znakovi potpune blokade desne noge Hisovog snopa (slika 10):

Deformiran i produžen (više od 0,12 s) QRS kompleks;

Negativan T val u odvodima V1 i V2;

S-T segment odmaknut od izolinije;

Proširenje i razdvajanje QRS-a u odvodima V1 i V2 kao RsR.

Riža. 10. EKG s potpunom blokadom desne noge Hisovog snopa

Znakovi potpune blokade lijeve noge Hisovog snopa:

QRS kompleks je deformiran i proširen (više od 0,12 s);

Pomak S-T segmenta od izolinije;

Negativan T val u odvodima V5 i V6;

Širenje i cijepanje QRS kompleksa u odvodima V5 i V6 u obliku RR;

Deformacija i proširenje QRS-a u odvodima V1 i V2 u obliku rS.

Ovakve blokade se nalaze kod ozljeda srca, akutnog infarkta miokarda, aterosklerotske i miokardijalne kardioskleroze, uz nepravilnu primjenu niza lijekova (srčani glikozidi, prokainamid).

Bolesnici s intraventrikularnom blokadom ne trebaju posebnu terapiju. Hospitalizirani su radi liječenja bolesti koja je uzrokovala blokadu.

7.2.4. Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom

Po prvi put takav sindrom (WPW) opisali su gore navedeni autori 1930. godine kao oblik supraventrikularne tahikardije, koji se opaža kod mladih zdravih ljudi ("funkcionalna blokada snopa Hisovog snopa").

Sada je utvrđeno da ponekad u tijelu, pored normalnog puta provođenja impulsa od sinusnog čvora do ventrikula, postoje dodatni snopovi (Kent, James i Maheim). Ovim putovima ekscitacija brže dolazi do srčanih klijetki.

Postoji nekoliko vrsta WPW sindroma. Ako ekscitacija ranije ulazi u lijevu klijetku, tada se na EKG-u bilježi WPW sindrom tipa A. Kod tipa B ekscitacija ranije ulazi u desnu klijetku.

Znakovi WPW sindroma tipa A:

Delta val na QRS kompleksu pozitivan je u desnim prsnim odvodima, a negativan u lijevim (posljedica preuranjene ekscitacije dijela klijetke);

Smjer glavnih zuba u prsnim odvodima približno je isti kao kod blokade lijeve noge Hisovog snopa.

Znakovi WPW sindroma tipa B:

Skraćeni (manje od 0,11 s) P-Q interval;

QRS kompleks je proširen (više od 0,12 s) i deformiran;

Negativan delta val za desne prsne odvode, pozitivan za lijeve;

Smjer glavnih zuba u prsnim odvodima približno je isti kao kod blokade desne noge Hisovog snopa.

Moguće je registrirati oštro skraćeni P-Q interval s nedeformiranim QRS kompleksom i odsutnošću delta vala (Laun-Ganong-Levin sindrom).

Dodatni paketi se nasljeđuju. U oko 30–60% slučajeva ne manifestiraju se. Neki ljudi mogu razviti paroksizme tahiaritmija. U slučaju aritmije, medicinska skrb se pruža u skladu s općim pravilima.

7.2.5. Rana repolarizacija ventrikula

Ovaj fenomen se javlja u 20% bolesnika s kardiovaskularnom patologijom (najčešće se javlja u bolesnika s supraventrikularnim aritmijama).

To nije bolest, ali bolesnici s kardiovaskularnim bolestima koji imaju ovaj sindrom imaju 2-4 puta veću vjerojatnost da će patiti od poremećaja ritma i provođenja.

Znakovi rane repolarizacije ventrikula (slika 11) uključuju:

elevacija ST segmenta;

Kasni delta val (zarez na silaznom dijelu R vala);

Zubi visoke amplitude;

Dvogrbi P val normalnog trajanja i amplitude;

Skraćivanje PR i QT intervala;

Brzo i oštro povećanje amplitude R vala u prsnim odvodima.

Riža. 11. EKG u ranom sindromu repolarizacije ventrikula

7.2.6. Ishemija srca

Kod koronarne bolesti srca (CHD), opskrba miokarda krvlju je poremećena. U ranim fazama možda neće biti promjena na elektrokardiogramu, u kasnijim fazama one su vrlo vidljive.

S razvojem miokardijalne distrofije dolazi do promjene T vala i pojave znakova difuznih promjena u miokardu.

To uključuje:

Smanjenje amplitude R vala;

depresija S-T segmenta;

Bifazičan, umjereno proširen i ravan T val u gotovo svim odvodima.

IHD se javlja u bolesnika s miokarditisom različitog podrijetla, kao i distrofičnim promjenama u miokardu i aterosklerotičnom kardiosklerozom.

7.2.7. angina pektoris

S razvojem napada angine na EKG-u, moguće je otkriti pomak u ST segmentu i promjene u T valu u onim vodovima koji se nalaze iznad zone s oštećenom opskrbom krvlju (slika 12).

Riža. 12. EKG za anginu pektoris (tijekom napadaja)

Uzroci angine pektoris su hiperkolesterolemija, dislipidemija. Osim toga, arterijska hipertenzija može izazvati razvoj napadaja, dijabetes, psiho-emocionalno preopterećenje, strah, pretilost.

Ovisno o tome u kojem sloju srčanog mišića dolazi do ishemije, razlikuju se:

Subendokardijalna ishemija (preko ishemičnog područja pomak ST-T ispod izoline, T val pozitivan, velike amplitude);

Subepikardijalna ishemija (elevacija S-T segmenta iznad izoline, T negativan).

Pojava angine pektoris praćena je pojavom tipične boli iza prsne kosti, obično izazvane tjelesnom aktivnošću. Ova bol je pritiskajuće prirode, traje nekoliko minuta i nestaje nakon primjene nitroglicerina. Ako bol traje dulje od 30 minuta i ne popušta uzimanjem nitropreparata, s velikom se vjerojatnošću mogu pretpostaviti akutne žarišne promjene.

Hitna pomoć za anginu pektoris je ublažiti bol i spriječiti ponovljene napade.

Propisuju se analgetici (od analgina do promedola), nitropreparacije (nitroglicerin, sustak, nitrong, monocinque, itd.), Kao i validol i difenhidramin, seduksen. Ako je potrebno, provodi se inhalacija kisika.

7.2.8. infarkt miokarda

Infarkt miokarda je razvoj nekroze srčanog mišića kao rezultat dugotrajnih poremećaja cirkulacije u ishemijskom području miokarda.

U više od 90% slučajeva dijagnoza se postavlja EKG-om. Osim toga, kardiogram vam omogućuje određivanje stadija srčanog udara, saznajte njegovu lokalizaciju i vrstu.

Bezuvjetni znak srčanog udara je pojava na EKG-u patološkog Q vala, koji je karakteriziran prekomjernom širinom (više od 0,03 s) i veću dubinu(jedna trećina R vala).

Moguće su opcije QS, QrS. Uočeni su S-T pomak (slika 13) i inverzija T vala.

Riža. 13. EKG kod anterolateralnog infarkta miokarda (akutni stadij). Postoje cicatricijalne promjene u stražnjim donjim dijelovima lijeve klijetke

Ponekad postoji pomak S-T bez prisustva patološkog Q zubca (maložarišni infarkt miokarda). Znakovi srčanog udara:

Patološki Q zub u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;

Pomicanje lukom prema gore (uspon) ST segmenta u odnosu na izoliniju u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;

Neskladan pomak ispod izolinije ST segmenta u odvodima nasuprot području infarkta;

Negativan T val u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta.

Kako bolest napreduje, EKG se mijenja. Ovaj odnos se objašnjava stadijem promjena u srčanom udaru.

Postoje četiri faze razvoja infarkta miokarda:

Akutna;

subakutni;

Faza ožiljaka.

Najakutniji stadij (slika 14) traje nekoliko sati. U ovom trenutku ST segment naglo raste na EKG-u u odgovarajućim odvodima, stapajući se s T valom.

Riža. 14. Redoslijed EKG promjena kod infarkta miokarda: 1 - Q-infarkt; 2 - ne Q-infarkt; A - najakutniji stupanj; B - akutni stadij; B - subakutni stupanj; D - stadij brazde (postinfarktna kardioskleroza)

U akutnom stadiju stvara se zona nekroze i pojavljuje se abnormalni zubac Q. Amplituda R se smanjuje, ST segment ostaje povišen, a T val postaje negativan. Trajanje akutne faze je u prosjeku oko 1-2 tjedna.

Subakutni stadij infarkta traje 1-3 mjeseca i karakterizira ga cikatricijalna organizacija žarišta nekroze. Na EKG-u u ovom trenutku ST segment se postupno vraća na izoliniju, Q val se smanjuje, a R amplituda se, naprotiv, povećava.

T val ostaje negativan.

Cicatricial pozornica može se protezati nekoliko godina. U to vrijeme dolazi do organizacije ožiljnog tkiva. Na EKG-u se Q valac smanjuje ili potpuno nestaje, S-T se nalazi na izoliniji, negativni T postupno postaje izoelektričan, a zatim pozitivan.

Takvo se stadije često naziva uredna dinamika EKG-a kod infarkta miokarda.

Srčani udar može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu srca, ali najčešće se javlja u lijevoj klijetki.

Ovisno o lokalizaciji, razlikuje se infarkt prednjeg bočnog i stražnjeg zida lijeve klijetke. Lokalizacija i prevalencija promjena otkriva se analizom EKG promjena u odgovarajućim odvodima (tablica 6).

Tablica 6. Lokalizacija infarkta miokarda

Velike poteškoće nastaju u dijagnozi ponovnog infarkta, kada se nove promjene superponiraju na već promijenjeni EKG. Pomaže dinamičkoj kontroli s uklanjanjem kardiograma u kratkim intervalima.

Tipičan srčani udar karakterizira žaruća, jaka retrosternalna bol koja ne prolazi nakon uzimanja nitroglicerina.

Postoje i atipični oblici srčanog udara:

Abdominalni (bol u srcu i abdomenu);

Astmatik (srčana bol i srčana astma ili plućni edem);

Aritmijski (srčana bol i poremećaji ritma);

Kolaptoid (bol u srcu i nagli pad krvni tlak s obilnim znojenjem);

Bezbolan.

Liječenje srčanog udara vrlo je težak zadatak. Obično je to teže što je veća prevalencija lezije. Istodobno, prema prikladnoj primjedbi jednog od ruskih zemaljskih liječnika, ponekad liječenje iznimno teškog srčanog udara prolazi neočekivano glatko, a ponekad nekomplicirani, jednostavni mikroinfarkt natjera liječnika da potpiše svoju nemoć.

Hitna pomoć sastoji se u zaustavljanju boli (za to se koriste narkotici i drugi analgetici), također uklanjanju strahova i psihoemocionalnog uzbuđenja uz pomoć sedativa, smanjenju zone infarkta (upotrebom heparina) i uklanjanju drugih simptoma zauzvrat, ovisno o njihovoj stupanj opasnosti.

Nakon završetka bolničkog liječenja, pacijenti koji su imali srčani udar šalju se u sanatorij na rehabilitaciju.

Završna faza je dugotrajno promatranje u klinici u mjestu prebivališta.

7.2.9. Sindromi kod poremećaja elektrolita

Određene promjene EKG-a omogućuju procjenu dinamike sadržaja elektrolita u miokardu.

Iskreno radi, treba reći da ne postoji uvijek jasna korelacija između razine elektrolita u krvi i sadržaja elektrolita u miokardu.

Ipak, poremećaji elektrolita otkriveni EKG-om služe kao značajna pomoć liječniku u procesu dijagnostičke pretrage, kao iu odabiru odgovarajućeg liječenja.

Najviše proučavane promjene u EKG-u u kršenju izmjene kalija, kao i kalcija (slika 15).

Riža. 15. EKG dijagnostika poremećaja elektrolita (A. S. Vorobyov, 2003): 1 - normalno; 2 - hipokalijemija; 3 - hiperkalijemija; 4 - hipokalcemija; 5 - hiperkalcijemija

7.2.9.1. Hiperkalijemija

Znakovi hiperkalemije:

Visoki šiljati T val;

Skraćivanje Q-T intervala;

Smanjenje amplitude R.

S teškom hiperkalemijom opažaju se poremećaji intraventrikularnog provođenja.

Hiperkalijemija se javlja kod dijabetesa (acidoze), kroničnog zatajenja bubrega, teških ozljeda s nagnječenjem mišićnog tkiva, insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde i drugih bolesti.

7.2.9.2. hipokalijemija

Znakovi hipokalemije:

Smanjenje S-T segmenta od vrha prema dolje;

Negativni ili dvofazni T;

Pojava U.

S teškom hipokalemijom pojavljuju se ekstrasistole atrija i ventrikula, poremećaji intraventrikularnog provođenja.

Hipokalemija se javlja s gubitkom kalijevih soli u bolesnika s teškim povraćanjem, proljevom, nakon dugotrajne uporabe diuretika, steroidnih hormona, s nizom endokrinih bolesti.

Liječenje se sastoji u nadopunjavanju nedostatka kalija u tijelu.

7.2.9.3. Hiperkalcijemija

Znakovi hiperkalcijemije:

Skraćivanje Q-T intervala;

Skraćivanje S-T segmenta;

Ekspanzija ventrikularnog kompleksa;

Poremećaji ritma sa značajnim povećanjem kalcija.

Hiperkalcemija se opaža kod hiperparatireoze, razaranja kostiju tumorima, hipervitaminoze D i prekomjerne primjene kalijevih soli.

7.2.9.4. hipokalcemija

Znakovi hipokalcemije:

Povećanje trajanja Q-T intervala;

produljenje S-T segmenta;

Smanjena amplituda T.

Hipokalcemija se javlja kod smanjene funkcije paratireoidnih žlijezda, u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, s teškim pankreatitisom i hipovitaminozom D.

7.2.9.5. Intoksikacija glikozidima

Srčani glikozidi već se dugo uspješno koriste u liječenju zatajenja srca. Ova sredstva su nezamjenjiva. Njihov unos pridonosi smanjenju otkucaja srca (otkucaja srca), snažnijem izbacivanju krvi tijekom sistole. Kao rezultat, poboljšavaju se hemodinamski parametri i smanjuju se manifestacije cirkulacijske insuficijencije.

S predoziranjem glikozida pojavljuju se karakteristični EKG znakovi (slika 16), koji, ovisno o težini intoksikacije, zahtijevaju prilagodbu doze ili povlačenje lijeka. Bolesnici s intoksikacijom glikozidima mogu doživjeti mučninu, povraćanje, prekide u radu srca.

Riža. 16. EKG s predoziranjem srčanih glikozida

Znakovi intoksikacije glikozidima:

Smanjena brzina otkucaja srca;

Skraćivanje električne sistole;

Smanjenje S-T segmenta od vrha prema dolje;

Negativan T val;

Ventrikularne ekstrasistole.

Teška intoksikacija glikozidima zahtijeva prekid lijeka i imenovanje pripravaka kalija, lidokaina i beta-blokatora.

Einthoven predložio je određivanje kuta između vodoravne crte (paralelne s osi I odvoda) povučene kroz središte trokuta, i električne osi - kut a za opisivanje položaja Aqrs u frontalnoj ravnini. Lijevi kraj vodoravne crte (pozitivni pol osi I odvoda) označio je 00, desni kraj ± 180°. Donji kraj okomice, koja prelazi vodoravnu crtu u sredini, označio je +90°, a gornji -90°. Sada, s jednostavnim kutomjerom položenim duž horizontalne osi, možete odrediti kut a. U našem primjeru kut a=+40°.

isto metoda možete odrediti položaj električne osi (prosječni vektor) ventrikularne repolarizacije (AT) - kut a. a električna os atrijalne ekscitacije (Ar) – kut a u frontalnoj ravnini.

Položaj električne osi može se odrediti shemom Died. Prethodno izračunajte algebarski zbroj amplitude zubaca I i III odvoda u milimetrima. Zatim se dobivene vrijednosti odlažu na odgovarajuće strane kruga. Sjecišta mreže s radijalnim crtama označavaju veličinu kuta a.

U tu svrhu također se koriste tablice R. Ya. Written i drugi.

Smatra se da je normalan položaj električne osi u segmentu od +30° do +69°. Položaj električne osi u segmentu od 0° do +29° smatra se horizontalnim. Ako se električna os nalazi lijevo od 0° (u kvadrantu -1°-90°), kaže se da odstupa ulijevo. Položaj električne osi u segmentu od +70 ° do + 90 ° smatra se okomitim. Govore o odstupanju električne osi udesno kada se nalazi desno od + 90 ° (u desnoj polovici koordinatnog sustava).

Normalan EKG odražava ispravan slijed uzbude srčanih odjela, karakterističan za sinusni ritam, normalnu orijentaciju EMF vektora njihove uzbude, a time i standardni odnos smjera i amplitude zuba u različitim odvodima. kao i normalno trajanje intervala između ciklusa i unutar ciklusa.

Slika prikazuje EKG zdrava žena G., 32 godine. Sinusni ritam uredan, broj otkucaja srca 62 u 1 min. (R - R = 0,95 sek.). P - Q = 0,13 sek. P = 0,10 sek. QRS = 0,07 sek. Q - T = 0,38 ex. RII>R>RIII. U frontalnoj ravnini, lokacija AQRS=+52°. AT=+39°. QRS - T = 13°. AP=+50. Amplituda P vala = 1,5 mm. PII>PI>PIII. P val je bifazičan, prva (pozitivna) faza je veća od druge (negativne).

QRS kompleks I, II, aVL tipa qRs. QRSIII tip R, q, „ aVL i SI, II su mali. R,u blago nazubljen na silaznom koljenu. QRSV1-V3 kompleks tipa RS(rS). QRSV4_v6 tip qRs. SV2=18 mm > SV3 > SV5, rv1 zub RV5>RV6. Prijelazna zona QRS je između odvoda V2 i V3. RS segment - TV1-V3 je pomaknut prema gore od izoelektrične linije za 1 - 2 mm. Segment RS - T u ostalim odvodima na razini izoelektrične linije. Zubac TII>TI>TIII. Pruga TV1 je negativna, TV2 je pozitivna. TV2 TV4>TV5>TV6.

Normalan elektrokardiogram

Normalan elektrokardiogram, bez obzira na sustav elektroda, sastoji se od tri uzlazna (pozitivna) P, R i T vala, dva prema dolje (negativna) zupca te Q i S i nekonstantnog uzlaznog U vala.

Osim toga, EKG razlikuje P-Q, S-T, T-P, R-R intervale i dva kompleksa - QRS i QRST (slika 10).

Riža. 10. Valovi i intervali normalnog EKG-a

P val odražava depolarizaciju atrija. Prva polovica P vala odgovara ekscitaciji desnog atrija, druga polovica - ekscitaciji lijevog atrija.

P-Q interval odgovara razdoblju od početka ekscitacije atrija do početka ekscitacije ventrikula. P-Q interval mjeri se od početka P vala do početka Q vala, u nedostatku Q vala, do početka R vala. Uključuje trajanje atrijalne ekscitacije (samog P vala) i trajanje širenja ekscitacije uglavnom duž atrioventrikularnog čvora, gdje dolazi do fiziološkog kašnjenja u provođenju impulsa (segment od kraja P vala do početka Q vala). Tijekom prolaska impulsa kroz specifično provodni sustav nastaje tako mala razlika potencijala da nije moguće otkriti niti jedan njegov odraz na EKG-u snimljenom od površine tijela. P-Q interval nalazi se na izoelektričnoj liniji, njegovo trajanje je 0,12-0,18 s.

QRS kompleks odražava depolarizaciju ventrikula. Trajanje (širina) QRS kompleksa karakterizira intraventrikularno provođenje, koje varira unutar normalnog raspona ovisno o srčanom ritmu (s tahikardijom se smanjuje, s bradikardijom se povećava). Trajanje QRS kompleksa je 0,06-0,09 s.

Q val odgovara ekscitaciji interventrikularnog septuma. Normalno ga nema u desnim prsnim odvodima. Duboki Q zub u odvodu III pojavljuje se kada je dijafragma visoko, nestaje ili se smanjuje s dubokim udahom. Trajanje Q vala ne prelazi 0,03 s, njegova amplituda nije veća od 1/4 R vala.

R val karakterizira uzbuđenje glavne mase miokarda ventrikula, S val - uzbuđenje stražnjih gornjih dijelova ventrikula i interventrikularnog septuma. Povećanje visine R vala odgovara povećanju potencijala unutar elektrode. U trenutku kada se cijeli miokard uz elektrodu depolarizira, potencijalna razlika nestaje i R val dolazi do izoelektrične linije ili prelazi u S val koji se nalazi ispod nje (unutarnja devijacija ili unutarnja defleksija). U unipolarnim odvodima, segment QRS kompleksa od početka ekscitacije (početak Q vala, a u njegovom odsustvu, početak R vala) do vrha R vala odražava pravu ekscitaciju miokarda na ovu točku. Trajanje ovog segmenta naziva se unutarnjim otklonskim vremenom. Ovo vrijeme ovisi o brzini širenja ekscitacije i debljini miokarda. Normalno, to je 0,015-0,035 s za desnu klijetku, 0,035-0,045 s za lijevu klijetku. Vremenski odmak unutarnje defleksije koristi se za dijagnosticiranje hipertrofije miokarda, bloka peteljke i njegove lokalizacije.

Pri opisu QRS kompleksa, osim amplitude njegovih sastavnih zubaca (mm) i trajanja (s), navodi se i njihova slovna oznaka. U ovom slučaju, mali zubi su označeni malim slovima, a veliki velikim slovima (slika 11).

Riža. 11. Najčešći oblici složenica i njihova slovna oznaka

S-T interval odgovara razdoblju potpune depolarizacije kada nema razlike potencijala, te je stoga na izoelektričnoj liniji. Varijanta norme može biti pomak intervala u standardnim odvodima za 0,5-1 mm. Trajanje S-T interval uvelike varira s otkucajima srca.

T val je završni dio ventrikularnog kompleksa i odgovara fazi repolarizacije ventrikula. Usmjerena je prema gore, ima blago uzlazno koljeno, zaobljeni vrh i strmije silazno koljeno, odnosno asimetrična je. Trajanje T vala uvelike varira, u prosjeku 0,12-0,16 s.

QRST kompleks(Q-T interval) vremenski odgovara razdoblju od početka depolarizacije do kraja repolarizacije ventrikula i odražava njihovu električnu sistolu.

Izračun Q-T intervala može se obaviti pomoću posebnih tablica. Trajanje QRST kompleksa obično se gotovo podudara s trajanjem mehaničke sistole.

Za karakterizaciju električne sistole srca koristi se sistolički indikator SP - postotni omjer trajanja električne sistole Q-T i trajanja srčanog ciklusa R-R:

Povećanje sistoličkog otkucaja za više od 5% iznad norme može biti jedan od znakova inferiorne funkcije srčanog mišića.

U val javlja se 0,04 s nakon vala T. Mali je, s normalnim pojačanjem ne utvrđuje se na svim EKG-ima i to uglavnom u odvodima V2-V4. Podrijetlo ovog zuba nije jasno. Možda je to odraz potencijala u tragovima u fazi povećane ekscitabilnosti miokarda nakon sistole. Maksimalna amplituda U vala je normalno 2,5 mm, trajanje je 0,3 s.

Čitati 1181 jednom

Što pokazuje EKG

Tipična elektrokardiografska studija uključuje registraciju EMF-a u 12 odvoda:

• standardni odvodi (I, II, III);
• poboljšani odvodi (aVR, aVL, aVF);
• prsni odvodi (V1..V6).

U svakom odvodu registriraju se najmanje 4 kompleksa (puna ciklusa) EKG-a. U Rusiji je standard za brzinu trake 50 mm / s (u inozemstvu - 25 mm / s). Pri brzini trake od 50 mm/s, svaka mala ćelija smještena između susjednih okomitih linija (udaljenost 1 mm) odgovara intervalu od 0,02 s. Svaka peta okomita crta na elektrokardiografskoj traci je deblja. Konstantna brzina vrpce i milimetarska mreža na papiru omogućuju mjerenje trajanja EKG valova i intervala te amplitude ovih zubaca.

Zbog činjenice da je polaritet osi aVR odvoda suprotan polaritetu standardnih osi odvoda, EMF srca projicira se na negativni dio osi odvoda. Stoga su normalno u odvodu aVR P i T valovi negativni, a QRS kompleks izgleda kao QS (rijetko rS).

Vrijeme aktivacije lijeve i desne klijetke- razdoblje od početka ekscitacije ventrikula do pokrivanja ekscitacijom maksimalnog broja njihovih mišićnih vlakana. To je vremenski interval od početka QRS kompleksa (od početka Q ili R vala), do okomice, spuštene od vrha R vala do izolinije. Vrijeme aktivacije lijeve klijetke određuje se u lijevim prsnim odvodima V5, V6 (norma nije veća od 0,04 s ili 2 stanice). Vrijeme aktivacije desne klijetke određuje se u prsnim odvodima V1, V2 (norma nije veća od 0,03 s, ili jedna i pol stanica).

EKG zubi označeni su latiničnim slovima. Ako je amplituda zuba veća od 5 mm, takav zub se označava velikim slovom; ako je manji od 5 mm - mala slova. Kao što se može vidjeti na slici, normalni kardiogram sastoji se od sljedećih dijelova:

• P val- atrijski kompleks;
• PQ interval- vrijeme prolaska ekscitacije kroz atrije do miokarda ventrikula;
• QRS kompleks- ventrikularni kompleks;
• q val- ekscitacija lijeve polovice interventrikularnog septuma;
• R val- glavni val EKG-a, zbog ekscitacije ventrikula;
• s val- konačna ekscitacija baze lijeve klijetke (nestalni EKG val);
• ST segment- odgovara razdoblju srčanog ciklusa, kada su obje klijetke pokrivene ekscitacijom;
• T val- snima se tijekom repolarizacije ventrikula;
• QT interval- električna sistola ventrikula;
• u mahati- kliničko podrijetlo ovog zuba nije točno poznato (ne bilježi se uvijek);
• TP segment- dijastola ventrikula i atrija.

Hvala

Stranica pruža popratne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Elektrokardiogramširoko je korištena objektivna metoda dijagnostika razne patologije ljudskog srca, koji se danas koristi gotovo posvuda. Elektrokardiogram (EKG) snima se na klinici, u ambulanti ili na odjelu bolnice. EKG je vrlo važan snimak koji odražava stanje srca. Zato je odraz različitih mogućnosti srčane patologije na EKG-u opisan zasebnom znanošću - elektrokardiografijom. Elektrokardiografija se bavi i problemima ispravnog snimanja EKG-a, problemima dekodiranja, tumačenja spornih i nejasnih točaka itd.

Definicija i bit metode

Elektrokardiogram je zapis o radu srca koji se na papiru prikazuje kao kriva linija. Sama linija kardiograma nije kaotična, ima određene intervale, zube i segmente koji odgovaraju određenim stadijima srca.

Da biste razumjeli bit elektrokardiograma, morate znati što točno snima uređaj koji se zove elektrokardiograf. EKG bilježi električnu aktivnost srca koja se ciklički mijenja u skladu s početkom dijastole i sistole. Električna aktivnost ljudskog srca može se činiti kao fantazija, ali ovaj jedinstveni biološki fenomen postoji u stvarnosti. U stvarnosti postoje takozvane stanice provodnog sustava u srcu koje stvaraju električne impulse koji se prenose na mišiće organa. Upravo ti električni impulsi uzrokuju kontrakciju i opuštanje miokarda određenim ritmom i frekvencijom.

Električni impuls se propagira kroz stanice provodnog sustava srca na strogo sekvencijalan način, uzrokujući kontrakciju i opuštanje odgovarajućih odjela - ventrikula i atrija. Elektrokardiogram točno odražava ukupnu razliku električnog potencijala u srcu.

dekodiranje?

Elektrokardiogram se može napraviti u bilo kojoj klinici ili općoj bolnici. Možete se obratiti privatnom medicinskom centru u kojem postoji specijalist kardiolog ili terapeut. Nakon snimanja kardiograma, traku s krivuljama pregledava liječnik. On je taj koji analizira snimku, dešifrira je i piše konačni zaključak, koji odražava sve vidljive patologije i funkcionalna odstupanja od norme.

Elektrokardiogram se snima posebnim uređajem - elektrokardiografom, koji može biti višekanalni ili jednokanalni. Brzina snimanja EKG-a ovisi o modifikaciji i modernosti uređaja. Suvremeni uređaji mogu se spojiti na računalo koje će, ako postoji poseban program, analizirati snimku i odmah nakon zahvata izdati gotov zaključak.

Svaki kardiograf ima posebne elektrode koje se primjenjuju u strogo definiranom redoslijedu. Četiri su štipaljke u crvenoj, žutoj, zelenoj i crnoj boji koje se stavljaju na obje ruke i obje noge. Ako idete u krug, onda se štipaljke stavljaju prema pravilu "crveno-žuto-zeleno-crno", s desne strane. Zapamtiti ovu sekvencu je lako zahvaljujući studentskoj izreci: "Svaka-Žena-Najgori-Pakao." Osim ovih elektroda, postoje i prsne elektrode, koje se ugrađuju u međurebarne prostore.

Kao rezultat toga, elektrokardiogram se sastoji od dvanaest krivulja, od kojih je šest snimljeno s prsnih elektroda, a nazivaju se prsni odvodi. Preostalih šest odvoda snima se s elektroda pričvršćenih na ruke i noge, od kojih se tri nazivaju standardnim, a tri pojačana. Prsni odvodi označeni su V1, V2, V3, V4, V5, V6, standardni su samo rimski brojevi - I, II, III, a ojačani nožni odvodi su slova aVL, aVR, aVF. Različiti odvodi kardiograma potrebni su za stvaranje najcjelovitije slike o radu srca, budući da su neke patologije vidljive na prsnim odvodima, druge na standardnim odvodima, a treće na pojačanim.

Osoba legne na kauč, liječnik popravlja elektrode i uključuje uređaj. Dok se piše EKG, osoba treba biti potpuno mirna. Ne smijemo dopustiti pojavu bilo kakvih podražaja koji mogu iskriviti pravu sliku o radu srca.

Kako napraviti elektrokardiogram s naknadnim
dekodiranje - video

Princip dekodiranja EKG-a

Budući da elektrokardiogram odražava procese kontrakcije i opuštanja miokarda, moguće je pratiti kako se ti procesi odvijaju i identificirati postojeće patološke procese. Elementi elektrokardiograma usko su povezani i odražavaju trajanje faza srčanog ciklusa - sistole i dijastole, odnosno kontrakcije i naknadne relaksacije. Tumačenje elektrokardiograma temelji se na proučavanju zuba, međusobnog položaja, trajanja i drugih parametara. Za analizu se proučavaju sljedeći elementi elektrokardiograma:
1. zubi.
2. intervali.
3. Segmenti.

Sva oštra i glatka ispupčenja i udubljenja na EKG liniji nazivaju se zubi. Svaki zub je označen slovom latinične abecede. P val odražava kontrakciju atrija, QRS kompleks - kontrakciju ventrikula srca, T val - opuštanje ventrikula. Ponekad se nakon T vala na elektrokardiogramu pojavi još jedan U val, ali on nema kliničku i dijagnostičku ulogu.

EKG segment je segment zatvoren između susjednih zubaca. Za dijagnosticiranje bolesti srca veliki značaj igrati segmente P - Q i S - T. Interval na elektrokardiogramu je kompleks koji uključuje zub i interval. P-Q i Q-T intervali su od velike važnosti za dijagnozu.

Često u zaključku liječnika možete vidjeti mala latinična slova, koja također označavaju zube, intervale i segmente. Mala slova se koriste ako je zubac kraći od 5 mm. Osim toga, nekoliko R-valova može se pojaviti u QRS kompleksu, koji se obično nazivaju R ’, R ”, itd. Ponekad R val jednostavno nedostaje. Tada se cijeli kompleks označava sa samo dva slova - QS. Sve ovo ima veliku dijagnostičku vrijednost.

Plan interpretacije EKG-a - opća shema za očitavanje rezultata

Prilikom dešifriranja elektrokardiograma potrebni su sljedeći parametri koji odražavaju rad srca:

• položaj električne osi srca;
• određivanje ispravnosti srčanog ritma i vodljivosti električnog impulsa (otkrivaju se blokade, aritmije);
• određivanje pravilnosti kontrakcija srčanog mišića;
• određivanje brzine otkucaja srca;
• identifikacija izvora električnog impulsa (odrediti je li ritam sinusni ili ne);
• analiza trajanja, dubine i širine atrijalnog P vala i P-Q intervala;
• analiza trajanja, dubine, širine kompleksa zubaca ventrikula srca QRST;
• analiza parametara RS-T segmenta i T vala;
• analiza parametara intervala Q - T.

Na temelju svih proučavanih parametara liječnik piše konačni zaključak na elektrokardiogramu. Zaključak može izgledati otprilike ovako: "Sinusni ritam s otkucajima srca od 65. Normalan položaj električne osi srca. Patologija nije otkrivena." Ili ovako: "Sinusna tahikardija s otkucajima srca 100. Jedna supraventrikularna ekstrasistola. Nepotpuna blokada desnog kraka Hisovog snopa. Umjerene metaboličke promjene u miokardu."

U zaključku na elektrokardiogramu liječnik mora nužno odražavati sljedeće parametre:

• sinusni ritam ili ne;
• pravilnost ritma;
• broj otkucaja srca (HR);
• položaj električne osi srca.

Ako se utvrdi bilo koji od 4 patološka sindroma, navedite koji - poremećaj ritma, provođenja, preopterećenje klijetki ili atrija te oštećenje strukture srčanog mišića (infarkt, ožiljak, distrofija).

Primjer dekodiranja elektrokardiograma

Na samom početku vrpce elektrokardiograma trebao bi biti kalibracijski signal, koji izgleda kao veliko slovo "P" visine 10 mm. Ako nema ovog kalibracijskog signala, elektrokardiogram je neinformativan. Ako je visina kalibracijskog signala ispod 5 mm u standardnim i poboljšanim odvodima, a ispod 8 mm u prsnim odvodima, tada je napon elektrokardiograma nizak, što je znak brojnih srčanih patologija. Za naknadno dekodiranje i izračunavanje nekih parametara potrebno je znati koliko vremena stane u jednu ćeliju milimetarskog papira. Pri brzini trake od 25 mm / s, jedna ćelija duljine 1 mm iznosi 0,04 sekunde, a pri brzini od 50 mm / s - 0,02 sekunde.

Provjera pravilnosti otkucaja srca

Procjenjuje se intervalima R - R. Ako se zubi tijekom cijelog snimanja nalaze na istoj udaljenosti jedni od drugih, tada je ritam pravilan. U suprotnom se naziva ispravnim. Procjena udaljenosti između R-R valova vrlo je jednostavna: elektrokardiogram se snima na milimetarskom papiru, što olakšava mjerenje eventualnih razmaka u milimetrima.

Izračun brzine otkucaja srca (HR)

Provodi se jednostavnom aritmetičkom metodom: broje se broj velikih kvadrata na milimetarskom papiru koji stanu između dva zuba R. Zatim se broj otkucaja srca izračunava formulom koja se određuje brzinom vrpce u kardiografu:
1. Brzina trake je 50 mm/s - tada je broj otkucaja srca 600 podijeljen s brojem kvadrata.
2. Brzina trake je 25 mm/s - tada je broj otkucaja srca 300 podijeljen s brojem kvadrata.

Na primjer, ako 4,8 velikih kvadrata stane između dva R zuba, tada će broj otkucaja srca, pri brzini trake od 50 mm / s, biti 600 / 4,8 = 125 otkucaja u minuti.

Ako broj otkucaja srca nije točan, određuju se maksimalni i minimalni broj otkucaja srca, također uzimajući kao osnovu maksimalne i minimalne udaljenosti između R valova.

Pronalaženje izvora ritma

Liječnik proučava ritam srčanih kontrakcija i otkriva koji čvor živčanih stanica uzrokuje cikličke procese kontrakcija i opuštanja srčanog mišića. Ovo je vrlo važno za određivanje blokada.

EKG interpretacija - ritmovi

Normalno, sinusni ganglij je pacemaker. I sam takav normalan ritam naziva se sinusni - sve druge opcije su patološke. U različitim patologijama, bilo koji drugi čvor živčanih stanica provodnog sustava srca može djelovati kao pacemaker. U ovom slučaju, ciklički električni impulsi su zbunjeni, a ritam srčanih kontrakcija je poremećen - dolazi do aritmije.

U sinusnom ritmu na elektrokardiogramu u II odvodu nalazi se P val ispred svakog QRS kompleksa i uvijek je pozitivan. Na jednom odvodu svi P valovi trebaju imati isti oblik, duljinu i širinu.

S atrijskim ritmom P val u II i III odvodu je negativan, ali je prisutan ispred svakog QRS kompleksa.

Atrioventrikularni ritmovi karakterizira odsutnost P valova na kardiogramu ili pojava ovog vala nakon QRS kompleksa, a ne prije njega, kao što je normalno. Kod ove vrste ritma broj otkucaja srca je nizak i kreće se od 40 do 60 otkucaja u minuti.

Ventrikularni ritam karakteriziran povećanjem širine QRS kompleksa, koji postaje velik i prilično zastrašujući. P valovi i QRS kompleks potpuno su nepovezani jedan s drugim. To jest, ne postoji striktno ispravan normalan slijed - P val, nakon kojeg slijedi QRS kompleks. Ventrikularni ritam karakterizira smanjenje broja otkucaja srca - manje od 40 otkucaja u minuti.

Identifikacija patologije provođenja električnog impulsa u strukturama srca

Da biste to učinili, izmjerite trajanje P vala, P-Q intervala i QRS kompleksa. Trajanje ovih parametara izračunava se iz milimetarske vrpce na kojoj je snimljen kardiogram. Najprije razmislite koliko milimetara zauzima svaki zub ili interval, nakon čega se dobivena vrijednost množi s 0,02 pri brzini pisanja od 50 mm/s, odnosno s 0,04 pri brzini pisanja od 25 mm/s.

Normalno trajanje P vala je do 0,1 sekunde, P-Q interval je 0,12-0,2 sekunde, QRS kompleks je 0,06-0,1 sekunde.

Električna os srca

Označava se kao kut alfa. Može imati normalan položaj, vodoravan ili okomit. Štoviše, kod mršavih osoba, os srca je okomitija u odnosu na prosječne vrijednosti, a kod punih osoba je više horizontalna. Normalni položaj električne osi srca je 30-69 o, okomito - 70-90 o, vodoravno - 0-29 o. Kut alfa, jednak od 91 do ±180°, odražava oštro odstupanje električne osi srca udesno. Kut alfa, jednak od 0 do -90°, odražava oštro odstupanje električne osi srca ulijevo.

Električna osovina srca može odstupiti u različitim patološkim stanjima. Na primjer, hipertenzija dovodi do odstupanja udesno, poremećaj provođenja (blokada) može ga pomaknuti udesno ili ulijevo.

Atrijski P val

Atrijski P val trebao bi biti:

• pozitivan u I, II, aVF i prsnim odvodima (2, 3, 4, 5, 6);
• negativan u aVR;
• bifazni (dio zuba leži u pozitivnoj regiji, a dio - u negativnoj) u III, aVL, V1.

Normalno trajanje P nije dulje od 0,1 sekunde, a amplituda je 1,5 - 2,5 mm.

Patološki oblici P vala mogu ukazivati ​​na sljedeće patologije:
1. Visoki i oštri zubi u odvodima II, III, aVF pojavljuju se s hipertrofijom desnog atrija ("cor pulmonale");
2. P val s dva vrha velike širine u I, aVL, V5 i V6 odvodima ukazuje na hipertrofiju lijevog atrija (na primjer, bolest mitralnog zaliska).

P–Q interval

P–Q interval ima normalno trajanje od 0,12 do 0,2 sekunde. Povećanje trajanja P-Q intervala odraz je atrioventrikularnog bloka. Na elektrokardiogramu se mogu razlikovati tri stupnja atrioventrikularne (AV) blokade:

• I stupanj: jednostavno produljenje P-Q intervala uz očuvanje svih ostalih kompleksa i zubaca.
• II stupanj: produljenje P-Q intervala s djelomičnim gubitkom nekih QRS kompleksa.
• III stupanj: nedostatak komunikacije između P vala i QRS kompleksa. U tom slučaju atrije rade u svom ritmu, a ventrikuli u svom.

Ventrikularni QRST kompleks

Ventrikularni QRST-kompleks sastoji se od samog QRS-kompleksa i segmenta S-T.Normalno trajanje QRST-kompleksa ne prelazi 0,1 sekunde, a njegovo povećanje otkriva se blokadom nogu Hissovog snopa.

QRS kompleks sastoji se od tri zuba, odnosno Q, R i S. Q val je vidljiv na kardiogramu u svim odvodima osim 1, 2 i 3 prsnog koša. Normalni Q zubac ima amplitudu do 25% amplitude R. Trajanje Q zubca je 0,03 sekunde. R val se bilježi u apsolutno svim odvodima. S val je također vidljiv u svim odvodima, ali mu amplituda opada od 1. prsnog do 4., a u 5. i 6. može ga potpuno izostati. Maksimalna amplituda ovog zuba je 20 mm.

S–T segment je vrlo važno s dijagnostičkog stajališta. Upravo po tom zubu može se otkriti ishemija miokarda, odnosno nedostatak kisika u srčanom mišiću. Obično ovaj segment ide duž izolinije, u 1, 2 i 3 prsnom odvodu, može se uzdići do najviše 2 mm. A u 4., 5. i 6. prsnom odvodu S-T segment se može pomaknuti ispod izolinije za najviše pola milimetra. To je odstupanje segmenta od izoline koja odražava prisutnost miokardijalne ishemije.

T val

T val je odraz procesa konačnog opuštanja u srčanom mišiću ventrikula srca. Obično s velikom amplitudom R vala, T val će također biti pozitivan. Negativan T val se normalno bilježi samo u odvodu aVR.

Q-T interval

Q-T interval odražava proces konačne kontrakcije u miokardu ventrikula srca.

Tumačenje EKG - pokazatelji norme

Prijepis elektrokardiograma liječnik obično bilježi u zaključku. Tipičan primjer normalnog EKG-a srca izgleda ovako:
1. PQ - 0,12 s.
2. QRS - 0,06 s.
3. QT - 0,31 s.
4. RR - 0,62 - 0,66 - 0,6.
5. Otkucaji srca su 70-75 otkucaja u minuti.
6. sinusni ritam.
7. električna osovina srca nalazi se normalno.

Normalno, ritam bi trebao biti samo sinusni, broj otkucaja srca odrasle osobe je 60-90 otkucaja u minuti. P val normalno nije duži od 0,1 s, P-Q interval je 0,12-0,2 sekunde, QRS kompleks je 0,06-0,1 sekunde, Q-T je do 0,4 s.

Ako je kardiogram patološki, onda to ukazuje specifične sindrome i odstupanja od norme (na primjer, djelomična blokada lijeve noge Hissovog snopa, ishemija miokarda itd.). Također, liječnik može odražavati specifične poremećaje i promjene normalnih parametara zuba, intervala i segmenata (na primjer, skraćenje P vala ili Q-T intervala itd.).

Dešifriranje EKG-a kod djece i trudnica

U principu, kod djece i trudnica normalne vrijednosti elektrokardiograma srca su iste kao i kod zdravih odraslih osoba. Međutim, postoje određene fiziološke značajke. Na primjer, otkucaji srca kod djece su veći nego kod odraslih. Normalni broj otkucaja srca djeteta mlađe od 3 godine je 100 - 110 otkucaja u minuti, 3-5 godina - 90 - 100 otkucaja u minuti. Zatim se postupno smanjuje broj otkucaja srca, au adolescenciji se uspoređuje s onim kod odrasle osobe - 60 - 90 otkucaja u minuti.

Trudnice mogu imati blago odstupanje električne osi srca za kasniji datumi trudnoća zbog kompresije rastuće maternice. Osim toga, često se razvija sinusna tahikardija, odnosno povećanje brzine otkucaja srca na 110-120 otkucaja u minuti, što je funkcionalno stanje i prolazi samostalno. Povećanje broja otkucaja srca povezano je s velikim volumenom cirkulirajuće krvi i povećanim opterećenjem. Zbog povećanog opterećenja srca u trudnica može se otkriti preopterećenje različitih dijelova organa. Ovi fenomeni nisu patologija - oni su povezani s trudnoćom i proći će sami nakon poroda.

Dešifriranje elektrokardiograma kod srčanog udara

Infarkt miokarda je nagli prekid opskrbe kisikom stanica srčanog mišića, zbog čega se razvija nekroza tkiva koje je bilo u stanju hipoksije. Uzrok poremećaja opskrbe kisikom može biti različit - najčešće je to začepljenje krvne žile ili njezino pucanje. Infarkt zahvaća samo dio mišićnog tkiva srca, a opseg lezije ovisi o veličini krvne žile koja je začepljena ili puknuta. Na elektrokardiogramu infarkt miokarda ima određene znakove po kojima se može dijagnosticirati.

U procesu razvoja infarkta miokarda razlikuju se četiri faze koje imaju različite manifestacije na EKG-u:

• akutan;
• akutan;
• subakutni;
• cicatricijalni.

Akutna faza infarkt miokarda može trajati 3 sata - 3 dana od trenutka poremećaja cirkulacije. U ovoj fazi na elektrokardiogramu može izostati val Q. Ako ga ima, onda je val R niske amplitude ili ga potpuno nema. U ovom slučaju postoji karakterističan QS val koji odražava transmuralni infarkt. Drugi znak akutnog infarkta je povećanje S-T segmenta za najmanje 4 mm iznad izolinije, uz formiranje jednog velikog T vala.

Ponekad je moguće uhvatiti fazu ishemije miokarda koja prethodi najakutnoj, koju karakteriziraju visoki T valovi.

Akutna faza infarkt miokarda traje 2-3 tjedna. U tom se razdoblju na EKG-u bilježe široki Q val i visoke amplitude te negativni T val.

Subakutni stadij traje do 3 mjeseca. Na EKG-u se bilježi vrlo veliki negativni T val ogromne amplitude koji se postupno normalizira. Ponekad se otkrije porast S-T segmenta, koji bi se do ovog razdoblja trebao izravnati. Ovo je alarmantan simptom, jer može ukazivati ​​na stvaranje aneurizme srca.

Cicatricial pozornica srčani udar je konačni, jer se na oštećenom mjestu stvara vezivno tkivo nesposobno za kontrakciju. Ovaj ožiljak se bilježi na EKG-u u obliku Q vala, koji ostaje doživotno. Često je T val spljošten, ima nisku amplitudu ili je potpuno negativan.

Dešifriranje najčešćih EKG-a

Zaključno, liječnici zapisuju rezultat dekodiranja EKG-a, koji je često nerazumljiv, jer se sastoji od pojmova, sindroma i jednostavno iskaza patofizioloških procesa. Razmotrite najčešće nalaze EKG-a koji su nerazumljivi osobi bez medicinskog obrazovanja.

Ektopični ritam znači ne sinus - što može biti i patologija i norma. Ektopični ritam je norma kada postoji kongenitalna abnormalna formacija provodnog sustava srca, ali osoba ne podnosi nikakve pritužbe i ne pati od drugih srčanih patologija. U drugim slučajevima, ektopični ritam ukazuje na prisutnost blokada.

Promjena procesa repolarizacije na EKG-u odražava kršenje procesa opuštanja srčanog mišića nakon kontrakcije.

Sinusni ritam je normalan broj otkucaja srca zdrave osobe.

Sinusna ili sinusoidna tahikardija znači da osoba ima uredan i pravilan ritam, ali pojačan broj otkucaja srca - više od 90 otkucaja u minuti. Kod mladih ispod 30 godina to je varijanta norme.

Sinusna bradikardija- Ovo je nizak broj otkucaja srca - manje od 60 otkucaja u minuti na pozadini normalnog, pravilnog ritma.

Nespecifične promjene ST-T vala znači da postoje manja odstupanja od norme, ali njihov uzrok može biti potpuno nepovezan s patologijom srca. Potreban je kompletan pregled. Takve nespecifične promjene ST-T valova mogu se razviti s neravnotežom iona kalija, natrija, klorida, magnezija ili raznim endokrinim poremećajima, često tijekom menopauze kod žena.

Bifazni R val u kombinaciji s drugim znakovima srčanog udara ukazuje na oštećenje prednje stijenke miokarda. Ako se ne otkriju nikakvi drugi znakovi srčanog udara, tada dvofazni R val nije znak patologije.

Produljenje QT intervala može ukazivati ​​na hipoksiju (nedostatak kisika), rahitis ili prekomjernu ekscitaciju živčanog sustava u djeteta, što je posljedica traume rođenja.

Hipertrofija miokarda znači da je mišićna stijenka srca zadebljana i radi s velikim opterećenjem. To može rezultirati:

• zastoj srca;
• aritmije.

Također, hipertrofija miokarda može biti posljedica infarkta miokarda.

Umjerene difuzne promjene u miokardu znači da je prehrana tkiva poremećena, razvila se distrofija srčanog mišića. Ovo je popravljivo stanje: potrebno je posjetiti liječnika i proći odgovarajući tijek liječenja, uključujući normalizaciju prehrane.

Devijacija električne osi srca (EOS) lijevo ili desno moguće je s hipertrofijom lijeve odnosno desne klijetke. EOS može odstupiti lijevo kod pretilih ljudi, a desno kod mršavih, ali u ovom slučaju to je varijanta norme.

Lijevi tip EKG- EOS devijacija ulijevo.

NBPNPG- skraćenica za "nepotpunu blokadu desne noge Hisovog snopa". Ovo stanje može se pojaviti kod novorođenčadi i predstavlja varijantu norme. U rijetkim slučajevima NRBBB može uzrokovati aritmiju, ali općenito ne dovodi do razvoja negativne posljedice. Blokada Hissovog snopa prilično je česta kod ljudi, ali ako nema pritužbi na srce, onda to apsolutno nije opasno.

BPVLNPG- skraćenica koja znači "blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa". Odražava kršenje provođenja električnog impulsa u srcu i dovodi do razvoja aritmija.

Mali rast R vala u V1-V3 može biti znak infarkta ventrikularnog septuma. Kako bi se točno utvrdilo je li to slučaj, potrebno je napraviti još jednu EKG studiju.

CLC sindrom(Klein-Levy-Kritesko sindrom) je urođena značajka provodnog sustava srca. Može uzrokovati aritmije. Ovaj sindrom ne zahtijeva liječenje, ali je potrebno redovito odlaziti na preglede kod kardiologa.

Niskonaponski EKGčesto se viđa kod perikarditisa veliki volumen vezivno tkivo u srcu koje zamjenjuje mišić). Osim toga, ovaj simptom može biti odraz iscrpljenosti ili miksedema.

Metaboličke promjene odraz su pothranjenosti srčanog mišića. Potrebno je pregledati kardiologa i proći tečaj liječenja.

Usporenje provođenja znači da živčani impuls prolazi kroz tkiva srca sporije nego normalno. Samo po sebi, ovo stanje ne zahtijeva poseban tretman - to može biti urođena značajka provodnog sustava srca. Preporuča se redovito praćenje kod kardiologa.

Blokada 2 i 3 stupnja odražava ozbiljno kršenje provođenja srca, što se očituje aritmijom. U ovom slučaju potrebno je liječenje.

Rotacija srca s desnom komorom prema naprijed može biti neizravan znak razvoja hipertrofije. U ovom slučaju, potrebno je otkriti njegov uzrok i podvrgnuti se liječenju ili prilagoditi prehranu i način života.

Cijena elektrokardiograma s prijepisom

Trošak elektrokardiograma s dekodiranjem značajno varira, ovisno o specifičnoj medicinskoj ustanovi. Dakle, u javnim bolnicama i klinikama, minimalna cijena za postupak uzimanja EKG-a i dekodiranja od strane liječnika je od 300 rubalja. U tom slučaju dobit ćete filmove sa snimljenim krivuljama i zaključkom liječnika o njima, koji će izraditi sam ili uz pomoć računalnog programa.

Ako želite dobiti temeljit i detaljan zaključak o elektrokardiogramu, objašnjenje liječnika o svim parametrima i promjenama, bolje je da se obratite privatnoj poliklinici koja pruža takve usluge. Ovdje će liječnik moći ne samo napisati zaključak dešifriranjem kardiograma, već i mirno razgovarati s vama, polako objašnjavajući sve zanimljivosti. Međutim, trošak takvog kardiograma s dekodiranjem u privatnom medicinski centar kreće se od 800 rubalja do 3600 rubalja. Ne treba pretpostavljati da loši stručnjaci rade u običnoj klinici ili bolnici - samo liječnik u državnoj ustanovi u pravilu ima jako puno posla, pa jednostavno nema vremena razgovarati sa svakim pacijentom u velikoj mjeri. detalj.

Prijelazna zona (odvod V3) u prekordijalnim odvodima:

Smjer električne osi srca ovisi o mnogim čimbenicima (dob djeteta, hipertrofija srca, položaj srca u prsnom košu itd.).

U djece u dobi od 3-14 godina, električna os je unutar +30° ÷ +70°. U djece mlađe od 3 godine električna os srca nalazi se u sektoru +70° ÷ +100°.

Prijelazna zona. Pri analizi EKG-a treba uzeti u obzir prijelaznu zonu - ona je određena odvodom, u kojem su R i S valovi ekvifazni, tj. Njihova amplituda s obje strane izoelektrične linije je jednaka. U zdrave starije djece QRS prijelazna zona obično je definirana u odvodima V3,4. Kada se promijeni odnos vektorskih sila, prijelazna zona se pomiče u smjeru njihove prevlasti. Na primjer, s hipertrofijom desne klijetke, prijelazna zona se pomiče u položaj lijevih prsnih elektroda i obrnuto. Postoji postupno ili grčevito formiranje prijelazne zone. Prijelazna zona nema samostalnu vrijednost u dijagnostici. Na primjer, kod biventrikularne hipertrofije ventrikularnog miokarda ne opaža se pomak prijelazne zone. Međutim, u kombinaciji s drugim dijagnostičkim značajkama, pomicanje prijelazne zone dobiva određenu težinu.

SI, II, III - EKG tip. Ovo je oznaka EKG-a koji ima S val u tri standardna odvoda čija je amplituda jednaka ili veća od amplitude R i QRS kompleks RS oblika bez Q vala. U ovom slučaju postoji često su krivulja niskog napona i rSRV1. Ovaj tip EKG nalazimo u malom broju promatranja (0,5 - 1%) u zdrave djece, relativno često u bolesnika s upalom pluća, s nekim urođenim srčanim greškama itd. SI, II, III - tip EKG, zbog rotacije srca oko poprečne osi vrhom unazad. Dijagnostička vrijednost SI, II, III-vrsta EKG se povećava svojom iznenadnom pojavom.

"Bolesti srca i krvnih žila u djece", N.A. Belokon

Prijelazna zona v3 v4

I. Određivanje brzine otkucaja srca. Za određivanje brzine otkucaja srca, broj srčanih ciklusa (RR intervala) u 3 sekunde pomnoži se s 20.

A. Otkucaji srca< 100 мин –1: отдельные виды аритмий - см. также рис. 5.1.

1. Normalan sinusni ritam. Pravilan ritam s otkucajima srca 60-100 min -1. P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF, negativan u aVR. Svaki P val prati QRS kompleks (u nedostatku AV bloka). PQ interval 0,12 s (u nedostatku dodatnih putova).

2. Sinusna bradikardija. Ispravan ritam. brzina otkucaja srca< 60 мин –1 . Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто - у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием lijekovi(beta-blokatori, verapamil, diltiazem, srčani glikozidi, antiaritmici klase Ia, Ib, Ic, amiodaron, klonidin, metildopa, rezerpin, gvanetidin, cimetidin, litij); hipotireoza, hipotermija, opstruktivna žutica, hiperkalijemija, povišen ICP, sindrom bolesnog sinusa. Na pozadini bradikardije često se opaža sinusna aritmija (širenje PP intervala prelazi 0,16 s). Liječenje - vidi Ch. 6, str III.B.

3. Ektopični atrijski ritam. Ispravan ritam. Frekvencija srca 50-100 min -1. P val je obično negativan u odvodima II, III, aVF. PQ interval je obično 0,12 s. Opaža se kod zdravih osoba i s organskim lezijama srca. Obično se javlja kada se sinusni ritam uspori (zbog povećanog parasimpatičkog tonusa, lijekova ili disfunkcije sinusnog čvora).

4. Migracija pacemakera. Ispravan ili pogrešan ritam. brzina otkucaja srca< 100 мин –1 . Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.

5. AV-nodalni ritam. Spor pravilan ritam s uskim QRS kompleksima (< 0,12 с). ЧСС 35-60 мин –1 . Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70-130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Ubrzani idioventrikularni ritam. Pravilan ili nepravilan ritam sa širokim QRS kompleksima (> 0,12 s). Frekvencija srca 60-110 min -1. P valovi: odsutni, retrogradni (javljaju se nakon QRS kompleksa) ili nisu povezani s QRS kompleksima (AV disocijacija). Uzroci: ishemija miokarda, stanje nakon obnove koronarne perfuzije, intoksikacija glikozidima, ponekad u zdravih ljudi. U sporom idioventrikularnom ritmu, QRS kompleksi izgledaju isto, ali je srčana frekvencija 30-40 min-1. Liječenje - vidi Ch. 6, str V.D.

B. Brzina otkucaja srca> 100 min -1: određene vrste aritmija - vidi također sl. 5.2.

1. Sinusna tahikardija. Ispravan ritam. Sinusni P valovi uobičajene konfiguracije (povećana im je amplituda). Broj otkucaja srca 100-180 min -1, kod mladih - do 200 min -1. Postupni početak i kraj. Uzroci: fiziološka reakcija na stres, uključujući emocionalni, bol, groznica, hipovolemija, arterijska hipotenzija, anemija, tireotoksikoza, ishemija miokarda, infarkt miokarda, zatajenje srca, miokarditis, plućna embolija, feokromocitom, arteriovenske fistule, učinak lijekova i drugih lijekova ( kofein, alkohol, nikotin, kateholamini, hidralazin, hormoni štitnjače, atropin, aminofilin). Tahikardija se ne ublažava masažom karotidnog sinusa. Liječenje - vidi Ch. 6, str III.A.

2. Fibrilacija atrija. Ritam je "pogrešan pogrešan". Odsutnost P-valova, nasumične oscilacije velikih ili malih valova izolinije. Frekvencija atrijalnih valova je 350-600 min -1. U nedostatku liječenja, učestalost ventrikularnih kontrakcija je 100-180 min -1. Uzroci: bolest mitralne valvule, infarkt miokarda, tireotoksikoza, PE, stanje nakon operacije, hipoksija, KOPB, atrijski septalni defekt, WPW sindrom, sindrom bolesnog sinusa, pijenje velikih doza alkohola, može se uočiti i kod zdravih osoba. Ako je, u nedostatku liječenja, učestalost ventrikularnih kontrakcija mala, tada se može razmišljati o oštećenoj vodljivosti. Uz intoksikaciju glikozidima (ubrzani AV nodalni ritam i potpuni AV blok) ili u pozadini vrlo visokog otkucaja srca (na primjer, s WPW sindromom), ritam ventrikularnih kontrakcija može biti točan. Liječenje - vidi Ch. 6. točka IV.B.

3. Atrijsko podrhtavanje. Pravilan ili nepravilan ritam s pilastim atrijskim valovima (f) najizraženijima u odvodima II, III, aVF ili V 1 . Ritam je često pravilan s AV provođenjem 2:1 do 4:1, ali može biti nepravilan ako se AV provođenje promijeni. Frekvencija atrijalnih valova je 250-350 min -1 kod I tipa titranja i 350-450 min -1 kod II tipa titranja. Razlozi: vidi pogl. 6. točka IV. Kod AV provođenja 1:1 ventrikularna frekvencija može doseći 300 min–1, dok je zbog aberantnog provođenja moguće širenje QRS kompleksa. Istodobno, EKG nalikuje ventrikularnoj tahikardiji; to se osobito često opaža kod primjene antiaritmika klase Ia bez istodobne primjene AV blokatora, kao i kod WPW sindroma. Fibrilacija atrija - titranje s kaotičnim atrijskim valovima različitih oblika moguća je s jednim i drugim atrijskim trepetanjem. Liječenje - vidi Ch. 6, str III.G.

4. Paroksizmalna AV-nodalna recipročna tahikardija. Supraventrikularna tahikardija s uskim QRS kompleksima. Otkucaji srca 150-220 min -1 , obično 180-200 min -1 . P val se obično preklapa ili slijedi QRS kompleks (RP< 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно - по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60-70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Ortodromna supraventrikularna tahikardija u WPW sindromu. Ispravan ritam. Frekvencija srca 150-250 min -1. RP interval je obično kratak, ali može biti produljen sa sporim retrogradnim provođenjem od ventrikula do atrija. Iznenada se pokreće i zaustavlja. Obično potaknuta atrijskim ekstrasistolama. Uzroci: WPW sindrom, skriveni dodatni putovi (vidi Poglavlje 6, str. XI.G.2). Obično nema drugih srčanih lezija, ali je moguća kombinacija s Ebsteinovom anomalijom, hipertrofičnom kardiomiopatijom, prolapsom mitralnog zaliska. Masaža karotidnog sinusa često je učinkovita. S fibrilacijom atrija u bolesnika s očitim pomoćnim putem, impulsi do ventrikula mogu se provesti iznimno brzo; QRS kompleksi su široki, kao kod ventrikularne tahikardije, ritam je nepravilan. Postoji rizik od ventrikularne fibrilacije. Liječenje - vidi Ch. 6, točka XI.G.3.

6. Atrijalna tahikardija (automatska ili recipročna intraatrijalna). Ispravan ritam. Atrijski ritam 100-200 min -1 . Nesinusni P valovi. RP interval je obično produljen, ali može biti skraćen u AV bloku 1. stupnja. Uzroci: nestabilna atrijalna tahikardija moguća je u nedostatku organskih lezija srca, stabilna - s infarktom miokarda, cor pulmonale i drugim organskim lezijama srca. Mehanizam je ektopični fokus ili obrnuti ulazak vala ekscitacije unutar atrija. Čini 10% svih supraventrikularnih tahikardija. Masaža karotidnog sinusa uzrokuje usporavanje AV provođenja, ali ne uklanja aritmiju. Liječenje - vidi Ch. 6, str III.D.4.

7. Sinoatrijalna recipročna tahikardija. EKG - kao kod sinusne tahikardije (vidi Poglavlje 5, paragraf II.B.1). Ispravan ritam. RP intervali su dugi. Iznenada se pokreće i zaustavlja. Broj otkucaja srca 100-160 min -1. Oblik P vala ne razlikuje se od sinusa. Razlozi: mogu se promatrati u normi, ali češće - s organskim lezijama srca. Mehanizam je obrnuti ulazak vala ekscitacije unutar sinusnog čvora ili u sinoatrijalnu zonu. Čini 5-10% svih supraventrikularnih tahikardija. Masaža karotidnog sinusa uzrokuje usporavanje AV provođenja, ali ne uklanja aritmiju. Liječenje - vidi Ch. 6, str III.D.3.

8. Atipični oblik paroksizmalne AV nodalne recipročne tahikardije. EKG - kao kod atrijalne tahikardije (vidi Poglavlje 5, paragraf II.B.4). QRS kompleksi su uski, RP intervali dugi. P val je obično negativan u odvodima II, III, aVF. Kontura obrnutog ulaza ekscitacijskog vala je u AV čvoru. Ekscitacija se provodi anterogradno duž brzog (beta) intranodalnog puta i retrogradno - duž sporog (alfa) puta. Za dijagnozu može biti potrebna elektrofiziološka studija srca. Čini 5-10% svih slučajeva recipročnih AV nodalnih tahikardija (2-5% svih supraventrikularnih tahikardija). Masaža karotidnog sinusa može zaustaviti paroksizam.

9. Ortodromna supraventrikularna tahikardija s odgođenim retrogradnim provođenjem. EKG - kao kod atrijalne tahikardije (vidi Poglavlje 5, paragraf II.B.4). QRS kompleksi su uski, RP intervali dugi. P val je obično negativan u odvodima II, III, aVF. Ortodromna supraventrikularna tahikardija sa sporim retrogradnim provođenjem duž akcesornog puta (obično stražnjeg). Tahikardija je često perzistentna. Može biti teško razlikovati je od automatske atrijalne tahikardije i recipročne intraatrijalne supraventrikularne tahikardije. Za dijagnozu može biti potrebna elektrofiziološka studija srca. Masaža karotidnog sinusa ponekad zaustavlja paroksizam. Liječenje - vidi Ch. 6, točka XI.G.3.

10. Politopna atrijalna tahikardija. Pogrešan ritam. Otkucaji srca > 100 min -1 . Nesinusni P valovi tri ili više različitih konfiguracija. Različiti intervali PP, PQ i RR. Uzroci: u starijih osoba s KOPB-om, s cor pulmonale, liječenje aminofilinom, hipoksija, zatajenje srca, nakon operacije, sa sepsom, plućni edem, dijabetes melitus. Često se pogrešno dijagnosticira kao fibrilacija atrija. Može napredovati do fibrilacije/flutera atrija. Liječenje - vidi Ch. 6, str III.G.

11. Paroksizmalna atrijalna tahikardija s AV blokom. Nepravilan ritam s frekvencijom atrijalnih valova 150-250 min -1 i ventrikularnih kompleksa 100-180 min -1. Nesinusni valovi P. Uzroci: intoksikacija glikozidima (75%), organske bolesti srca (25%). EKG obično pokazuje atrijalnu tahikardiju s AV blokom drugog stupnja (obično Mobitz tip I). Masaža karotidnog sinusa uzrokuje usporavanje AV provođenja, ali ne uklanja aritmiju.

12. Ventrikularna tahikardija. Obično - točan ritam s frekvencijom od 110-250 min -1. QRS kompleks > 0,12 s, obično > 0,14 s. ST segment i T val nisu usklađeni s QRS kompleksom. Uzroci: organsko oštećenje srca, hipokalemija, hiperkalijemija, hipoksija, acidoza, lijekovi i drugi lijekovi (glikozidna intoksikacija, antiaritmici, fenotiazini, triciklički antidepresivi, kofein, alkohol, nikotin), prolaps mitralnog zaliska, u rijetkim slučajevima - kod zdravih osoba. Može se primijetiti AV disocijacija (neovisne kontrakcije atrija i ventrikula). Električna os srca često je skrenuta ulijevo, bilježe se konfluentni kompleksi. Može biti nepostojan (3 ili više QRS kompleksa, ali paroksizam traje manje od 30 s) ili perzistentan (> 30 s), monomorfan ili polimorfan. Dvosmjerna ventrikularna tahikardija (s suprotnim smjerom QRS kompleksa) opaža se uglavnom kod intoksikacije glikozidima. Opisana je ventrikularna tahikardija s uskim QRS kompleksima (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3. Лечение - см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Supraventrikularna tahikardija s aberantnim provođenjem. Obično - pravi ritam. Trajanje QRS kompleksa je obično 0,12-0,14 s. Nema AV-disocijacije i odvodnih kompleksa. Devijacija električne osi srca ulijevo nije tipična. Diferencijalna dijagnoza ventrikularne i supraventrikularne tahikardije s aberantnim provođenjem - vidi sl. 5.3.

14. Pirouette tahikardija. Tahikardija s nepravilnim ritmom i širokim polimorfnim ventrikularnim kompleksima; karakteristična je tipična sinusoidna slika u kojoj se skupine od dva ili više ventrikularnih kompleksa jednog smjera zamjenjuju skupinama kompleksa suprotnog smjera. Javlja se produljenjem QT intervala. Otkucaji srca - 150-250 min -1. Razlozi: vidi pogl. 6, str XIII.A. Napadi su obično kratkotrajni, ali postoji opasnost od prijelaza u ventrikularnu fibrilaciju. Paroksizmu često prethode izmjenični dugi i kratki ciklusi RR. U nedostatku produljenja QT intervala, takva ventrikularna tahikardija naziva se polimorfna. Liječenje - vidi Ch. 6, str XIII.A.

15. Ventrikularna fibrilacija. Kaotičan nepravilan ritam, QRS kompleksi i T valovi su odsutni. Razlozi: vidi pogl. 5. točka II.B.12. U nedostatku CPR-a, ventrikularna fibrilacija brzo (unutar 4-5 minuta) dovodi do smrti. Liječenje - vidi Ch. 7. točka IV.

16. Aberantno provođenje. Očituje se širokim QRS kompleksima zbog usporenog provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. To se najčešće opaža kada ekstrasistolička ekscitacija dosegne His-Purkinjeov sustav u fazi relativne refraktornosti. Trajanje refraktornog perioda His-Purkinjeovog sustava obrnuto je proporcionalno frekvenciji srca; ako se u pozadini dugih RR intervala pojavi ekstrasistola (kratki RR interval) ili započne supraventrikularna tahikardija, tada dolazi do aberantnog provođenja. U ovom slučaju, ekscitacija se obično provodi duž lijeve noge Hisovog snopa, a aberantni kompleksi izgledaju kao blokada desne noge Hisovog snopa. Povremeno, aberantni kompleksi izgledaju poput bloka lijeve grane.

17. EKG s tahikardijom sa širokim QRS kompleksom (diferencijalna dijagnoza ventrikularne i supraventrikularne tahikardije s aberantnim provođenjem - vidi sliku 5.3). Kriteriji za ventrikularnu tahikardiju:

b. Devijacija električne osi srca ulijevo.

B. Ektopične i nadomjesne kontrakcije

1. Ekstrasistole atrija. Izvanredni P val bez sinusa praćen normalnim ili aberantnim QRS kompleksom. PQ interval - 0,12-0,20 s. PQ interval rane ekstrasistole može premašiti 0,20 s. Uzroci: javljaju se kod zdravih osoba, kod umora, stresa, kod pušača, pod utjecajem kofeina i alkohola, kod organskih bolesti srca, cor pulmonale. Kompenzacijska pauza je obično nepotpuna (interval između pre- i post-ekstrasistoličkih P valova manji je od dvostrukog normalnog PP intervala). Liječenje - vidi Ch. 6, str III.B.

2. Blokirane atrijalne ekstrasistole. Izvanredni nesinusni P val kojeg ne prati QRS kompleks. Kroz AV čvor, koji je u refraktornom razdoblju, ne provodi se atrijalna ekstrasistola. Ekstrasistolički P val ponekad preklapa T val i teško ga je prepoznati; u tim se slučajevima blokirana atrijalna ekstrasistola pogrešno smatra sinoatrijskim blokom ili zastojem sinusnog čvora.

3. AV nodalne ekstrasistole. Izvanredni QRS kompleks s retrogradnim (negativan u odvodima II, III, aVF) P valom, koji se može registrirati prije ili iza QRS kompleksa, ili superponirati na njega. Oblik QRS kompleksa je normalan; s aberantnim provođenjem, može nalikovati ventrikularnoj ekstrasistoli. Uzroci: javljaju se u zdravih osoba i s organskim oboljenjima srca. Izvor ekstrasistole je AV čvor. Kompenzacijska pauza može biti potpuna ili nepotpuna. Liječenje - vidi Ch. 6, str V.A.

4. Ventrikularne ekstrasistole. Izvanredan, širok (> 0,12 s) i deformiran QRS kompleks. ST segment i T val nisu usklađeni s QRS kompleksom. Razlozi: vidi pogl. 5. točka II.B.12. P val može biti nepovezan s ekstrasistolama (AV disocijacija) ili biti negativan i pratiti QRS kompleks (retrogradni P val). Kompenzacijska pauza obično je potpuna (interval između pre i postekstrasistoličkih P valova jednak je dvostrukom normalnom PP intervalu). Liječenje - vidi Ch. 6. točka V.B.

5. Zamjena AV-nodalnih kontrakcija. Oni nalikuju AV nodalnim ekstrasistolama, međutim, interval do nadomjesnog kompleksa nije skraćen, već produljen (što odgovara otkucajima srca od 35–60 min–1). Uzroci: javljaju se u zdravih osoba i s organskim oboljenjima srca. Izvor nadomjesnog impulsa je latentni pacemaker u AV čvoru. Često se opaža kada se sinusni ritam uspori kao rezultat povećanog parasimpatičkog tonusa, lijekova (npr. srčanih glikozida) i disfunkcije sinusnog čvora.

6. Nadomjesne idioventrikularne kontrakcije. Oni nalikuju ventrikularnim ekstrasistolama, međutim, interval do nadomjesne kontrakcije nije skraćen, već produljen (što odgovara brzini otkucaja srca od 20-50 min-1). Uzroci: javljaju se u zdravih osoba i s organskim oboljenjima srca. Nadomjesni impuls dolazi iz ventrikula. Zamjenske idioventrikularne kontrakcije obično se opažaju kada se sinusni i AV nodalni ritam usporava.

1. Sinoatrijalna blokada. Produženi PP interval višekratnik je normalnog. Uzroci: neki lijekovi (srčani glikozidi, kinidin, prokainamid), hiperkalemija, disfunkcija sinusnog čvora, infarkt miokarda, povišen parasimpatički tonus. Ponekad postoji Wenckebach period (postupno skraćivanje PP intervala do ispadanja sljedećeg ciklusa).

2. AV blokada 1. stupnja. PQ interval > 0,20 s. Svaki P val odgovara QRS kompleksu. Uzroci: opaženi kod zdravih osoba, sportaša, kod povišenog parasimpatičkog tonusa, uzimanja određenih lijekova (srčani glikozidi, kinidin, prokainamid, propranolol, verapamil), reumatskog napada, miokarditisa, prirođenih srčanih mana (atrijski septalni defekt, otvoreni ductus arteriosus). S uskim QRS kompleksima, najvjerojatnija razina blokade je AV čvor. Ako su QRS kompleksi široki, moguć je poremećaj provođenja iu AV čvoru iu Hisovom snopu. Liječenje - vidi Ch. 6, str VIII.A.

3. AV blokada 2. stupnja Mobitz tipa I (s Wenckebachovom periodikom). Sve veće produljenje PQ intervala do gubitka QRS kompleksa. Uzroci: opaženi kod zdravih osoba, sportaša, pri uzimanju određenih lijekova (srčani glikozidi, beta-blokatori, antagonisti kalcija, klonidin, metildopa, flekainid, enkainid, propafenon, litij), s infarktom miokarda (osobito nižim), reumatskim napadom, miokarditisom . S uskim QRS kompleksima, najvjerojatnija razina blokade je AV čvor. Ako su QRS kompleksi široki, moguće je kršenje provođenja impulsa iu AV čvoru iu Hisovom snopu. Liječenje - vidi Ch. 6. točka VIII.B.1.

4. AV blokada 2. stupnja Mobitz tipa II. Periodični prolaps QRS kompleksa. PQ intervali su isti. Uzroci: gotovo uvijek se javlja u pozadini organske bolesti srca. Kašnjenje pulsa javlja se u Hisovom snopu. 2:1 AV blok javlja se i kod Mobitz I i kod Mobitz II tipa: uski QRS kompleksi tipičniji su za Mobitz I AV blok, široki za Mobitz II AV blok. S AV blokom visok stupanj ispadaju dva ili više uzastopnih ventrikularnih kompleksa. Liječenje - vidi Ch. 6. točka VIII.B.2.

5. Potpuni AV blok. Atrije i klijetke pucaju neovisno. Stopa kontrakcije atrija premašuje brzinu ventrikula. Isti PP intervali i isti RR intervali, PQ intervali variraju. Uzroci: Potpuni AV blok je urođen. Stečeni oblik potpune AV blokade javlja se kod infarkta miokarda, izolirane bolesti provodnog sustava srca (Lenegreova bolest), malformacija aorte, uzimanja određenih lijekova (srčani glikozidi, kinidin, prokainamid), endokarditisa, lajmske bolesti, hiperkalijemije, infiltrativnih bolesti. (amiloidoza, sarkoidoza), kolagenoza, trauma, reumatski napad. Blokada provođenja impulsa moguća je na razini AV čvora (na primjer, s kongenitalnom potpunom AV blokadom s uskim QRS kompleksima), Hisovog snopa ili distalnih vlakana His-Purkinjeovog sustava. Liječenje - vidi Ch. 6, str VIII.B.

III. Određivanje električne osi srca. Smjer električne osi srca približno odgovara smjeru najvećeg ukupnog vektora depolarizacije ventrikula. Za određivanje smjera električne osi srca potrebno je izračunati algebarski zbroj zubaca amplitude QRS kompleksa u odvodima I, II i aVF (oduzeti amplitudu negativnog dijela kompleksa od amplitude pozitivnog dio kompleksa) i zatim slijede tablicu. 5.1.

A. Uzroci devijacije električne osi srca udesno: KOPB, cor pulmonale, hipertrofija desne klijetke, blokada desne noge Hisovog snopa, lateralni infarkt miokarda, blokada stražnje grane lijeve noge Njegov snop, plućni edem, dekstrokardija, WPW sindrom. To se događa u normi. Slična se slika opaža kada se elektrode nepravilno primjenjuju.

B. Uzroci devijacije električne osi srca ulijevo: blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa, donji infarkt miokarda, blokada lijeve noge Hisovog snopa, hipertrofija lijeve klijetke, atrijalni septal. defekt tipa ostium primum, KOPB, hiperkalijemija. To se događa u normi.

C. Uzroci oštrog odstupanja električne osi srca udesno: blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa na pozadini hipertrofije desne klijetke, blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa. Njegov snop s lateralnim infarktom miokarda, hipertrofijom desne klijetke, KOPB.

IV. Analiza zubaca i intervala. EKG interval - interval od početka jednog do početka drugog vala. EKG segment je razmak od kraja jednog vala do početka sljedećeg vala. Pri brzini pisanja od 25 mm/s, svaka mala ćelija na papirnoj traci odgovara 0,04 s.

A. Normalan 12-kanalni EKG

1. Val P. Pozitivan u odvodima I, II, aVF, negativan u aVR, može biti negativan ili bifazičan u odvodima III, aVL, V 1 , V 2 .

3. QRS kompleks. Širina - 0,06-0,10 s. Mali Q zubac (šir< 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. ST segment. Obično na izoliniji. U odvodima od ekstremiteta normalno je moguće udubljenje do 0,5 mm i elevacija do 1 mm. U prsnim odvodima moguća je elevacija ST do 3 mm s izbočenjem prema dolje (sindrom rane repolarizacije ventrikula, vidi poglavlje 5, str. IV.3.1.d).

5. Val T. Pozitivan u odvodima I, II, V 3 -V 6 . Negativno u aVR, V 1 . Može biti pozitivan, spljošten, negativan ili bifazičan u odvodima III, aVL, aVF, V1 i V2. Zdrave mlade osobe imaju negativan T val u odvodima V 1 -V 3 (perzistentni juvenilni tip EKG-a).

6. QT interval. Trajanje je obrnuto proporcionalno otkucajima srca; obično varira između 0,30-0,46 s. QT c \u003d QT / C RR, gdje je QT c ispravljeni QT interval; normalan QT c 0,46 u muškaraca i 0,47 u žena.

Dolje su navedena neka stanja, za svako od kojih su naznačeni karakteristični EKG znakovi. Međutim, treba imati na umu da EKG kriteriji nemaju stopostotnu osjetljivost i specifičnost, stoga se navedeni znakovi mogu detektirati zasebno ili u različitim kombinacijama, ili uopće izostati.

1. Visoko šiljasti P u odvodu II: povećanje desnog atrija. Amplituda P vala u odvodu II > 2,5 mm (P pulmonale). Specifičnost je samo 50%, u 1/3 slučajeva P pulmonale je uzrokovan povećanjem lijevog atrija. Primjećuje se kod KOPB-a, urođenih srčanih mana, kongestivnog zatajenja srca, bolesti koronarnih arterija.

2. Negativno P u odvodu I

a. Dekstrokardija. Negativni P i T valovi, obrnuti QRS kompleks u I odvodu bez povećanja amplitude R vala u prsnim odvodima. Dekstrokardija može biti jedna od manifestacija situs inversus (obrnuti raspored unutarnjih organa) ili izolirana. Izolirana dekstrokardija često je povezana s drugim kongenitalnim malformacijama, uključujući ispravljenu transpoziciju velikih arterija, stenozu plućne arterije i defekte ventrikularnog i atrijalnog septuma.

b. Elektrode su nepravilno postavljene. Ako se elektroda namijenjena lijevoj ruci primijeni na desnu ruku, tada se bilježe negativni P i T valovi, obrnuti QRS kompleks s normalnim položajem prijelazne zone u prsnim odvodima.

3. Duboko negativni P u odvodu V 1: povećanje lijevog atrija. P mitrale: u odvodu V 1, krajnji dio (ascendentno koljeno) P vala je proširen (> 0,04 s), njegova amplituda je > 1 mm, P val je proširen u odvodu II (> 0,12 s). Opaža se kod mitralnih i aortnih defekata, zatajenja srca, infarkta miokarda. Specifičnost ovih znakova je iznad 90%.

4. Negativan P val u odvodu II: ektopični atrijski ritam. PQ interval je obično > 0,12 s, P val je negativan u odvodima II, III, aVF. Vidi pogl. 5. točka II.A.3.

1. Produljenje PQ intervala: AV blokada 1. stupnja. PQ intervali su isti i prelaze 0,20 s (vidi Poglavlje 5, točka II.D.2). Ako trajanje PQ intervala varira, tada je moguća AV blokada 2. stupnja (vidi Poglavlje 5, str. II.D.3).

2. Skraćivanje PQ intervala

a. Funkcionalno skraćenje PQ intervala. PQ< 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

b. WPW sindrom. PQ< 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

u. AV - nodalni ili donji atrijski ritam. PQ< 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.

3. Depresija PQ segmenta: perikarditis. Depresija PQ segmenta u svim odvodima osim aVR najizraženija je u odvodima II, III i aVF. Depresija PQ segmenta opaža se i kod infarkta atrija, što se javlja u 15% slučajeva infarkta miokarda.

D. Širina QRS kompleksa

a. Blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa. Devijacija električne osi srca ulijevo (od -30° do -90°). Nizak R val i duboki S val u odvodima II, III i aVF. Visok R val u odvodima I i aVL. Može biti prisutan mali Q zubac. Postoji kasni aktivacijski val (R') u odvodu aVR. Karakterističan je pomak prijelazne zone ulijevo u prsnim odvodima. Opaža se kod kongenitalnih malformacija i drugih organskih lezija srca, povremeno kod zdravih ljudi. Ne zahtijeva liječenje.

b. Blokada stražnje grane lijeve noge Hisovog snopa. Devijacija električne osi srca udesno (> +90°). Nizak R val i duboki S val u odvodima I i aVL. Mali Q zubac može se zabilježiti u odvodima II, III, aVF. Primjećuje se kod ishemijske bolesti srca, povremeno kod zdravih ljudi. Javlja se rijetko. Potrebno je isključiti druge uzroke odstupanja električne osi srca udesno: hipertrofiju desne klijetke, KOPB, cor pulmonale, lateralni infarkt miokarda, vertikalni položaj srca. Potpuno povjerenje u dijagnozu daje se samo usporedbom s prethodnim EKG-om. Ne zahtijeva liječenje.

u. Nepotpuna blokada lijeve noge Hisovog snopa. Nazubljeni R val ili kasni R val (R’) u odvodima V 5 , V 6 . Široki S val u odvodima V 1 , V 2 . Odsutnost Q zubca u odvodima I, aVL, V 5 , V 6 .

d. Nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa. Kasni R val (R’) u odvodima V 1 , V 2 . Široki S val u odvodima V 5 , V 6 .

a. Blokada desne noge Hisovog snopa. Kasni val R u odvodima V 1 , V 2 s kosim ST segmentom i negativnim valom T. Duboki val S u odvodima I, V 5 , V 6 . Primjećuje se s organskim lezijama srca: cor pulmonale, Lenegraova bolest, bolest koronarne arterije, povremeno - normalno. Prikrivena blokada bloka desne grane snopa: oblik QRS kompleksa u odvodu V 1 odgovara blokadi bloka desne grane snopa, međutim, u odvodima I, aVL ili V 5, V 6 bilježi se RSR kompleks. Obično je to zbog blokade prednje grane lijeve noge Hisovog snopa, hipertrofije lijeve klijetke, infarkta miokarda. Liječenje - vidi Ch. 6, p. VIII.E.

b. Blokada lijeve noge Hisovog snopa. Široki nazubljeni R val u odvodima I, V 5 , V 6 . Duboki S ili QS val u odvodima V 1 , V 2 . Odsutnost Q zubca u odvodima I, V 5 , V 6 . Opaža se kod hipertrofije lijeve klijetke, infarkta miokarda, Lenegraove bolesti, bolesti koronarne arterije, ponekad normalne. Liječenje - vidi Ch. 6, str VIII.D.

u. Blokada desne noge Hisovog snopa i jedne od grana lijeve noge Hisovog snopa. Kombinacija bloka dva snopa s AV blokom 1. stupnja ne treba se smatrati blokom tri snopa: produljenje PQ intervala može biti posljedica sporog provođenja u AV čvoru, a ne blokade treće grane Hisovog snopa. . Liječenje - vidi Ch. 6, str VIII.G.

d. Kršenje intraventrikularnog provođenja. Ekspanzija QRS kompleksa (> 0,12 s) u nedostatku znakova blokade bloka desne ili lijeve grane snopa. Primjećuje se kod organske bolesti srca, hiperkalemije, hipertrofije lijeve klijetke, uzimanja antiaritmika klase Ia i Ic, s WPW sindromom. Liječenje obično nije potrebno.

E. Amplituda QRS kompleksa

1. Niska amplituda zuba. Amplituda QRS kompleksa< 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.

2. QRS kompleks visoke amplitude

a. Hipertrofija lijeve klijetke

1) Cornellovi kriteriji: (R u aVL + S u V 3) > 28 mm u muškaraca i > 20 mm u žena (osjetljivost 42%, specifičnost 96%).

Medicinski forum

U ovoj temi foruma bit će postavljeni elektrokardiogrami. Dešifrirajmo zajedno.

Sinusni ritam, pravilan. Broj otkucaja srca 62 otkucaja u minuti. Odstupanje električne osi ulijevo. Prijelazna zona V 4. Ishemija u anteriorno-septalnoj, anteriorno-lateralnoj regiji i djelomično posteriorno-dijafragmalnoj regiji. Transmuralna ishemijska ozljeda u anteriorno-apikalnoj i anteriorno-lateralnoj regiji lijeve klijetke. Hipertrofija lijeve klijetke. Blokada prednje grane lijeve noge Gissovog snopa.

60-godišnja žena se tuži na opću slabost, poliuriju i povišen krvni tlak.

Ljudi pomozite. Ne mogu dešifrirati EKG - imamo problema s kardiolozima! Imam 30 godina, stalno me steže u prsima, otežano disanje i umor. I EKG laborant je rekao da je sve u granicama normale, ali on nije specijalist! Pomozite. Nema snage za izdržati!

Dima! Laborantica EKG sobe je stvarno točno rekla da je Vaš EKG u granicama normale. Dajem potpuni prijepis vašeg EKG-a:

R=0,08 PQ=0,14 QRS=0,10 QT=0,34 R-R=0,88-0,9.

Ritam je sinusni, pravilan. Otkucaji srca 66 otkucaja u minuti. Normalan položaj električne osi srca. Prijelazna zona V 3. ST je povišen u odvodima V2-V3 čini se da je 1 mm (nije baš jasno vidljiv). EKG bez značajki.

Napominjem da elektrokardiografija nije 100% metoda za dijagnosticiranje bolesti srca. I izvan napadaja boli, EKG može biti potpuno normalan. Dima Morate proći dodatna istraživanja. Ehokardiografija, napraviti anketni X-ray, reći više o ovoj boli. Mogu vam savjetovati da pronađete dobrog terapeuta u vašem području i posavjetujete se interno. A rezultate istraživanja možete staviti na Forum i o tome ćemo raspravljati s našim kolegama ovdje na Forumu.

Prijelazna zona v3 v4

Stoga se mali R val bilježi u odvodu V1, a prisutnost ovog zuba je potrebna u normi.

Međutim, glavni vektor nakon ekscitacije IVS-a usmjeren je ulijevo, stoga se u odvodima V1 i V2 bilježi negativni val, naime duboki S val.

V3 i V4. Kako su ventrikuli prekriveni ekscitacijom, EMF vektor (glavni vektor), usmjeren ulijevo, raste, stoga se visina S vala također povećava u lijevim odvodima V3 i V4.

Val S1, naprotiv, postupno se smanjuje.

Često su u odvodu V3 ili V4 R i S valovi jednake amplitude.

Ovi odvodi odgovaraju takozvanoj prijelaznoj zoni.

V5 i V6. Glavni EMF vektor je usmjeren prema odvodima V5 i V6, pa se u njima bilježe najviši valovi R. Val T u odvodima V5 i V6 je pozitivan.

Prijelazna zona v3 v4

7.2.1. Hipertrofija miokarda

Uzrok hipertrofije obično je prekomjerno opterećenje srca, bilo otporom (hipertenzija) ili volumenom (kronično zatajenje bubrega i/ili srca). Pojačani rad srca dovodi do povećanja metaboličkih procesa u miokardu, a potom je praćen povećanjem broja mišićnih vlakana. Povećava se bioelektrična aktivnost hipertrofiranog dijela srca, što se očituje u elektrokardiogramu.

7.2.1.1. Hipertrofija lijevog atrija

Karakterističan znak hipertrofije lijevog atrija je povećanje širine P vala (više od 0,12 s). Drugi znak je promjena oblika P vala (dvije grbe s predominacijom drugog vrha) (slika 6).

Riža. 6. EKG s hipertrofijom lijevog atrija

Hipertrofija lijevog atrija tipičan je simptom stenoze mitralnog zaliska i stoga se P val u ovoj bolesti naziva P-mitrale. Slične promjene opažene su u odvodima I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Hipertrofija desnog atrija

Kod hipertrofije desnog atrija promjene zahvaćaju i P val, koji poprima šiljasti oblik i povećava amplitudu (slika 7).

Riža. 7. EKG s hipertrofijom desnog atrija (P-pulmonale), desne klijetke (S-tip)

Hipertrofija desnog atrija opaža se s defektom atrijalnog septuma, hipertenzijom plućne cirkulacije.

Najčešće se takav P val otkriva u bolestima pluća, često se naziva P-pulmonale.

Hipertrofija desnog atrija je znak promjene P vala u odvodima II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Hipertrofija lijeve klijetke

Ventrikuli srca bolje su prilagođeni opterećenjima, au ranim fazama njihove hipertrofije možda se neće pojaviti na EKG-u, ali kako se patologija razvija, karakteristični znakovi postaju vidljivi.

Kod hipertrofije ventrikula značajno je više promjena na EKG-u nego kod hipertrofije atrija.

Glavni znakovi hipertrofije lijeve klijetke su (slika 8):

Odstupanje električne osi srca ulijevo (levogram);

Pomak prijelazne zone udesno (u odvodima V2 ili V3);

R val u odvodima V5, V6 je visok i veće amplitude od RV4;

Duboko S u odvodima V1, V2;

Prošireni QRS kompleks u odvodima V5, V6 (do 0,1 s ili više);

Pomak S-T segmenta ispod izoelektrične linije s izbočinom prema gore;

Negativan T val u odvodima I, II, aVL, V5, V6.

Riža. 8. EKG s hipertrofijom lijeve klijetke

Hipertrofija lijeve klijetke često se opaža kod arterijske hipertenzije, akromegalije, feokromocitoma, kao i insuficijencije mitralnog i aortalnog ventila, prirođenih srčanih mana.

7.2.1.4. Hipertrofija desne klijetke

Znakovi hipertrofije desne klijetke pojavljuju se na EKG-u u uznapredovalim slučajevima. Dijagnoza u ranoj fazi hipertrofije je izuzetno teška.

Znakovi hipertrofije (slika 9):

Odstupanje električne osi srca udesno (desnogram);

Duboki S val u odvodu V1 i visoki R val u odvodima III, aVF, V1, V2;

Visina zuba RV6 manja je od normalne;

Prošireni QRS kompleks u odvodima V1, V2 (do 0,1 s ili više);

Duboki S val u odvodu V5 kao i V6;

Pomak S-T segmenta ispod izolinije s izbočenjem prema gore u desnom III, aVF, V1 i V2;

Potpuna ili nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa;

Pomak prijelazne zone ulijevo.

Riža. 9. EKG s hipertrofijom desne klijetke

Hipertrofija desne klijetke najčešće je povezana s porastom tlaka u plućnoj cirkulaciji kod plućnih bolesti, stenoze mitralnog zaliska, parijetalne tromboze i stenoze plućne arterije te prirođenih srčanih mana.

7.2.2. Poremećaji ritma

Slabost, otežano disanje, lupanje srca, ubrzano i otežano disanje, smetnje u radu srca, osjećaj gušenja, nesvjestica ili epizode gubitka svijesti mogu biti manifestacije poremećaja srčanog ritma zbog kardiovaskularnih bolesti. EKG pomaže potvrditi njihovu prisutnost, i što je najvažnije, odrediti njihovu vrstu.

Treba imati na umu da je automatizam jedinstveno svojstvo stanica provodnog sustava srca, a sinusni čvor, koji kontrolira ritam, ima najveći automatizam.

Poremećaji ritma (aritmije) dijagnosticiraju se kada na EKG-u nema sinusnog ritma.

Znakovi normalnog sinusnog ritma:

Frekvencija P valova je u rasponu od 60 do 90 (u 1 min);

Isto trajanje RR intervala;

Pozitivan P val u svim odvodima osim aVR.

Poremećaji srčanog ritma vrlo su raznoliki. Sve aritmije se dijele na nomotopne (promjene se razvijaju u samom sinusnom čvoru) i heterotopne. U potonjem slučaju, ekscitacijski impulsi nastaju izvan sinusnog čvora, to jest u atriju, atrioventrikularnom spoju i ventrikulima (u granama Hisovog snopa).

Nomotopske aritmije uključuju sinusnu bradikardiju i tahikardiju te nepravilan sinusni ritam. Na heterotopične - atrijska fibrilacija i lepršanje i drugi poremećaji. Ako je pojava aritmije povezana s kršenjem funkcije ekscitabilnosti, tada se takvi poremećaji ritma dijele na ekstrasistolu i paroksizmalnu tahikardiju.

Uzimajući u obzir svu raznolikost vrsta aritmija koje se mogu otkriti na EKG-u, autor je, kako ne bi zamarao čitatelja zamršenostima medicinske znanosti, samo sebi dopustio definirati osnovne pojmove i razmotriti najznačajnije poremećaje ritma i provođenja .

7.2.2.1. Sinusna tahikardija

Povećano stvaranje impulsa u sinusnom čvoru (više od 100 impulsa u 1 min).

Na EKG-u se očituje prisutnošću pravilnog P vala i skraćenjem R-R intervala.

7.2.2.2. Sinusna bradikardija

Učestalost stvaranja impulsa u sinusnom čvoru ne prelazi 60.

Na EKG-u se očituje prisutnošću pravilnog P vala i produljenjem R-R intervala.

Treba napomenuti da pri stopi manjoj od 30 bradikardija nije sinusna.

Kao iu slučaju tahikardije i bradikardije, pacijent se liječi od bolesti koja je uzrokovala poremećaj ritma.

7.2.2.3. Nepravilan sinusni ritam

Impulsi se nepravilno stvaraju u sinusnom čvoru. EKG pokazuje normalne valove i intervale, ali se trajanje R-R intervala razlikuje za najmanje 0,1 s.

Ova vrsta aritmije može se pojaviti kod zdravih ljudi i ne zahtijeva liječenje.

7.2.2.4. Idioventrikularni ritam

Heterotopna aritmija, u kojoj su pacemaker ili noge snopa Hisovih ili Purkinjeovih vlakana.

Izuzetno teška patologija.

Rijedak ritam na EKG-u (tj. 30-40 otkucaja u minuti), P val je odsutan, QRS kompleksi su deformirani i prošireni (trajanje 0,12 s ili više).

Javlja se samo kod teških bolesti srca. Pacijent s takvim poremećajem treba hitnu njegu i podliježe hitnoj hospitalizaciji u kardiološkoj intenzivnoj njezi.

Izvanredna kontrakcija srca uzrokovana jednim ektopičnim impulsom. Od praktičnog značaja je podjela ekstrasistola na supraventrikularne i ventrikularne.

Supraventrikularna (naziva se i atrijalna) ekstrasistola bilježi se na EKG-u ako se žarište koje uzrokuje izvanrednu ekscitaciju (kontrakciju) srca nalazi u atriju.

Ventrikularna ekstrasistola bilježi se na kardiogramu tijekom formiranja ektopičnog fokusa u jednoj od ventrikula.

Ekstrasistola može biti rijetka, česta (više od 10% srčanih kontrakcija u 1 minuti), uparena (bigemenija) i grupna (više od tri u nizu).

Navodimo EKG znakove atrijalne ekstrasistole:

Promijenjen oblik i amplituda P vala;

Skraćeni P-Q interval;

Prerano registrirani QRS kompleks ne razlikuje se po obliku od normalnog (sinusnog) kompleksa;

R-R interval koji slijedi nakon ekstrasistole duži je od uobičajenog, ali kraći od dva normalna intervala (nepotpuna kompenzacijska pauza).

Atrijski ekstrasistoli su češći kod starijih ljudi u pozadini kardioskleroze i koronarne bolesti srca, ali se mogu primijetiti i kod praktički zdravih ljudi, na primjer, ako je osoba jako zabrinuta ili pod stresom.

Ako se ekstrasistola vidi kod praktički zdrave osobe, tada se liječenje sastoji u propisivanju valocordina, corvalola i osiguravanju potpunog odmora.

Pri registraciji ekstrasistole kod bolesnika također je potrebno liječenje osnovne bolesti i uzimanje antiaritmika iz skupine izoptina.

Znakovi ventrikularne ekstrasistole:

P val je odsutan;

Izvanredni QRS kompleks značajno je proširen (više od 0,12 s) i deformiran;

Potpuna kompenzacijska pauza.

Ventrikularna ekstrasistola uvijek ukazuje na oštećenje srca (CHD, miokarditis, endokarditis, srčani udar, ateroskleroza).

S ventrikularnom ekstrasistolom s učestalošću od 3-5 kontrakcija u 1 minuti, obavezna je antiaritmička terapija.

Najčešće se primjenjuje intravenski lidokain, ali se mogu koristiti i drugi lijekovi. Liječenje se provodi uz pažljivo praćenje EKG-a.

7.2.2.6. Paroksizmalna tahikardija

Iznenadni napad hiperčestih kontrakcija u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko dana. Heterotopni pacemaker nalazi se ili u klijetkama ili supraventrikularno.

Uz supraventrikularnu tahikardiju (u ovom slučaju, impulsi se formiraju u atriju ili atrioventrikularnom čvoru), točan ritam se bilježi na EKG-u s učestalošću od 180 do 220 kontrakcija u 1 minuti.

QRS kompleksi nisu promijenjeni niti prošireni.

S ventrikularnim oblikom paroksizmalne tahikardije, P valovi mogu promijeniti svoje mjesto na EKG-u, QRS kompleksi su deformirani i prošireni.

Supraventrikularna tahikardija javlja se kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma, rjeđe kod akutnog infarkta miokarda.

Ventrikularni oblik paroksizmalne tahikardije otkriva se u bolesnika s infarktom miokarda, s koronarnom arterijskom bolešću i poremećajima elektrolita.

7.2.2.7. Atrijska fibrilacija (fibrilacija atrija)

Razne supraventrikularne aritmije uzrokovane asinkronom, nekoordiniranom električnom aktivnošću atrija, praćene pogoršanjem njihove kontraktilne funkcije. Tok impulsa ne vodi se do klijetki kao cjeline i one se kontrahiraju nepravilno.

Ova aritmija je jedna od najčešćih srčanih aritmija.

Javlja se u više od 6% bolesnika starijih od 60 godina i u 1% bolesnika mlađih od te dobi.

Znakovi fibrilacije atrija:

R-R intervali su različiti (aritmija);

P valovi su odsutni;

Bilježe se valovi treperenja F (posebno su jasno vidljivi u odvodima II, III, V1, V2);

Električna alternacija (različita amplituda I valova u jednom odvodu).

Fibrilacija atrija javlja se kod mitralne stenoze, tireotoksikoze i kardioskleroze, a često i kod infarkta miokarda. Medicinska njega je vratiti sinusni ritam. Koriste se novokainamid, pripravci kalija i drugi antiaritmici.

7.2.2.8. atrijalno podrhtavanje

Opaža se mnogo rjeđe od fibrilacije atrija.

Uz podrhtavanje atrija, normalna ekscitacija i kontrakcija atrija su odsutni, a opažaju se ekscitacija i kontrakcija pojedinih atrijalnih vlakana.

7.2.2.9. ventrikularna fibrilacija

Najopasnije i ozbiljno kršenje ritma, što brzo dovodi do zaustavljanja cirkulacije. Javlja se kod infarkta miokarda, kao iu terminalnim stadijima raznih kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata koji su u stanju kliničke smrti. Ventrikularna fibrilacija zahtijeva hitnu reanimaciju.

Znakovi ventrikularne fibrilacije:

Odsutnost svih zuba ventrikularnog kompleksa;

Registracija valova fibrilacije u svim odvodima s frekvencijom od 450-600 valova u 1 min.

7.2.3. Poremećaji provođenja

Promjene u kardiogramu koje se javljaju u slučaju kršenja provođenja impulsa u obliku usporavanja ili potpunog prestanka prijenosa uzbude nazivaju se blokadama. Blokade se klasificiraju ovisno o razini na kojoj je došlo do kršenja.

Dodijelite sinoatrijalnu, atrijalnu, atrioventrikularnu i intraventrikularnu blokadu. Svaka od ovih skupina dalje je podijeljena. Tako, na primjer, postoje sinoatrijalne blokade I, II i III stupnja, blokade desne i lijeve noge Hisovog snopa. Postoji i detaljnija podjela (blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa, nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa). Od poremećaja provođenja bilježenih EKG-om od najvećeg praktičnog značaja su sljedeće blokade:

Sinoatrial III stupanj;

Atrioventrikularni I, II i III stupanj;

Blokada desne i lijeve noge Hisovog snopa.

7.2.3.1. Sinoatrijski blok III stupnja

Poremećaj provođenja, u kojem je provođenje ekscitacije iz sinusnog čvora u atrije blokirano. Na naizgled normalnom EKG-u iznenada ispada (blokira) još jedna kontrakcija, odnosno cijeli kompleks P-QRS-T (ili 2-3 kompleksa odjednom). Na njihovom mjestu bilježi se izolin. Patologija se opaža kod onih koji pate od bolesti koronarnih arterija, srčanog udara, kardioskleroze, uz upotrebu niza lijekova (na primjer, beta-blokatora). Liječenje se sastoji u liječenju osnovne bolesti i primjeni atropina, izadrina i sličnih sredstava).

7.2.3.2. Atrioventrikularni blok

Povreda provođenja ekscitacije iz sinusnog čvora kroz atrioventrikularnu vezu.

Usporenje atrioventrikularnog provođenja je atrioventrikularni blok prvog stupnja. Na EKG-u se pojavljuje u obliku produljenja P-Q intervala (više od 0,2 s) uz normalan rad srca.

Atrioventrikularna blokada II stupnja - nepotpuna blokada, u kojoj svi impulsi koji dolaze iz sinusnog čvora ne dopiru do ventrikularnog miokarda.

Na EKG-u se razlikuju dvije vrste blokada: prva je Mobitz-1 (Samoilov-Wenckebach) i druga je Mobitz-2.

Znakovi blokade tipa Mobitz-1:

Konstantno produžujući interval P

Zbog prvog znaka, u nekoj fazi nakon P vala, QRS kompleks nestaje.

Znak blokade tipa Mobitz-2 je periodični prolaps QRS kompleksa na pozadini produljenog P-Q intervala.

Atrioventrikularna blokada III stupnja - stanje u kojem se niti jedan impuls koji dolazi iz sinusnog čvora ne provodi u ventrikule. Na EKG-u se bilježe dvije vrste ritma koji nisu međusobno povezani, rad klijetki (QRS kompleksi) i atrija (P valovi) nije usklađen.

Blokada III stupnja često se nalazi kod kardioskleroze, infarkta miokarda, nepravilne upotrebe srčanih glikozida. Prisutnost ove vrste blokade kod pacijenta je indikacija za njegovu hitnu hospitalizaciju u kardiološkoj bolnici. Liječi se atropinom, efedrinom i, u nekim slučajevima, prednizolonom.

7.2.3.3. Blokada nogu Hisovog snopa

U zdrave osobe, električni impuls koji potječe iz sinusnog čvora, prolazeći kroz noge Hisovog snopa, istodobno pobuđuje obje klijetke.

S blokadom desne ili lijeve noge Hisovog snopa, putanja impulsa se mijenja i stoga se odgađa pobuda odgovarajuće klijetke.

Također je moguća pojava nepotpunih blokada i takozvanih blokada prednje i stražnje grane Hisovog snopa.

Znakovi potpune blokade desne noge Hisovog snopa (slika 10):

Deformiran i produžen (više od 0,12 s) QRS kompleks;

Negativan T val u odvodima V1 i V2;

S-T segment odmaknut od izolinije;

Proširenje i razdvajanje QRS-a u odvodima V1 i V2 kao RsR.

Riža. 10. EKG s potpunom blokadom desne noge Hisovog snopa

Znakovi potpune blokade lijeve noge Hisovog snopa:

QRS kompleks je deformiran i proširen (više od 0,12 s);

Pomak S-T segmenta od izolinije;

Negativan T val u odvodima V5 i V6;

Širenje i cijepanje QRS kompleksa u odvodima V5 i V6 u obliku RR;

Deformacija i proširenje QRS-a u odvodima V1 i V2 u obliku rS.

Ovakve blokade se nalaze kod ozljeda srca, akutnog infarkta miokarda, aterosklerotske i miokardijalne kardioskleroze, uz nepravilnu primjenu niza lijekova (srčani glikozidi, prokainamid).

Bolesnici s intraventrikularnom blokadom ne trebaju posebnu terapiju. Hospitalizirani su radi liječenja bolesti koja je uzrokovala blokadu.

7.2.4. Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom

Po prvi put takav sindrom (WPW) opisali su gore navedeni autori 1930. godine kao oblik supraventrikularne tahikardije, koji se opaža kod mladih zdravih ljudi ("funkcionalna blokada snopa Hisovog snopa").

Sada je utvrđeno da ponekad u tijelu, pored normalnog puta provođenja impulsa od sinusnog čvora do ventrikula, postoje dodatni snopovi (Kent, James i Maheim). Ovim putovima ekscitacija brže dolazi do srčanih klijetki.

Postoji nekoliko vrsta WPW sindroma. Ako ekscitacija ranije ulazi u lijevu klijetku, tada se na EKG-u bilježi WPW sindrom tipa A. Kod tipa B ekscitacija ranije ulazi u desnu klijetku.

Znakovi WPW sindroma tipa A:

Delta val na QRS kompleksu pozitivan je u desnim prsnim odvodima, a negativan u lijevim (posljedica preuranjene ekscitacije dijela klijetke);

Smjer glavnih zuba u prsnim odvodima približno je isti kao kod blokade lijeve noge Hisovog snopa.

Znakovi WPW sindroma tipa B:

Skraćeni (manje od 0,11 s) P-Q interval;

QRS kompleks je proširen (više od 0,12 s) i deformiran;

Negativan delta val za desne prsne odvode, pozitivan za lijeve;

Smjer glavnih zuba u prsnim odvodima približno je isti kao kod blokade desne noge Hisovog snopa.

Moguće je registrirati oštro skraćeni P-Q interval s nedeformiranim QRS kompleksom i odsutnošću delta vala (Laun-Ganong-Levin sindrom).

Dodatni paketi se nasljeđuju. U oko 30–60% slučajeva ne manifestiraju se. Neki ljudi mogu razviti paroksizme tahiaritmija. U slučaju aritmije, medicinska skrb se pruža u skladu s općim pravilima.

7.2.5. Rana repolarizacija ventrikula

Ovaj fenomen se javlja u 20% bolesnika s kardiovaskularnom patologijom (najčešće se javlja u bolesnika s supraventrikularnim aritmijama).

To nije bolest, ali bolesnici s kardiovaskularnim bolestima koji imaju ovaj sindrom imaju 2-4 puta veću vjerojatnost da će patiti od poremećaja ritma i provođenja.

Znakovi rane repolarizacije ventrikula (slika 11) uključuju:

elevacija ST segmenta;

Kasni delta val (zarez na silaznom dijelu R vala);

Zubi visoke amplitude;

Dvogrbi P val normalnog trajanja i amplitude;

Skraćivanje PR i QT intervala;

Brzo i oštro povećanje amplitude R vala u prsnim odvodima.

Riža. 11. EKG u ranom sindromu repolarizacije ventrikula

7.2.6. Ishemija srca

Kod koronarne bolesti srca (CHD), opskrba miokarda krvlju je poremećena. U ranim fazama možda neće biti promjena na elektrokardiogramu, u kasnijim fazama one su vrlo vidljive.

S razvojem miokardijalne distrofije dolazi do promjene T vala i pojave znakova difuznih promjena u miokardu.

To uključuje:

Smanjenje amplitude R vala;

depresija S-T segmenta;

Bifazičan, umjereno proširen i ravan T val u gotovo svim odvodima.

IHD se javlja u bolesnika s miokarditisom različitog podrijetla, kao i distrofičnim promjenama u miokardu i aterosklerotičnom kardiosklerozom.

S razvojem napada angine na EKG-u, moguće je otkriti pomak u ST segmentu i promjene u T valu u onim vodovima koji se nalaze iznad zone s oštećenom opskrbom krvlju (slika 12).

Riža. 12. EKG za anginu pektoris (tijekom napadaja)

Uzroci angine pektoris su hiperkolesterolemija, dislipidemija. Osim toga, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, psiho-emocionalna preopterećenost, strah i pretilost mogu izazvati razvoj napada.

Ovisno o tome u kojem sloju srčanog mišića dolazi do ishemije, razlikuju se:

Subendokardijalna ishemija (preko ishemičnog područja pomak ST-T ispod izoline, T val pozitivan, velike amplitude);

Subepikardijalna ishemija (elevacija S-T segmenta iznad izoline, T negativan).

Pojava angine pektoris praćena je pojavom tipične boli iza prsne kosti, obično izazvane tjelesnom aktivnošću. Ova bol je pritiskajuće prirode, traje nekoliko minuta i nestaje nakon primjene nitroglicerina. Ako bol traje dulje od 30 minuta i ne popušta uzimanjem nitropreparata, s velikom se vjerojatnošću mogu pretpostaviti akutne žarišne promjene.

Hitna pomoć za anginu pektoris je ublažiti bol i spriječiti ponovljene napade.

Propisuju se analgetici (od analgina do promedola), nitropreparacije (nitroglicerin, sustak, nitrong, monocinque, itd.), Kao i validol i difenhidramin, seduksen. Ako je potrebno, provodi se inhalacija kisika.

7.2.8. infarkt miokarda

Infarkt miokarda je razvoj nekroze srčanog mišića kao rezultat dugotrajnih poremećaja cirkulacije u ishemijskom području miokarda.

U više od 90% slučajeva dijagnoza se postavlja EKG-om. Osim toga, kardiogram vam omogućuje određivanje stadija srčanog udara, saznajte njegovu lokalizaciju i vrstu.

Bezuvjetni znak srčanog udara je pojava na EKG-u patološkog Q vala, koji je karakteriziran prekomjernom širinom (više od 0,03 s) i većom dubinom (trećina R vala).

Moguće su opcije QS, QrS. Uočeni su S-T pomak (slika 13) i inverzija T vala.

Riža. 13. EKG kod anterolateralnog infarkta miokarda (akutni stadij). Postoje cicatricijalne promjene u stražnjim donjim dijelovima lijeve klijetke

Ponekad postoji pomak S-T bez prisustva patološkog Q zubca (maložarišni infarkt miokarda). Znakovi srčanog udara:

Patološki Q zub u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;

Pomicanje lukom prema gore (uspon) ST segmenta u odnosu na izoliniju u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;

Neskladan pomak ispod izolinije ST segmenta u odvodima nasuprot području infarkta;

Negativan T val u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta.

Kako bolest napreduje, EKG se mijenja. Ovaj odnos se objašnjava stadijem promjena u srčanom udaru.

Postoje četiri faze razvoja infarkta miokarda:

Najakutniji stadij (slika 14) traje nekoliko sati. U ovom trenutku ST segment naglo raste na EKG-u u odgovarajućim odvodima, stapajući se s T valom.

Riža. 14. Redoslijed EKG promjena kod infarkta miokarda: 1 - Q-infarkt; 2 - ne Q-infarkt; A - najakutniji stupanj; B - akutni stadij; B - subakutni stupanj; D - stadij brazde (postinfarktna kardioskleroza)

U akutnom stadiju stvara se zona nekroze i pojavljuje se abnormalni zubac Q. Amplituda R se smanjuje, ST segment ostaje povišen, a T val postaje negativan. Trajanje akutne faze je u prosjeku oko 1-2 tjedna.

Subakutni stadij infarkta traje 1-3 mjeseca i karakterizira ga cikatricijalna organizacija žarišta nekroze. Na EKG-u u ovom trenutku ST segment se postupno vraća na izoliniju, Q val se smanjuje, a R amplituda se, naprotiv, povećava.

T val ostaje negativan.

Cicatricial pozornica može se protezati nekoliko godina. U to vrijeme dolazi do organizacije ožiljnog tkiva. Na EKG-u se Q valac smanjuje ili potpuno nestaje, S-T se nalazi na izoliniji, negativni T postupno postaje izoelektričan, a zatim pozitivan.

Takvo se stadije često naziva uredna dinamika EKG-a kod infarkta miokarda.

Srčani udar može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu srca, ali najčešće se javlja u lijevoj klijetki.

Ovisno o lokalizaciji, razlikuje se infarkt prednjeg bočnog i stražnjeg zida lijeve klijetke. Lokalizacija i prevalencija promjena otkriva se analizom EKG promjena u odgovarajućim odvodima (tablica 6).

Tablica 6. Lokalizacija infarkta miokarda

Velike poteškoće nastaju u dijagnozi ponovnog infarkta, kada se nove promjene superponiraju na već promijenjeni EKG. Pomaže dinamičkoj kontroli s uklanjanjem kardiograma u kratkim intervalima.

Tipičan srčani udar karakterizira žaruća, jaka retrosternalna bol koja ne prolazi nakon uzimanja nitroglicerina.

Postoje i atipični oblici srčanog udara:

Abdominalni (bol u srcu i abdomenu);

Astmatik (srčana bol i srčana astma ili plućni edem);

Aritmijski (srčana bol i poremećaji ritma);

Kolaptoid (srčana bol i nagli pad krvnog tlaka s obilnim znojenjem);

Liječenje srčanog udara vrlo je težak zadatak. Obično je to teže što je veća prevalencija lezije. Istodobno, prema prikladnoj primjedbi jednog od ruskih zemaljskih liječnika, ponekad liječenje iznimno teškog srčanog udara prolazi neočekivano glatko, a ponekad nekomplicirani, jednostavni mikroinfarkt natjera liječnika da potpiše svoju nemoć.

Hitna pomoć sastoji se u zaustavljanju boli (za to se koriste narkotici i drugi analgetici), također uklanjanju strahova i psihoemocionalnog uzbuđenja uz pomoć sedativa, smanjenju zone infarkta (upotrebom heparina) i uklanjanju drugih simptoma zauzvrat, ovisno o njihovoj stupanj opasnosti.

Nakon završetka bolničkog liječenja, pacijenti koji su imali srčani udar šalju se u sanatorij na rehabilitaciju.

Završna faza je dugotrajno promatranje u klinici u mjestu prebivališta.

7.2.9. Sindromi kod poremećaja elektrolita

Određene promjene EKG-a omogućuju procjenu dinamike sadržaja elektrolita u miokardu.

Iskreno radi, treba reći da ne postoji uvijek jasna korelacija između razine elektrolita u krvi i sadržaja elektrolita u miokardu.

Ipak, poremećaji elektrolita otkriveni EKG-om služe kao značajna pomoć liječniku u procesu dijagnostičke pretrage, kao iu odabiru odgovarajućeg liječenja.

Najviše proučavane promjene u EKG-u u kršenju izmjene kalija, kao i kalcija (slika 15).

Riža. 15. EKG dijagnostika poremećaja elektrolita (A. S. Vorobyov, 2003): 1 - normalno; 2 - hipokalijemija; 3 - hiperkalijemija; 4 - hipokalcemija; 5 - hiperkalcijemija

Visoki šiljati T val;

Skraćivanje Q-T intervala;

Smanjenje amplitude R.

S teškom hiperkalemijom opažaju se poremećaji intraventrikularnog provođenja.

Hiperkalijemija se javlja kod dijabetesa (acidoze), kroničnog zatajenja bubrega, teških ozljeda s nagnječenjem mišićnog tkiva, insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde i drugih bolesti.

Smanjenje S-T segmenta od vrha prema dolje;

Negativni ili dvofazni T;

S teškom hipokalemijom pojavljuju se ekstrasistole atrija i ventrikula, poremećaji intraventrikularnog provođenja.

Hipokalemija se javlja s gubitkom kalijevih soli u bolesnika s teškim povraćanjem, proljevom, nakon dugotrajne uporabe diuretika, steroidnih hormona, s nizom endokrinih bolesti.

Liječenje se sastoji u nadopunjavanju nedostatka kalija u tijelu.

Skraćivanje Q-T intervala;

Skraćivanje S-T segmenta;

Ekspanzija ventrikularnog kompleksa;

Poremećaji ritma sa značajnim povećanjem kalcija.

Hiperkalcemija se opaža kod hiperparatireoze, razaranja kostiju tumorima, hipervitaminoze D i prekomjerne primjene kalijevih soli.

Povećanje trajanja Q-T intervala;

produljenje S-T segmenta;

Smanjena amplituda T.

Hipokalcemija se javlja kod smanjene funkcije paratireoidnih žlijezda, u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, s teškim pankreatitisom i hipovitaminozom D.

7.2.9.5. Intoksikacija glikozidima

Srčani glikozidi već se dugo uspješno koriste u liječenju zatajenja srca. Ova sredstva su nezamjenjiva. Njihov unos pridonosi smanjenju otkucaja srca (otkucaja srca), snažnijem izbacivanju krvi tijekom sistole. Kao rezultat, poboljšavaju se hemodinamski parametri i smanjuju se manifestacije cirkulacijske insuficijencije.

S predoziranjem glikozida pojavljuju se karakteristični EKG znakovi (slika 16), koji, ovisno o težini intoksikacije, zahtijevaju prilagodbu doze ili povlačenje lijeka. Bolesnici s intoksikacijom glikozidima mogu doživjeti mučninu, povraćanje, prekide u radu srca.

Riža. 16. EKG s predoziranjem srčanih glikozida

Znakovi intoksikacije glikozidima:

Skraćivanje električne sistole;

Smanjenje S-T segmenta od vrha prema dolje;

Negativan T val;

Teška intoksikacija glikozidima zahtijeva prekid lijeka i imenovanje pripravaka kalija, lidokaina i beta-blokatora.

Prikhodko Valentin Ivanovich, Copyright ©18 E-mail: , Ukrajina.

Svi materijali na web stranici služe samo u informativne i obrazovne svrhe,

Mali rast R vala čest je EKG simptom koji kliničari često pogrešno tumače. Iako je ovaj simptom obično povezan s prednjim infarktom miokarda, može biti uzrokovan drugim stanjima koja nisu povezana s infarktom.

Mali porast R vala detektira se u približno 10% hospitaliziranih odraslih pacijenata i šesta je najčešća abnormalnost EKG-a (19 734 EKG-a prikupilo je Metropolitan Life Insurance Company tijekom razdoblja od 5 ¼ godina). Osim, jedna trećina bolesnika s prethodnim prednjim infarktom miokarda može imati samo ovaj EKG simptom. Stoga je razjašnjenje specifičnih anatomskih ekvivalenata ovog elektrokardiografskog fenomena od velike kliničke važnosti.

Prije analize promjena u R valovima, potrebno je podsjetiti na nekoliko teorijskih temelja koji su potrebni za razumijevanje geneze ventrikularne aktivacije u prsnim odvodima. Ventrikularna depolarizacija obično počinje na sredini lijeve strane interventrikularnog septuma, a nastavlja se prema naprijed i slijeva na desno. Ovaj početni vektor električne aktivnosti pojavljuje se u desnom i srednjem prsnom odvodu (V1-V3) kao mali r val (tzv. " septalni val r").
Mala pojačanja R-valova mogu se pojaviti kada se početni vektor depolarizacije smanji u veličini ili je usmjeren unatrag. Nakon aktivacije septuma, depolarizacija lijeve klijetke dominira ostatkom procesa depolarizacije. Iako se depolarizacija desne klijetke događa istovremeno s lijevom, njezina je snaga zanemariva u srcu normalne odrasle osobe. Rezultirajući vektor bit će usmjeren od odvoda V1-V3 i pokazat će se kao duboki S valovi na EKG-u.

Normalna raspodjela R valova u prsnim odvodima.

U odvodu V1, ventrikularni otkucaji su tipa rS, sa stalnim povećanjem relativne veličine R valova u odnosu na lijeve odvode i smanjenjem amplitude S-valova. Odvodi V5 i V6 imaju tendenciju da pokazuju qR- tip kompleksa, s amplitudom R vala većom u V5 nego u V6 slabljenje signala od strane plućnog tkiva.
Normalne varijacije uključuju: uske QS i rSr" uzorke u V1, te qRs i R uzorke u V5 i V6. U nekom trenutku, obično u položaju V3 ili V4, QRS kompleks počinje se mijenjati iz pretežno negativnog u pretežno pozitivan i R/ Omjer S postaje >1. Ova zona je poznata kao " tranzicijska zona ". Kod nekih zdravih ljudi prijelazna zona može se vidjeti već u V2. To se naziva " zona ranog prijelaza ". Ponekad se prijelazna zona može odgoditi do V4-V5, to se zove " zona kasne tranzicije ", ili " kašnjenje prijelazne zone ".

Normalna visina R-vala u odvodu V3 obično je veća od 2 mm . Ako je visina R valova u odvodima V1-V4 izuzetno mala, kaže se da postoji "nedovoljno ili malo povećanje R vala."
U literaturi postoje različite definicije malog pojačanja R-valca, kriteriji kao nprR valovi manji od 2-4 mm u odvodima V3 ili V4i/ili prisutnost regresije R vala (RV4< RV3 или RV3 < RV2 или RV2 < RV1 или любая их комбинация).

Kod nekroze miokarda uzrokovane infarktom, određena količina miokardijalnog tkiva postaje električki inertna i nesposobna generirati normalnu depolarizaciju. Depolarizacija okolnih ventrikularnih tkiva u ovom trenutku se povećava (budući da više nemaju otpor), a rezultirajući depolarizacijski vektor se preusmjerava dalje od područja nekroze (u smjeru nesmetanog širenja). S prednjim infarktom miokarda Q valovi se pojavljuju u desnom i srednjem odvodu (V1-V4). Međutim, Q valovi nisu očuvani u značajnog broja bolesnika.

U dokumentiranim slučajevima prethodnog prednjeg infarkta miokarda, mali porast R vala otkriva se u 20-30% slučajeva . Prosječno vrijeme potpunog nestanka patoloških Q zubaca je 1,5 godina.

Privlači pažnju smanjenje amplitude R vala u odvodu I . Do 85% bolesnika s prethodnim prednjim infarktom miokarda i malim povećanjem R vala ima ili Amplituda R vala u odvodu I<= 4 мм , ili Amplituda R vala u odvodu V3<= 1,5 мм . Nedostatak ovih kriterija amplitude čini dijagnozu prednjeg infarkta miokarda malo vjerojatnom (s izuzetkom 10%-15% slučajeva prednjeg infarkta miokarda).

Ako postoji mali porast R valova u prsnim odvodima, Poremećena repolarizacija (promjene ST-T vala) u odvodima V1-V3 povećat će vjerojatnost dijagnosticiranja starog prednjeg infarkta miokarda.

Drugi mogući uzroci nedovoljnog rasta R vala u prsnim odvodima su:

• potpuna / nepotpuna blokada lijeve noge Hisovog snopa,
• blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa,
• fenomen Wolf-Parkinson-White,
• određene vrste hipertrofije desne klijetke (osobito one povezane s KOPB-om),
• hipertrofija lijeve klijetke
• hipertrofija desne klijetke tipa C.

Akutni prednji MI

Pretpostavlja se da prisutnostR val u odvodu I<= 4,0 мм или зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм, указывает на старый передний инфаркт миокарда.

Još jedan čest razlog malog porasta R vala je nepravilan položaj elektroda: previsoko ili prenisko mjesto elektroda na prsima, mjesto elektroda od udova prema tijelu.

Najčešće visok položaj desnih prsnih elektroda dovodi do nedovoljnog rasta R valova. Međutim, kada se elektrode pomaknu u normalan položaj, vraća se normalan rast R valova kod starog prednjeg infarkta miokarda, QS kompleksi će postojati .

Također se može potvrditi neispravno postavljanje elektrodanegativni P valovi u V1 i V2, te dvofazni P val u V3 . Normalno, P valovi su dvofazni u V1 i uspravni u odvodima V2-V6.

Nažalost, pokazalo se da ovi kriteriji nisu od velike koristi za dijagnozu i daju mnoge lažno negativne i lažno pozitivne rezultate.

Utvrđena je povezanost između malog povišenja R vala na EKG-u i dijastoličke disfunkcije u bolesnika sa šećernom bolešću, pa ovaj simptom može biti rani znak LV disfunkcije i DCM-a u dijabetičara.

Reference.

1. Elektrokardiografski loša progresija R-valova. Korelacija s postmortalnim nalazima. Michael I. Zema, M.D., Margaret Collins, M.D.; Daniel R. Alonso, M.D.; Paul Kligfield, M.D.CHEST, 79:2, VELJAČA, 1981.
2. Dijagnostička vrijednost loše progresije R-valca u elektrokardiogramima za dijabetičku kardiomiopatiju u bolesnika s dijabetesom tipa 2/ CLINICAL CARDIOLOGY, 33(9):559-64 (2010.)
3. Loša progresija R valova u prekordijalnim odvodima: Kliničke implikacije za dijagnozu infarkta miokarda NICHOLAS L. DePACE, MD, JAY COLBY, BS, A-HAMID HAKKI, MD, FACC, BRUNOMANNO, MD, LEONARD N. HOROWITZ, MD, FACC , ABDULMASSIH S. ISKANDRIAN, dr. med., FACC. JACC Vol. 2. broj 6. prosinca 1983."1073-9
4. Loša progresija R-valova. J InsurMed 2005;37:58-62. Ross MacKenzie, dr. med
5. Dr. Smithov ECG blog. Ponedjeljak, 6. lipnja 2011
6. Dr. Smithov ECG blog Utorak, 5. srpnja 2011
7. http://www.learntheheart.com/ EKG s lošom progresijom R vala (PRWP)
8. http://clinicalparamedic.wordpress.com/ Napredovanje R-valova: je li važno? MOŽETE SE KLADITI!!