Hypertension artérielle après une intervention chirurgicale. Pression pendant l'anesthésie La pression artérielle a augmenté après l'anesthésie pour une rhinoplastie

L'hypertension artérielle survient chez 25 % des patients opérés. Augmentation prononcée pression artérielle entraîne le développement d'une ischémie ou d'un infarctus du myocarde, d'une arythmie, d'une insuffisance cardiaque, d'un œdème pulmonaire, d'une augmentation de la perte de sang peropératoire, d'une rupture des sutures vasculaires, d'une augmentation de la pression intracrânienne, d'une encéphalopathie hypertensive ou d'une hémorragie intracérébrale.

Lors de la collecte de l'anamnèse, la gravité et la durée de l'hypertension artérielle sont révélées. On pense que l'hypertension des premier et deuxième stades n'augmente pas le risque de complications pendant la période périopératoire (la pression artérielle systolique ne dépasse pas 180 mm Hg et la pression artérielle diastolique est inférieure à 110 mm Hg). La présence et la gravité des changements pathologiques qui accompagnent l'hypertension et augmentent le risque de complications sont clarifiées : pathologie rénale, présence d'une maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, antécédents d'accidents vasculaires cérébraux, lésions des organes de la vision. Faites attention à la pathologie des reins, des glandes surrénales, de la glande thyroïde, à l'exclusion du caractère secondaire de l'hypertension. Il est nécessaire de savoir quels médicaments antihypertenseurs le patient utilise. Les β-agonistes centraux (clonidine) et les β-bloquants peuvent provoquer des symptômes de rebond lorsqu'ils sont arrêtés. De plus, les agonistes adrénergiques centraux ont un effet sédatif et réduisent le besoin d'anesthésiques. Les diurétiques, souvent prescrits à ces patients, contribuent au développement de troubles électrolytiques, en particulier d'hypokaliémie, et les diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, triamtérène) - hyperkaliémie. Ces médicaments réduisent évidemment le volume de sang circulant, ce qui, sans traitement par perfusion adéquat, peut provoquer une hypotension sévère, en particulier lors de l'induction de l'anesthésie. Il a été démontré que les antagonistes des enzymes à prédominance angiotensine, en particulier le captopril, provoquent parfois une hypotension et une hyperkaliémie difficiles à corriger. L'utilisation de β-bloquants contribue à l'apparition de bradycardie, de bloc AV, de diminution du tonus myocardique, d'augmentation du tonus bronchique et de dépression.

La bradycardie, la dépression myocardique lors de l'utilisation de β-bloquants pendant l'anesthésie sont généralement bien corrigées avec de l'atropine, du chlorure de calcium. Dans de rares cas, il est nécessaire d'utiliser des agonistes adrénergiques.

Les conséquences indésirables de la prise d'inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) comprennent une diminution de la contractilité du myocarde, une bradycardie, des troubles de la conduction et une potentialisation de l'action des relaxants musculaires non dépolarisants.

Lors d'un examen physique, les limites du cœur sont déterminées afin de clarifier la gravité de l'hypertrophie ventriculaire. Lors de l'auscultation, un rythme de galop présystolique est souvent entendu, associé à une hypertrophie ventriculaire gauche sévère. Avec le développement de l'insuffisance cardiaque, une respiration sifflante dans les poumons et un rythme de galop proto-diastolique sont détectés. Attention à la présence d'œdème périphérique (manifestation d'insuffisance cardiaque ou rénale) ; des signes d'hypovolémie sont possibles : peau et langue sèches. Les mesures de tension artérielle sont effectuées, si possible, en position allongée ou debout.

Si les modifications des organes ne sont pas exprimées (hypertension des stades I, II), des études de laboratoire et instrumentales généralement acceptées sont réalisées. Faites attention au niveau d'électrolytes sanguins, de créatinine, à la présence de protéinurie, aux changements électrocardiographiques et à une radiographie pulmonaire (pour déterminer le degré d'hypertrophie ventriculaire gauche).

S'il y a des changements fonctionnels dans les organes internes, leur gravité doit être clarifiée. Pour ce faire, des études de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire sont réalisées : ECG avec tests d'effort, IRGT avec test de tolérance à l'effort, Echo-CG, qui révèle souvent des changements invisibles lors des études ECG et radiographiques. Si lors de l'examen préliminaire on soupçonne une insuffisance rénale, un examen approfondi de la fonction rénale est réalisé, comprenant détermination du débit de filtration glomérulaire, échographie des reins, etc. Chez les patients souffrant d'hypertension non diagnostiquée auparavant, la durée et la gravité du processus peuvent être jugées par le degré de modifications du fond d'œil. La classification de Keith-Wagner est la plus souvent utilisée, divisant les patients en 4 groupes : 1) constriction des artérioles rétiniennes. 2) constriction et sclérose des artérioles rétiniennes. 3) hémorragies et exsudats en plus des deux premiers signes. 4) gonflement du mamelon du nerf optique (hypertension maligne).

Les contre-indications relatives à la chirurgie élective sont une pression diastolique supérieure à 110 mmHg. Art. notamment en association avec des lésions d'un organe cible (cœur, reins, système nerveux central). Dans de tels cas, une correction médicamenteuse de l'hypertension doit être effectuée.

Pendant la période préopératoire, les patients continuent généralement à prendre des médicaments antihypertenseurs selon le schéma habituel. Afin de réduire les sentiments d'anxiété, de peur et, par conséquent, les changements hémodynamiques, des sédatifs sont prescrits immédiatement avant l'intervention chirurgicale. La prémédication comprend le plus souvent des benzodiazépines ; selon les indications, des neuroleptiques et des β-agonistes centraux sont utilisés. Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, les bloqueurs ganglionnaires (arfonad, pentamine) sont largement utilisés. La technique suivante peut être utilisée : avant l’intervention chirurgicale, la réponse tensionnelle du patient à l’administration intraveineuse d’hexonium ou de pentamine à la dose de 0,2 mg/kg est déterminée. S'il n'y a aucun changement dans la pression artérielle, la même dose est administrée au début de l'anesthésie et de la chirurgie ; en présence d'une réaction hypotensive, la dose du médicament est réduite de moitié. Ensuite, la même dose est répétée et, enfin, le « reste » de la dose d'adaptation est administré - 0,35 mg/kg. Les injections sont effectuées après 5 à 7 minutes. Pour consolider la tachyphylaxie et améliorer la ganglioplégie, le gangliolytique est à nouveau administré à la dose de 0,75 à 1 mg/kg. Si nécessaire, pendant l'opération, le médicament peut être réadministré à la dose de 1 à 3 mg/kg. De cette manière, un blocage ganglionnaire fiable est obtenu tout en maintenant la pression artérielle à un niveau normal.

En anesthésiologie d'urgence, il existe des situations dans lesquelles un patient développe une crise hypertensive dans le contexte d'une pathologie chirurgicale aiguë. Dans ce cas, avant le début de l'opération, il est nécessaire d'essayer de réduire la pression artérielle à un niveau fonctionnel. Si l'hypertension est causée par une situation stressante, il est possible d'utiliser des benzodiazépines (sibazone 5-10 mg), des antipsychotiques (administration fractionnée de dropéridol 2,5-5 mg toutes les 5-10 minutes). S'il est nécessaire d'obtenir un effet rapide (crise hypertensive avec développement d'une crise d'angine de poitrine, insuffisance cardiaque), des nitrates sont utilisés à partir de 25 mcg/min jusqu'à ce que le niveau de pression artérielle souhaité soit atteint. Il convient de rappeler que le plus souvent, chez les patients présentant une pathologie chirurgicale d'urgence, il existe un état d'hypovolémie, dans le contexte duquel une forte diminution de la pression artérielle est possible. Un traitement antihypertenseur doit donc être associé à l'élimination de l'hypovolémie.

Toutes les méthodes et médicaments connus peuvent être utilisés pour anesthésier les patients souffrant d'hypertension (à l'exception de la kétamine). L'extinction de la conscience pendant l'induction de l'anesthésie est réalisée avec des barbituriques. De plus, l'anesthésie utilisant du diprivan et de la clonidine (150 mcg 15 minutes avant l'intervention chirurgicale) a bien fonctionné. Il est possible d'avoir recours à la neuroleptanalgésie. Lors d'une intervention chirurgicale d'urgence, l'ataralgésie est souvent utilisée. Dans tous les cas, étant donné l'instabilité hémodynamique chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, un traitement par perfusion adéquat est nécessaire pendant la période périopératoire avec une association de médicaments cristalloïdes et colloïdes. Il est nécessaire d'assurer un niveau d'anesthésie suffisamment profond avant de réaliser des manipulations traumatiques (intubation, cathétérisme de la vessie, incision cutanée, etc.). Pendant l'anesthésie, il est conseillé de maintenir la pression artérielle au niveau des valeurs de travail, cependant, une diminution de la pression artérielle de 20 à 25 % par rapport à la valeur initiale ne provoque généralement pas de perturbations du flux sanguin cérébral et de la filtration rénale.

La fonction rénale est surveillée par diurèse horaire. Si une hypertension survient pendant une anesthésie, il faut en rechercher la cause (analgésie insuffisante, hypoxie, etc.) et prendre les mesures appropriées. S'il n'y a aucun résultat, il est nécessaire d'utiliser des médicaments antihypertenseurs - nitroprussiate de sodium, nitroglycérine, phentolamine, bloqueurs ganglionnaires, β-bloquants (l'effet inotrope négatif des anesthésiques par inhalation peut être renforcé).

En période postopératoire, une surveillance attentive de la tension artérielle et, si possible, une extubation précoce sont également nécessaires. Si une ventilation prolongée est nécessaire, des sédatifs sont utilisés. À mesure que l'état fonctionnel du patient se rétablit après l'intervention chirurgicale, il convient de s'efforcer de prescrire plus tôt le schéma thérapeutique habituel du patient. Si une hypertension est détectée pour la première fois, un traitement doit alors être prescrit en tenant compte du stade de l'hypertension.

Si vous avez récemment subi une intervention chirurgicale, votre médecin pourra vous demander d'essayer de réduire votre tension artérielle. Cela peut être fait en modifiant votre alimentation et votre mode de vie. Assurez-vous de consulter votre médecin avant d'apporter des modifications. Il vous conseillera sur les meilleures options.

Pas

Modifications du régime alimentaire en cas de faible activité physique

    Mangez moins de sodium. Le sodium se trouve dans le sel, alors limitez votre consommation. Le goût des aliments salés s'acquiert, c'est-à-dire qu'il n'est pas inhérent à une personne dès la naissance, mais se forme comme une habitude. Certaines personnes habituées à saler fortement leurs aliments peuvent consommer jusqu'à 3,5 grammes de sodium (provenant du sel) par jour. Si vous souffrez d'hypertension artérielle après une intervention chirurgicale et que vous devez la réduire, votre médecin vous recommandera de limiter la quantité de sel dans votre alimentation. Dans ce cas, vous ne devez pas consommer plus de 2,3 grammes de sodium par jour. Procédez comme suit :

    • Faites attention à ce que vous grignotez. Au lieu de collations salées comme des chips, des craquelins ou des noix, optez pour des pommes, des bananes, des carottes ou des poivrons.
    • Choisissez des aliments en conserve avec peu ou pas de sel, en faisant attention aux ingrédients indiqués sur l'emballage.
    • Utilisez beaucoup moins de sel lors de la cuisson, voire pas du tout. Au lieu du sel, utilisez d'autres assaisonnements comme la cannelle, le paprika, le persil ou l'origan. Retirez la salière de la table pour ne pas ajouter de sel aux plats finis.

  1. Améliorez votre santé avec des aliments à grains entiers. Elles contiennent plus de nutriments et de fibres alimentaires que la farine blanche et sont plus faciles à remplir. Essayez d'obtenir la plupart de vos calories provenant de grains entiers et d'aliments contenant des glucides complexes. Mangez six à huit portions par jour. Une portion peut consister, par exemple, en un demi-verre de riz bouilli ou un morceau de pain. Augmentez votre consommation de grains entiers des manières suivantes :

    • Manger au petit déjeuner gruau ou des flocons grossiers. Pour sucrer la bouillie, ajoutez des fruits frais ou des raisins secs.
    • Étudiez la composition du pain que vous achetez en privilégiant les grains entiers.
    • Passez de la farine blanche à la farine de blé entier. La même chose s'applique aux pâtes.

  2. Mangez plus de légumes et de fruits. Il est recommandé de manger quatre à cinq portions de fruits et légumes par jour. Une portion correspond à environ un demi-verre. Les légumes et les fruits contiennent des micronutriments comme le potassium et le magnésium, qui aident à réguler la tension artérielle. Vous pouvez augmenter votre consommation de légumes et de fruits en :

    • Commencez votre repas avec une salade. En mangeant d’abord une salade, vous freinerez votre faim. Ne laissez pas la salade pour la fin : une fois rassasié, il est peu probable que vous ayez envie de la manger. Diversifiez vos salades en ajoutant différents légumes et fruits. Ajoutez le moins possible de noix, de fromage ou de sauces salées aux salades, car elles contiennent beaucoup de sel. Habillez vos salades huile végétale et le vinaigre, qui ne contient presque pas de sodium.
    • Pour des collations rapides, gardez à portée de main des fruits et légumes prêts à manger. Lorsque vous allez au travail ou à l'école, emportez avec vous des carottes pelées, des tranches de poivron ou une pomme.

  3. Limitez votre consommation de graisses. Une alimentation riche en graisses peut obstruer vos artères et augmenter votre tension artérielle. Il existe de nombreuses façons intéressantes de réduire votre consommation de graisses tout en obtenant tous les nutriments dont vous avez besoin pour vous remettre d’une opération.

    Limitez la quantité de sucre que vous consommez. Le sucre transformé favorise la suralimentation car il ne contient pas les nutriments dont votre corps a besoin pour se sentir rassasié. Essayez de ne pas manger plus de cinq sucreries par semaine.

    • Bien que les substituts artificiels du sucre comme le sucralose ou l'aspartame puissent satisfaire votre gourmandise, essayez de remplacer les sucreries par des collations plus saines comme les légumes et les fruits.

    Maintenir un mode de vie sain après la chirurgie

    1. Arrêter de fumer . Fumer et/ou chiquer du tabac rétrécit les vaisseaux sanguins et réduit leur élasticité, entraînant une augmentation de la pression artérielle. Si vous vivez avec un fumeur, demandez-lui de ne pas fumer en votre présence pour éviter de respirer la fumée du tabac. Ceci est particulièrement important pendant la période de récupération après la chirurgie. Si vous fumez vous-même, essayez d'arrêter mauvaise habitude. Pour ce faire, vous pouvez procéder comme suit :

    2. Ne buvez pas d'alcool. Si vous avez récemment subi une intervention chirurgicale, vous prenez probablement des médicaments pour accélérer votre rétablissement. L'alcool interagit avec de nombreux médicaments.

      • De plus, votre médecin pourra vous conseiller de perdre du poids et boissons alcoolisées contiennent une grande quantité de calories, ce qui rendra votre tâche difficile.
      • Si vous avez du mal à arrêter de boire, parlez-en à votre médecin, qui pourra vous prescrire un traitement approprié et vous recommander où aller pour obtenir de l'aide.

    3. Essayez de réduire le stress. Se remettre d’une opération chirurgicale n’est pas facile, tant d’un point de vue physique que psychologique. Essayez ces techniques de relaxation populaires qui peuvent être pratiquées même avec une mobilité réduite :

      • Musique ou art-thérapie;
      • visualisation (présentation d'images apaisantes) ;
      • tension et relaxation progressives de groupes musculaires individuels.

    4. Si votre médecin le permet, faites de l'exercice. C'est un excellent moyen de réduire le stress et de se débarrasser surpoids. Cependant, pendant le processus de récupération après la chirurgie, il est important de faire preuve de modération et de ne pas surcharger votre corps.

      • Les promenades quotidiennes sont sans danger après de nombreux types de chirurgie, alors vérifiez auprès de votre médecin si cela vous convient et quand vous pouvez commencer.
      • Discutez avec votre médecin et votre physiothérapeute d'un programme d'exercices sécuritaire. Continuez à consulter régulièrement votre médecin et votre physiothérapeute afin qu'ils puissent surveiller votre état et voir si vous êtes toujours en forme. exercice physique sont bons pour toi.

    Consultation avec un médecin

    1. Si vous pensez souffrir d'hypertension artérielle, appelez votre médecin. Dans la plupart des cas, les gens ne réalisent pas qu’ils souffrent d’hypertension artérielle, car celle-ci ne provoque souvent pas de symptômes visibles. Cependant, les signes suivants peuvent indiquer une hypertension artérielle :

      • respiration difficile;
      • mal de tête;
      • saignements de nez;
      • vision floue ou double.

    2. Prenez les médicaments contre la tension artérielle prescrits par votre médecin. Pendant que vous vous remettez d'une intervention chirurgicale, votre médecin peut vous prescrire des médicaments pour abaisser votre tension artérielle. Parce qu'ils peuvent interagir avec d'autres médicaments, informez votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, y compris les médicaments en vente libre, les compléments alimentaires et les remèdes à base de plantes. Votre médecin peut vous prescrire les médicaments suivants :

      • Inhibiteurs de l'ECA. Ces médicaments provoquent la relaxation des vaisseaux sanguins. Ils interagissent très souvent avec d'autres médicaments, alors informez votre médecin de tous les médicaments que vous prenez.
      • Antagonistes du calcium. Ce type de médicament élargit les artères et diminue la fréquence cardiaque. Lorsque vous les prenez, vous ne devez pas boire de jus de pamplemousse.
      • Diurétiques. Ces médicaments augmentent la fréquence des mictions, réduisant ainsi la teneur en sel dans le corps.
      • Bêta-bloquants. Les médicaments de ce type réduisent la fréquence et la force des battements cardiaques.

Une personne en bonne santé après l'anesthésie subit une diminution de la tension artérielle et une bradycardie à court terme. Cela est dû à la particularité de l'effet des médicaments anesthésiques sur le corps. Une augmentation de la pression artérielle après l'anesthésie peut être observée chez les patients hypertendus en raison d'une diminution de l'élasticité vasculaire. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un phénomène à court terme, mais en cas d’augmentation significative de la pression artérielle, des mesures appropriées doivent être prises.

Normalement, la tension artérielle est toujours basse après une anesthésie générale. Cela est dû au principe d'action des médicaments utilisés pour soulager la douleur. Ils inhibent l'activité du système nerveux, ce qui ralentit tous les processus du corps. Étant donné que le système nerveux a besoin de temps pour récupérer, le premier jour après l'anesthésie générale, une perte de force et des vertiges sont possibles, provoqués par une diminution de la pression de 15 à 20 mmHg. par rapport aux niveaux normaux pour les humains.

L'hypertension artérielle après une anesthésie est un problème pour les patients hypertendus. Cela s'explique par les mécanismes suivants se produisant dans le corps.

L'hypertension à long terme entraîne une altération de l'élasticité des vaisseaux sanguins. Ils perdent leur flexibilité et ne peuvent plus réagir rapidement aux changements des conditions internes et externes. En raison de la perte d'élasticité, les modifications du tonus vasculaire se produisent lentement et sont généralement toujours élevées, ce qui s'explique par les particularités du système cardiovasculaire.

Chez les patients hypertendus, l’élasticité vasculaire est insuffisante pour une réponse adéquate

Lorsqu’une anesthésie est administrée, tous les processus du corps ralentissent. L'absence de douleur s'explique par l'effet sur le système nerveux, qui inhibe le fonctionnement de certains récepteurs. À l'heure actuelle, pour chaque personne, y compris les patients hypertendus, tous les processus se produisant dans le corps, y compris la tension artérielle, le rythme cardiaque et la respiration, ralentissent.

Une fois que l'anesthésie cesse d'agir, le tonus vasculaire augmente rapidement, c'est-à-dire qu'il revient à l'état normal caractéristique de l'hypertension. En raison de la diminution prolongée du tonus vasculaire lors de l'action de l'anesthésie, les parois trop rigides subissent un stress encore plus important, de sorte que la pression augmente. Par exemple, si avant l'opération un patient hypertendu avait toujours une tension artérielle de 150 mmHg, après la fin de l'anesthésie, elle peut monter à 170. Cet état persiste pendant un certain temps, puis la pression revient à la normale.

Quel est le danger d’une augmentation de la pression artérielle pendant une intervention chirurgicale ?

Dans de rares cas d’hypertension, la pression artérielle reste élevée même malgré l’effet de l’anesthésie. Ce phénomène est dangereux et nécessite une surveillance de l’état du patient pendant l’opération.

Une pression accrue pendant une anesthésie locale ou une anesthésie générale peut entraîner une perte de sang importante, due à un tonus vasculaire élevé.

Il existe un certain nombre de risques lors de l’administration d’une forte anesthésie à des patients hypertendus. Ceux-ci inclus:

  • hémorragies cérébrales pendant une intervention chirurgicale ;
  • perturbation du rythme cardiaque en réponse à l'anesthésie ;
  • insuffisance cardiaque;
  • crise hypertensive après arrêt de l'anesthésie.

Un traitement adéquat de l'hypertension avant la chirurgie permet d'éviter des complications dangereuses. Habituellement, le médecin opératoire, connaissant l’hypertension artérielle du patient, donne un certain nombre de recommandations quelque temps avant l’opération. Cela vous permet de minimiser Conséquences négatives anesthésie.


L'hypertension artérielle pendant une intervention chirurgicale peut provoquer des saignements

Hypotension et anesthésie

Si, en cas d'hypertension, le danger est que la pression reste élevée pendant l'anesthésie et après la chirurgie, alors en cas d'hypotension, les risques sont dus à une chute soudaine de la pression artérielle.

Après l'anesthésie, l'hypotension artérielle chute encore plus bas, surtout lorsqu'une anesthésie générale est administrée. Pendant l'intervention chirurgicale, les signes vitaux des patients sont soigneusement surveillés, car il existe un risque de chute de la tension artérielle à des niveaux critiques.

Pendant l'opération, des réactions négatives du corps aux effets de l'anesthésie peuvent survenir. Pour les patients hypotendus, cela est dangereux en raison d'une hypoxie cérébrale aiguë et d'un arrêt cardiaque soudain.

Aide aux patients hypertendus après anesthésie

Après avoir réalisé que la pression peut effectivement augmenter après l'anesthésie, vous devez d'abord consulter un anesthésiste et un médecin opérateur sur les méthodes permettant de réduire la pression après la fin de l'anesthésie.

En règle générale, les patients hypertendus reçoivent une injection de magnésium pour réduire la tension artérielle à l'hôpital. Le personnel de la clinique surveille attentivement les fluctuations de la tension artérielle du patient pendant l’opération et après la fin de l’anesthésie.

Si le magnésium est inefficace, des médicaments plus puissants peuvent être utilisés. En plus des médicaments, un patient sujet à l'hypertension artérielle se voit prescrire du repos au lit, quel que soit le type d'opération, et du repos. Pour accélérer la récupération après une anesthésie, une alimentation équilibrée est nécessaire.

Avant la chirurgie, les patients hypertendus doivent informer le médecin de toute réaction allergique aux médicaments. Il est impératif d'informer le médecin des médicaments antihypertenseurs que le patient prend en permanence.

Malgré l'inconfort provoqué par une augmentation de la pression, le patient n'a rien à craindre, puisque la normalisation de la tension artérielle après l'opération est effectuée par des spécialistes qualifiés.

Les médicaments anesthésiques réduisent légèrement la tension artérielle, ralentissent le pouls et la fréquence respiratoire. Mais ceci est à condition que pendant l'anesthésie, les lectures de pression soient dans les limites normales. Une pression artérielle basse ou élevée associée à une anesthésie peut entraîner de graves complications, c'est pourquoi les spécialistes s'efforcent de réguler tous les indicateurs avant la chirurgie.

informations générales

L'anesthésie générale est une inhibition temporaire des fonctions du système nerveux central, qui s'accompagne d'une perte de conscience, d'une suppression de la sensibilité, d'un relâchement musculaire, d'une suppression des réflexes et d'une analgésie en cas d'intervention chirurgicale. L'anesthésie générale est réalisée en supprimant les connexions synaptiques entre les neurones. Il existe 4 étapes séquentielles de l'anesthésie générale, chacune étant caractérisée par différents indicateurs :

Entrez votre pression

Déplacez les curseurs

  • TA – tension artérielle ;
  • FC – fréquence cardiaque ;
  • RR - fréquence respiratoire.

Comment l’anesthésie affecte-t-elle la tension artérielle ?

L'effet sur la pression artérielle normale est présenté sous forme de tableau :

Réaction en cas d'hypertension artérielle

  • Il peut y avoir une perte de sang importante pendant l’opération.
  • Saignement dans le cerveau.
  • Hypersensibilité du cœur et des vaisseaux sanguins à la chirurgie et aux stupéfiants.
  • Développement d'une insuffisance cardiaque sévère.

À basse pression

  • Un choc hypovolémique est possible.
  • Insuffisance cardiaque.

Pourquoi l'anesthésie est-elle dangereuse ?


Un surdosage peut être mortel.

En cas de surdosage, si les anesthésiques ont affecté les centres respiratoires et vasculaires-moteurs de la moelle allongée, le stade agonal commence. La respiration s'arrête et la mort survient. En plus du surdosage, d'autres complications surviennent :

  • Syndrome hypoxique, qui peut être provoqué par une obstruction des voies respiratoires avec des vomissements, un laryngospasme et un bronchospasme.
  • Crise hypertensive, accident vasculaire cérébral hémorragique, si l'hypertension n'a pas été traitée avant l'opération. Une crise hypotensive peut survenir en raison d'une perte de sang ou si une anesthésie est administrée à basse pression. Dans de rares cas, un infarctus du myocarde, un œdème pulmonaire et une thrombose de la circulation pulmonaire peuvent survenir.
  • Choc anaphylactique. Insuffisance surrénalienne fonctionnelle.
  • Après l'anesthésie, des augmentations de la pression artérielle peuvent survenir.

A. Bogdanov, FRCA

L'hypertension est une maladie très courante. Par exemple, aux États-Unis, selon certaines estimations, jusqu'à 15 % de la population adulte souffre d'hypertension. Cela ne représente ni plus ni moins : 35 millions de personnes ! Naturellement, l’anesthésiste rencontre de tels patients presque tous les jours.

La gravité de la maladie augmente avec l'âge. Cependant, des études récentes ont montré qu'une proportion significative d'enfants, du moins aux États-Unis où l'étude a été menée, sont sujets à hypertension artérielle. Selon de nombreux experts en hypertension, cette pathologie évolue en hypertension plus tard dans la vie, bien que la tension artérielle de ces patients reste normale jusqu'à l'âge de 30 ans.

Modifications physiologiques chez les patients stade initial l'hypertension est minime. Parfois, ils présentent une augmentation du débit cardiaque, mais la résistance vasculaire périphérique reste normale. Parfois, il y a une augmentation de la pression diastolique jusqu'à 95 - 100 mm Hg. Durant cette phase de la maladie, aucun trouble des organes internes n'est détecté, dont les lésions se manifestent à un stade ultérieur (cerveau, cœur, reins). La durée moyenne de cette phase est de 5 à 10 ans, jusqu'à ce qu'une phase d'hypertension diastolique constante survienne avec une pression diastolique dépassant constamment 100 mmHg. Dans le même temps, le débit cardiaque précédemment augmenté revient à la normale. Une augmentation des résistances vasculaires périphériques est également observée. Les symptômes cliniques de cette phase de la maladie varient considérablement et comprennent le plus souvent des maux de tête, des étourdissements et une nycturie. Cette phase dure assez longtemps – jusqu'à 10 ans. L'utilisation d'un traitement médicamenteux au cours de cette phase entraîne une réduction marquée de la mortalité. Cela signifie que l'anesthésiologiste rencontrera des patients recevant des antihypertenseurs assez puissants en l'absence relative de symptômes cliniques graves.

Après un certain temps, une augmentation de la résistance vasculaire périphérique et une diminution du flux sanguin des organes provoquent des troubles des organes internes, se manifestant le plus souvent par :

  1. Hypertrophie du ventricule gauche avec augmentation de son apport sanguin ; cela crée des conditions propices au développement de cardiopathies ischémiques et d'insuffisance cardiaque.
  2. Insuffisance rénale due à une athérosclérose progressive des artères rénales.
  3. Fonction cérébrale altérée en raison d'épisodes ischémiques transitoires et de petits accidents vasculaires cérébraux.

Si elle n'est pas traitée à ce stade de la maladie, l'espérance de vie est de 2 à 5 ans. L'ensemble du processus décrit peut prendre beaucoup moins de temps - plusieurs années, parfois des mois lorsque la maladie est particulièrement maligne.

Les stades de l'hypertension sont résumés dans le tableau.

Tableau 1 . Stades de l'hypertension.

Commentaires et manifestations cliniques

Risque anesthésique

Hypertension diastolique labile (pression artérielle diastolique< 95)

Augmentation du CO, PSS normal, aucun dysfonctionnement des organes internes. Il n'y a pratiquement aucun symptôme. La pression artérielle diastolique est parfois élevée, le plus souvent elle est normale.

< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов

Hypertension diastolique persistante

Le CO diminue, le PSS augmente. Au début, il n'y a aucun symptôme, mais plus tard - vertiges, maux de tête, nycturie. L'ECG montre une hypertrophie du VG

Pas plus que chez une personne en bonne santé, à condition que la tension artérielle diastolique< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов

Violations des organes internes

Coeur - Hypertrophie VG, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde. Système nerveux central - accidents vasculaires cérébraux, accidents vasculaires cérébraux. Reins - échec.

Élevé à moins d’être soigneusement examiné et traité.

Défaillance d'un organe

Grave défaillance des organes ci-dessus

Très grand

Jusqu’à récemment, l’hypertension systolique associée à une pression diastolique normale était considérée comme une conséquence naturelle du vieillissement. Cependant, à l'heure actuelle, un certain nombre d'auteurs expriment des doutes à ce sujet ; cependant, il existe un consensus général sur le fait que cette forme d’hypertension constitue un facteur de risque.

La recherche des causes biochimiques de l’hypertension n’a pas encore abouti. Il n'y a aucune preuve d'hyperactivité sympathique chez ces patients ; De plus, il semble que son activité soit supprimée. De plus, les preuves s'accumulent selon lesquelles, contrairement à la croyance populaire, il n'y a pas de rétention ou d'accumulation de sodium dans l'organisme, sauf dans certaines conditions accompagnées d'une activation du système rénine-angiotensine. Des études cliniques confirment le fait que les patients hypertendus excrètent un excès de sodium de la même manière que les personnes en bonne santé. Bien que la restriction de l'apport alimentaire en sodium puisse améliorer l'état du patient, il n'existe aucune preuve de rétention pathologique de sodium chez ces patients.

Une diminution réelle du volume sanguin a été constatée chez les patients hypertendus qui ne recevaient pas de traitement. Ce fait peut expliquer la sensibilité accrue de ces patients aux effets hypotenseurs des anesthésiques volatils.

Selon vues modernes L’hypertension est un écart quantitatif et non qualitatif par rapport à la norme. Le degré de dommage au système cardiovasculaire dépend du degré d'augmentation de la pression artérielle et de la durée de cette affection. Par conséquent, d’un point de vue thérapeutique, la réduction médicamenteuse de la tension artérielle s’accompagne d’une augmentation de l’espérance de vie de ces patients.

Évaluation préopératoire de l'état des patients hypertendus

D'un point de vue pratique, l'un des problèmes les plus difficiles pour un anesthésiste confronté à un patient hypertendu est le diagnostic différentiel entre l'hypertension primaire et secondaire. S’il existe des preuves suffisantes en faveur de l’hypertension, la question se résume alors à évaluer correctement l’état du patient et à déterminer le degré de risque chirurgical.

Le système cardiovasculaire

La principale cause de mortalité chez les patients hypertendus non traités est l'insuffisance cardiaque (voir tableau).

Tableau 2. Causes de mortalité chez les patients hypertendus (par ordre décroissant)

Hypertension artérielle non traitée

  • * Insuffisance cardiaque
  • * Accident vasculaire cérébral
  • * Insuffisance rénale

Hypertension traitée

  • * Infarctus du myocarde
  • * Insuffisance rénale
  • * autres raisons

Un mécanisme simplifié d'événements dans ce cas est approximativement le suivant : une résistance vasculaire périphérique accrue entraîne une hypertrophie ventriculaire gauche et une augmentation de sa masse. Une telle hypertrophie ne s'accompagne pas d'une augmentation adéquate du flux sanguin coronaire, ce qui conduit au développement d'une ischémie myocardique relative. L'ischémie, associée à une résistance vasculaire périphérique accrue, crée des conditions propices au développement d'une insuffisance ventriculaire gauche. Le diagnostic d'insuffisance ventriculaire gauche peut être établi sur la base de signes tels que la présence de râles humides dans les parties basales des poumons, une hypertrophie ventriculaire gauche et un assombrissement des poumons à la radiographie, des signes d'hypertrophie et d'ischémie du ventricule gauche sur un ECG. Cependant, il convient de noter que chez ces patients, l'hypertrophie ventriculaire gauche est diagnostiquée par échocardiographie ; L'ECG et la radiographie pulmonaire sont souvent normaux. Dans ces cas, le patient doit être soigneusement interrogé pour maladie coronarienne cœurs. Si une intervention chirurgicale majeure doit être réalisée, il est fort possible qu'une évaluation plus détaillée du système circulatoire coronaire soit nécessaire. Naturellement, la présence même d'un faible degré d'insuffisance ventriculaire gauche augmente considérablement le degré de risque opérationnel ; elle doit être corrigée avant la chirurgie.

Les plaintes du patient fournissent des informations supplémentaires. Une diminution de la tolérance à l'exercice constitue un indicateur utile de la réponse du patient au stress chirurgical à venir. Des antécédents d'épisodes d'essoufflement nocturne et de nycturie doivent faire réfléchir l'anesthésiste à l'état des réserves des systèmes cardiovasculaire et urinaire du patient.

L'évaluation du degré de modification du fond d'œil constitue une excellente occasion de déterminer la gravité et la durée de l'hypertension. Ceci est particulièrement important chez les patients souffrant d’hypertension non diagnostiquée auparavant. La classification la plus couramment utilisée est la classification de Keith-Wagner, qui comprend 4 groupes :

Bien que l'artériosclérose et l'hypertension soient des maladies différentes, il ne fait aucun doute que les modifications athéroscléreuses se développent plus rapidement chez les patients hypertendus. Dans ce cas, les vaisseaux coronaires, rénaux et cérébraux sont touchés, réduisant ainsi la perfusion des organes correspondants.

Système urinaire

Une manifestation caractéristique de l'hypertension est la sclérose des artères rénales ; cela entraîne une diminution de la perfusion rénale et initialement une diminution du débit de filtration glomérulaire. Avec la progression de la maladie et une nouvelle détérioration de la fonction rénale, la clairance de la créatinine diminue. Par conséquent, la détermination de cet indicateur constitue un marqueur important de la dysfonction rénale dans l'hypertension. La protéinurie qui se développe en outre est diagnostiquée par un test d'urine général. L'hypertension non traitée conduit au développement d'une insuffisance rénale avec azotémie et hyperkaliémie. Il convient également de garder à l'esprit qu'avec l'utilisation à long terme de diurétiques pour le traitement de l'hypertension chez ces patients (en particulier les personnes âgées), une hypokaliémie se développe. Par conséquent, la détermination des taux plasmatiques de potassium doit être incluse dans l’examen préopératoire de routine des patients souffrant d’hypertension essentielle.

Les stades avancés de l'insuffisance rénale entraînent une rétention d'eau due à une combinaison d'augmentation de la sécrétion de rénine et d'insuffisance cardiaque.

Système nerveux central

L’accident vasculaire cérébral est la deuxième cause de décès chez les patients souffrant d’hypertension non traitée. Aux stades ultérieurs de la maladie, une artériolite et une microangiopathie se développent dans les vaisseaux cérébraux. Les petits anévrismes qui apparaissent au niveau des artérioles ont tendance à se rompre lorsque la pression diastolique augmente, provoquant un accident vasculaire cérébral hémorragique. De plus, une pression artérielle systolique élevée entraîne une augmentation de la résistance vasculaire cérébrale, ce qui peut être une cause d’accident vasculaire cérébral ischémique. Dans les cas graves, l'hypertension aiguë conduit au développement d'une encéphalopathie hypertensive, qui nécessite une réduction urgente de la pression artérielle.

Thérapie médicamenteuse pour l'hypertension

Outre la connaissance de la physiopathologie de l'hypertension et une détermination claire de l'état physiologique du patient, l'anesthésiste a besoin de connaître la pharmacologie des médicaments antihypertenseurs, notamment leurs interactions possibles avec les médicaments utilisés pendant l'anesthésie. En règle générale, ces médicaments ont un effet à assez long terme, c'est-à-dire qu'ils continuent d'exercer leur effet pendant l'anesthésie et souvent après son arrêt. De nombreux médicaments antihypertenseurs affectent le système nerveux sympathique. Il est donc logique de rappeler brièvement la pharmacologie et la physiologie du système nerveux autonome.

Le système nerveux sympathique est le premier des deux composants du système nerveux autonome. La deuxième partie est représentée par le système nerveux parasympathique. Les fibres postganglionnaires du système nerveux sympathique sont appelées adrénergiques et remplissent un certain nombre de fonctions. Le neurotransmetteur présent dans ces fibres est la noradrénaline, qui est stockée dans des vésicules situées dans la partie inférieure du nerf adrénergique. Les fibres nerveuses sympathiques n'ont pas de structures similaires à la jonction neuromusculaire ; les terminaisons nerveuses forment quelque chose comme un réseau qui enveloppe la structure innervée. Lorsque la terminaison nerveuse est stimulée, des vésicules contenant de la noradrénaline sont libérées de la fibre nerveuse dans le liquide interstitiel par pinocytose inversée. Les récepteurs situés suffisamment près du site de libération de la noradrénaline sont stimulés sous son influence et provoquent une réponse correspondante de la part des cellules effectrices.

Les récepteurs adrénergiques sont divisés en récepteurs α1 α2, α3, β1 et β2.

Les récepteurs 1 sont des récepteurs postsynaptiques classiques, qui sont des canaux calciques activés par les récepteurs, dont l'activation s'accompagne d'une augmentation de la synthèse intracellulaire du phosphoinositol. Cela conduit à son tour à la libération de calcium du réticulum sarcoplasmique avec le développement d’une réponse cellulaire. Le récepteur α1 provoque principalement une vasoconstriction. La noradrénaline et l'adrénaline sont des agonistes non sélectifs des récepteurs β, c'est-à-dire qu'elles stimulent à la fois α1 et β1. 2 sous-groupes. La prazosine, qui est utilisée comme antihypertenseur oral, est un antagoniste des récepteurs α1. La phentolamine provoque également principalement ? I-blocage, bien que dans une moindre mesure il bloque aussi ? 2-récepteurs.

Les récepteurs α2 sont des récepteurs présynaptiques dont la stimulation réduit le taux d'activation de l'adénylate cyclase. Sous l'influence des récepteurs a2, la libération ultérieure de noradrénaline par les terminaisons des nerfs adrénergiques est inhibée selon le principe du feedback négatif.

La clonidine est un agoniste non sélectif des récepteurs α (rapport effet α2 : effet α1 = 200 : 1) ; La dexmédotimedine, qui présente une sélectivité beaucoup plus grande, appartient au même groupe.

Les récepteurs 1 sont principalement définis comme des récepteurs cardiaques. Bien que leur stimulation se fasse sous l'influence de l'adrénaline et de la noradrénaline, l'agoniste classique de ces récepteurs est l'isoprotérénol et l'antagoniste classique est le métoprolol. Le récepteur α3 I est l'enzyme adényle cyclase. Lorsque le récepteur est stimulé, la concentration intracellulaire d’AMP cyclique augmente, ce qui active la cellule.

Les récepteurs 3 et 2 sont considérés comme principalement périphériques, bien que dans Dernièrement leur présence a également été détectée dans le muscle cardiaque. La plupart d’entre eux sont présents dans les bronches et les muscles lisses des vaisseaux périphériques. L'agoniste classique de ces récepteurs est la terbutaline, l'antagoniste est l'aténolol.

Médicaments pour le traitement de l'hypertension

β-agonistes : le seul représentant de ce groupe utilisé pour le traitement à long terme de l'hypertension est la prazosine. Ce médicament réduit la résistance vasculaire périphérique sans affecter de manière significative le débit cardiaque. Son avantage est l’absence d’effets secondaires graves au niveau du système nerveux central. Total Effets secondaires est faible et aucune interaction avec les médicaments utilisés pendant l'anesthésie n'a été décrite.

La phénoxybenzamine et la phentolamine (Regitin) sont des β1-bloquants, le plus souvent utilisés pour la correction de l'hypertension dans le phéochromocytome. Ils sont rarement utilisés dans le traitement courant de l’hypertension. Cependant, la phentolamine peut être utilisée pour corriger d’urgence la tension artérielle lors d’une crise hypertensive.

A2-agonistes : il y a plusieurs années, un représentant de ce groupe de médicaments, la cponidine, était assez largement utilisé pour le traitement de l'hypertension, mais sa popularité a sensiblement diminué en raison d'effets secondaires graves. La clonidine stimule les récepteurs α2 du système nerveux central, ce qui réduit finalement l'activité du système nerveux sympathique. Un problème bien connu avec la clonidine est le syndrome de sevrage, qui se manifeste cliniquement par le développement d'une hypertension sévère 16 à 24 heures après l'arrêt du médicament. Le traitement par la clonidine pose un problème assez sérieux à l'anesthésiste en raison du syndrome de sevrage. Si le patient subit une opération relativement mineure, la dose habituelle de clonidine est prise plusieurs heures avant l'induction de l'anesthésie. Après la récupération de l'anesthésie, il est recommandé de commencer dès que possible l'administration orale du médicament à des doses normales. Cependant, si le patient subit une intervention chirurgicale, à la suite de laquelle il ne pourra pas prendre de médicaments par voie orale pendant une période assez longue, il est alors recommandé de faire passer le patient à un autre médicament antihypertenseur avant l'opération prévue, ce qui peut être fait. progressivement au cours d'une semaine en utilisant des médicaments par voie orale, ou un peu plus rapidement en cas d'administration parentérale. En cas d'intervention chirurgicale urgente, lorsqu'il n'y a pas de temps pour de telles manipulations, il est nécessaire, pendant la période postopératoire, d'observer ces patients en unité de soins intensifs avec une surveillance attentive de la pression artérielle.

Bêta-bloquants : le tableau ci-dessous présente les médicaments de ce groupe les plus souvent utilisés pour traiter l'hypertension.

médicament récepteur b1

Chemin principal

sélectivité

demi-vie (heure)

excrétion

Propranolol

Métoprolol

Aténolol

Propranolol : le premier β-bloquant utilisé en clinique. Il s'agit d'un mélange racémique, la forme L ayant une plus grande activité β-bloquante et la forme D ayant un effet stabilisant la membrane. Une quantité importante de propranolol prise par voie orale est immédiatement éliminée par le foie. Le principal métabolite est le 4-hydroxypropranolol, un β-bloquant actif. La demi-vie du médicament est relativement courte - 4 à 6 heures, mais la durée du blocage des récepteurs est plus longue. La durée d'action du propranolol ne change pas en cas d'insuffisance rénale, mais peut être raccourcie sous l'influence d'inducteurs enzymatiques (phénobarbital). Le spectre d'action antihypertensive du propranolol est caractéristique de tous les β-bloquants. Cela comprend une diminution du débit cardiaque, de la sécrétion de rénine, de l'influence sympathique du système nerveux central, ainsi que du blocage de la stimulation réflexe du cœur. Les effets secondaires du propranolol sont assez nombreux. Son effet inotrope négatif peut être renforcé par un effet similaire des anesthésiques volatils. Son utilisation (comme la plupart des autres β-bloquants) est contre-indiquée dans l'asthme bronchique et les maladies pulmonaires obstructives chroniques, car la résistance des voies respiratoires augmente sous l'influence du β-blocage. Il convient également de garder à l’esprit que le propranolol potentialise l’effet hypoglycémiant de l’insuline chez les diabétiques. Un effet similaire est inhérent à tous les β-bloquants, mais il est plus prononcé dans le propranolol.

Le Nadolol (Korgard), comme le propranolol, est un bloqueur non sélectif des récepteurs β1 et β2. Ses avantages incluent bien plus encore longue durée demi-vie, qui vous permet de prendre le médicament une fois par jour. Le Nadolol n'a pas d'effet semblable à celui de la quinidine et son effet inotrope négatif est donc moins prononcé. En termes de maladies pulmonaires, le nadolol est similaire au propranolol.

Le métoprolol (lopressor) bloque principalement les récepteurs β1 et constitue donc le médicament de choix pour les maladies pulmonaires. Cliniquement, son effet sur la résistance des voies respiratoires s’est avéré minime par rapport au propranolol. La demi-vie du métoprolol est relativement courte. Il existe des rapports isolés faisant état d'une synergie prononcée de l'effet inotrope négatif du métoprolol et des anesthésiques volatils. Bien que ces cas soient davantage considérés comme des preuves anecdotiques que comme une tendance, l’anesthésie des patients utilisant ce médicament doit être abordée avec une prudence particulière.

Le labétalol est un médicament relativement nouveau qui possède une activité bloquante αI, βI et β2. Il est souvent utilisé en anesthésiologie non seulement pour les crises hypertensives, mais également pour créer une hypotension contrôlée. Le labétalol a une demi-vie d'environ 5 heures et est largement métabolisé par le foie. Le rapport d'activité de blocage β u α est d'environ 60 : 40. Cette combinaison permet de réduire la tension artérielle sans provoquer de tachycardie réflexe.

Le timolol (blockadren) est un β-bloquant non sélectif avec une demi-vie de 4 à 5 heures. Son activité est environ 5 à 10 fois plus prononcée que celle du propranolol. Le médicament est utilisé principalement par voie topique dans le traitement du glaucome. Cependant, en raison de son effet prononcé, un β-blocage systémique est souvent observé, ce qui doit être pris en compte lors de l'anesthésie des patients atteints de glaucome.

Des médicaments d'autres groupes sont également utilisés pour traiter l'hypertension. L'un des médicaments les plus utilisés est probablement l'Aldomet (a-méthyldopa), utilisé en clinique depuis plus de 20 ans. On pensait que ce médicament agissait comme un faux neurotransmetteur. Des études plus récentes ont montré que la méthyldopa est convertie dans l’organisme en α-méthylnorépinéphrine, qui est un puissant agoniste α2. Ainsi, son mécanisme d’action est similaire à celui de la clonidine. Sous l'influence du médicament, une diminution de la résistance vasculaire périphérique est observée sans modification notable du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque ou du débit rénal. Cependant, Aldomet entraîne un certain nombre d’effets secondaires importants pour l’anesthésiste. Tout d'abord, on constate une potentialisation de l'action des anesthésiques volatils avec une diminution de leur MAC. Ceci est compréhensible, étant donné la similitude d’action de la clonidine et de l’Aldomet. Un autre problème est le fait qu'un traitement à long terme par Aldomet chez 10 à 20 % des patients provoque l'apparition d'un test de Coombs positif. Dans de rares cas, une hémolyse a été décrite. Il est difficile de déterminer la compatibilité avec les transfusions sanguines. Chez 4 à 5 % des patients sous l'influence d'Aldomet, on observe une augmentation anormale des enzymes hépatiques, qui doit être prise en compte lors de l'utilisation d'anesthésiques volatils halogènes (hépatotoxicité). Il convient de souligner qu'aucune relation n'a été rapportée entre l'hépatotoxicité des anesthésiques volatils et l'Aldomet. Dans ce cas, nous parlons davantage de questions de diagnostic différentiel.

Diurétiques : Les diurétiques thiazidiques sont les plus couramment utilisés de ce groupe de médicaments. Leurs effets secondaires sont bien connus et doivent être pris en compte par l’anesthésiste. Le principal problème dans ce cas est l’hypokaliémie. Bien que l'hypokaliémie elle-même puisse provoquer des arythmies ventriculaires et même une fibrillation, on pense désormais que l'hypokaliémie chronique résultant de l'utilisation à long terme de diurétiques n'est pas aussi dangereuse qu'on le pensait auparavant.

Une diminution du volume sanguin circulant sous l'influence de diurétiques a également été décrite, en particulier dans les premiers stades du traitement. L'utilisation de divers anesthésiques dans cette situation peut s'accompagner du développement d'une hypotension assez sévère.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'antigène : il s'agit notamment du captopril, du lisinopril et de l'énalapril. Ces médicaments bloquent la conversion de l'angiotensine 1 inactive en angiotensine 11 active. Par conséquent, ces médicaments sont plus efficaces dans le traitement de l'hypertension rénale et maligne. Parmi les effets secondaires, il faut garder à l’esprit une légère augmentation du taux de potassium. Aucune interaction grave n'a été décrite entre le captopril et les anesthésiques. Cependant, certains centres de chirurgie cardiaque évitent l'utilisation de ces médicaments en période préopératoire car une hypotension sévère et difficile à contrôler a été décrite. Il convient également de noter que les médicaments de ce groupe peuvent provoquer une libération massive de catécholamines dans le phéochromocytome.

Bloqueurs des canaux calciques : le membre le plus populaire de ce groupe est la nifédipine, qui provoque non seulement une vasodilatation, mais bloque également la sécrétion de rénine. Parfois, ce médicament peut provoquer une tachycardie assez importante. Théoriquement, les médicaments de ce groupe peuvent interagir avec les anesthésiques volatils, provoquant une hypotension ; cependant, ce concept n'a pas été étayé cliniquement. Cependant, l’association d’inhibiteurs calciques et de β-bloquants doit être envisagée dans le cadre de l’utilisation d’anesthésiques volatils. Cette combinaison peut réduire considérablement la contractilité du myocarde.

Approche anesthésique d'un patient souffrant d'hypertension

Le temps change. il y a 20 ans règle générale Tous les médicaments antihypertenseurs ont été arrêtés au moins 2 semaines avant la chirurgie élective. Maintenant, c'est l'inverse. Il va de soi que le patient hypertendu dont la tension artérielle est contrôlée par un traitement médicamenteux jusqu'au moment de l'intervention chirurgicale est le mieux préparé à l'intervention chirurgicale. De plus, certaines données indiquent que le risque chirurgical est accru chez les patients hypertendus non traités.

Un certain nombre de grandes études épidémiologiques ont montré que lorsque la pression diastolique est inférieure à 110 mm Hg. et en l'absence de plaintes subjectives graves, la chirurgie programmée ne représente pas un risque accru pour ces patients. Naturellement, cela ne s'applique pas aux cas où des troubles organiques surviennent à la suite d'une hypertension. D'un point de vue pratique, cela signifie qu'un patient asymptomatique souffrant d'hypertension labile ou ayant une pression artérielle constamment élevée, mais avec une pression diastolique inférieure à 110 mm Hg. en cas de chirurgie élective ne présente pas de risque chirurgical plus élevé qu'un patient ayant une tension artérielle normale. Cependant, l’anesthésiste doit garder à l’esprit que ces patients ont une tension artérielle très instable. Pendant l'intervention chirurgicale, ils développent souvent une hypotension et, dans la période postopératoire, une hypertension en réponse à la libération de catécholamines. Bien entendu, il est conseillé d’éviter les deux extrêmes.

Actuellement, l’hypertension n’est une contre-indication à aucun type d’anesthésie (à l’exception de l’utilisation de kétamine). Il est important de noter qu’il est nécessaire d’atteindre un niveau d’anesthésie suffisamment profond avant une stimulation provoquant l’activation du système nerveux sympathique, telle que l’intubation trachéale. L'utilisation d'opiacés et d'anesthésiques locaux pour l'irrigation trachéale peut également, selon certains auteurs, réduire la stimulation sympathique.

Quel est le niveau optimal de tension artérielle lors d’une intervention chirurgicale chez un patient souffrant d’hypertension ? Il est difficile, voire impossible, de répondre définitivement à cette question. Bien entendu, si le patient a une pression diastolique modérément élevée, une certaine réduction améliorera très probablement l’oxygénation du myocarde. La réduction de l’augmentation du tonus vasculaire périphérique (postcharge) conduit finalement au même résultat. Par conséquent, une réduction modérée de la pression artérielle, surtout si elle est initialement élevée, est tout à fait raisonnable. Les fluctuations de la pression artérielle affectent de manière plus spectaculaire les modifications du débit sanguin rénal. Naturellement, l’évaluation de la filtration glomérulaire lors d’une intervention chirurgicale est assez difficile. Le meilleur moniteur pratique dans ce cas est l’évaluation du débit urinaire horaire.

On sait que l'autorégulation du flux sanguin cérébral ne disparaît pas dans l'hypertension, mais la courbe d'autorégulation se déplace vers la droite vers des nombres plus élevés. La plupart des patients souffrant d'hypertension tolèrent une baisse de la pression artérielle de 20 à 25 % par rapport au niveau initial sans aucune perturbation du flux sanguin cérébral. Dans de telles situations, l'anesthésiste est confronté à un dilemme : abaisser la tension artérielle, d'une part, réduit la mortalité par insuffisance cardiaque, et d'autre part, augmente le nombre de problèmes liés à une diminution de la perfusion cérébrale. D'une manière ou d'une autre, d'un point de vue physiologique, une diminution modérée de la pression artérielle est préférable à une augmentation. L'anesthésiologiste doit se rappeler que l'utilisation de β-bloquants chez les patients hypertendus pendant l'anesthésie renforce l'effet inotrope négatif des anesthésiques volatils et qu'ils doivent donc être utilisés avec une grande prudence. La bradycardie lors de l'utilisation de bloqueurs IV est corrigée par l'administration intraveineuse d'atropine ou de glycopyrrolate. Si cela ne suffit pas, du chlorure de calcium intraveineux peut être utilisé : les agonistes adrénergiques représentent la dernière ligne de défense.

Comme mentionné ci-dessus, l'arrêt du traitement antihypertenseur avant une intervention chirurgicale est rare dans la pratique moderne. Cela a été prouvé de manière convaincante. que l'utilisation continue de presque tous les médicaments antihypertenseurs réduit non seulement la réponse hypertensive à l'intubation trachéale, mais augmente également la stabilité de la pression artérielle pendant la période postopératoire.

Patients souffrant d'hypertension sévère, définie comme une pression artérielle diastolique supérieure à 110 mmHg. et/ou des signes de défaillance multiviscérale représentent un problème légèrement plus complexe. Si l'hypertension est nouvellement diagnostiquée chez ces patients et qu'ils n'ont reçu aucun traitement, la chirurgie programmée doit alors être reportée et le traitement médicamenteux prescrit (ou révisé) jusqu'à ce que la tension artérielle redescende à des niveaux acceptables. Chez les patients chirurgicaux, une hypertension sévère s'accompagne d'une mortalité opératoire accrue. De ce point de vue, les contre-indications relatives à la chirurgie élective sont :

  1. Pression diastolique supérieure à 110 mm Hg.
  2. Rétinopathie sévère avec exsudat, hémorragie et œdème papillaire.
  3. Dysfonctionnement rénal (protéinurie, diminution de la clairance de la créatinine).

Période postopératoire

Au bloc opératoire, l'anesthésiste occupe une position idéale où une surveillance constante permet de diagnostiquer rapidement certains troubles et de prendre des mesures pour les corriger. Naturellement, les impulsions douloureuses provoquant une stimulation sympathique sont beaucoup plus faciles à supprimer en salle d’opération que partout ailleurs. Après l’arrêt de l’anesthésie, les impulsions douloureuses et tous les autres stimuli peuvent provoquer une augmentation significative de la pression artérielle. Par conséquent, la surveillance de la pression artérielle au cours de la période postopératoire immédiate a été important. Les patients dont la tension artérielle est très instable peuvent nécessiter une surveillance invasive.

L’un des avantages de la salle de réveil est que le patient est déjà remis de l’anesthésie et que le contact peut être établi avec lui. Le fait même d'établir un contact sert de technique de diagnostic, indiquant l'adéquation de la perfusion cérébrale. Dans ce cas, la pression artérielle peut être réduite au niveau requis tout en permettant d'évaluer l'adéquation du flux sanguin cérébral.

Il convient également de noter que, selon plusieurs auteurs, l'abaissement de la tension artérielle chez les patients hypertendus est contre-indiqué en cas d'antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, l’autorégulation du flux sanguin cérébral disparaît et la baisse de la tension artérielle devient risquée. Cette question est toujours en débat et il n’y a pas de consensus sur ce sujet.

La surveillance du segment ST et de la fonction rénale (débit urinaire) reste importante.

Il convient également de garder à l’esprit qu’en plus de l’hypertension, il existe un certain nombre d’autres causes d’augmentation de la pression artérielle. Par exemple, l’hypercapnie et une vessie pleine ne sont que deux facteurs pouvant conduire à une hypertension grave. Il est peu probable qu'il soit conseillé d'utiliser un traitement antihypertenseur sans éliminer au préalable la cause de l'hypertension.

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