Presión arterial alta después de la cirugía. Presión durante la anestesia Aumento de la presión después de la rinoplastia anestesia

La hipertensión arterial ocurre en el 25% de los pacientes sometidos a cirugía. Aumento pronunciado presión arterial está plagado de desarrollo de isquemia o infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, aumento de la pérdida de sangre intraoperatoria, suturas vasculares rotas, aumento de la presión intracraneal, encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracerebral.

Al recopilar una anamnesis, se revelan la gravedad y la duración de la hipertensión arterial. Se cree que la hipertensión de la primera y segunda etapa no aumenta el riesgo de complicaciones en el período perioperatorio (la presión arterial sistólica no supera los 180 mm Hg y la presión arterial diastólica es inferior a 110 mm Hg). Aclarar la presencia y la gravedad de los cambios patológicos que acompañan a la hipertensión y aumentan el riesgo de complicaciones: patología de los riñones, presencia de enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, antecedentes de accidente cerebrovascular, daño a los órganos de la visión. Preste atención a la patología de los riñones, las glándulas suprarrenales, la glándula tiroides, excluyendo la naturaleza secundaria de la hipertensión. Averigüe qué medicamentos antihipertensivos está usando el paciente. Los agonistas \beta centrales (clofelina), los bloqueadores \beta pueden causar un síntoma de rebote cuando se cancelan. Además, los agonistas centrales tienen un efecto sedante y reducen la necesidad de anestesia. Los diuréticos, a menudo recetados a estos pacientes, contribuyen al desarrollo de trastornos electrolíticos, en particular, hipopotasemia y diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno), hiperpotasemia. Estos fármacos reducen deliberadamente el volumen de sangre circulante, lo que sin una fluidoterapia adecuada puede ser causa de hipotensión severa, especialmente durante la inducción de la anestesia. Existe evidencia de que los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina, en particular el captopril, a veces causan hipotensión e hiperpotasemia difíciles de corregir. El uso de bloqueadores beta contribuye a la aparición de bradicardia, bloqueo AV, disminución del tono miocárdico, aumento del tono bronquial y depresión.

La bradicardia, la depresión del miocardio con el uso de bloqueadores beta durante la anestesia generalmente se corrige bien con atropina, cloruro de calcio, en casos raros es necesario usar adrenomiméticos

Las consecuencias indeseables de tomar bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem) son una disminución de la contractilidad miocárdica, bradicardia, alteraciones de la conducción y potenciación de la acción de los relajantes musculares no despolarizantes.

Durante un examen físico, se determinan los límites del corazón para aclarar la gravedad de la hipertrofia ventricular. Durante la auscultación, a menudo se escucha un ritmo de galope presistólico, asociado con hipertrofia ventricular izquierda severa. Con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, sibilancias en los pulmones, se determina un ritmo de galope protodiastólico. Preste atención a la presencia de edema periférico (una manifestación de insuficiencia cardíaca o renal), son posibles signos de hipovolemia: piel seca, lengua. La medición de la presión arterial, si es posible, se realiza en posición supina y de pie.

Si no se expresan cambios en los órganos (hipertensión etapa I, II), se llevan a cabo estudios de laboratorio e instrumentales convencionales. Preste atención al nivel de electrolitos en sangre, creatinina, presencia de proteinuria, cambios electrocardiográficos, radiografía de tórax (para determinar el grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo).

Si hay cambios funcionales en los órganos internos, se debe aclarar su gravedad. Para ello se realizan estudios del estado funcional del sistema cardiovascular: ECG con pruebas de esfuerzo, IRGT con prueba de tolerancia al ejercicio, Echo-KG, que muchas veces revela cambios que son invisibles en los estudios de ECG y rayos X. Si durante el examen preliminar existe la sospecha de la presencia de insuficiencia renal, se realiza un examen en profundidad de la función renal, que incluye la determinación de la tasa de filtración glomerular, ecografía de los riñones, etc. En pacientes con hipertensión no diagnosticada previamente, la duración y la gravedad del proceso pueden juzgarse por el grado de cambios en el fondo. La mayoría de las veces, se usa la clasificación de Keith-Wagner, que prevé la división de pacientes en 4 grupos: 1) constricción de las arteriolas retinianas. 2) constricción y esclerosis de las arteriolas retinianas. 3) hemorragias y exudado además de los dos primeros signos. 4) edema de la papila del nervio óptico (hipertensión maligna).

Las contraindicaciones relativas para la cirugía electiva son la presión diastólica por encima de 110 mm Hg. Arte. especialmente en combinación con daño a órganos diana (corazón, riñones, sistema nervioso central). En tales casos, se debe llevar a cabo la corrección de la hipertensión con medicamentos.

En el período preoperatorio, los pacientes, por regla general, continúan tomando medicamentos antihipertensivos de acuerdo con el esquema habitual. Para reducir los sentimientos de ansiedad, miedo y, en consecuencia, los cambios hemodinámicos, los sedantes se prescriben inmediatamente antes de la cirugía. Las benzodiazepinas se incluyen con mayor frecuencia en la premedicación, los neurolépticos, los agonistas \beta centrales se usan de acuerdo con las indicaciones. En pacientes con hipertensión arterial, los bloqueadores ganglionares (arfonad, pentamina) son ampliamente utilizados. Es posible utilizar la siguiente técnica: antes de la cirugía, el paciente determina la respuesta de la presión arterial a la administración intravenosa de hexonio o pentamina a una dosis de 0,2 mg/kg. Si esto no cambió el valor de la presión arterial, entonces se administra la misma dosis en el momento del inicio de la anestesia y la cirugía; en presencia de una reacción hipotensora, la dosis del fármaco se reduce a la mitad. Luego se repite la administración de la misma dosis y, finalmente, se administra el "residuo" de la dosis de adaptación - 0,35 mg/kg. Las inyecciones se realizan en 5 a 7 minutos. Para consolidar la taquifilaxia y potenciar la ganglioplejía, se vuelve a administrar el gangliolítico en dosis única a una dosis de 0,75-1 mg/kg. Si es necesario, se puede reintroducir el fármaco durante la operación a una dosis de 1 a 3 mg/kg. De esta forma, se logra un bloqueo ganglionar confiable mientras se mantiene la presión arterial en un nivel normal.

En anestesiología de emergencia, hay situaciones en las que un paciente desarrolla una crisis hipertensiva en el contexto de una patología quirúrgica aguda. En este caso, antes de comenzar la operación, es necesario intentar reducir la presión arterial a un nivel de trabajo. Si la hipertensión es causada por una situación estresante, es posible usar benzodiazepinas (sibazon 5-10 mg), neurolépticos (administración fraccionada de droperidol 2,5-5 mg cada 5-10 minutos). Si es necesario lograr un efecto rápido (crisis hipertensiva con desarrollo de un ataque de angina de pecho, insuficiencia cardíaca), se usan nitratos, comenzando con 25 mcg / min hasta alcanzar el nivel deseado de presión arterial. Debe recordarse que la mayoría de las veces en pacientes con patología quirúrgica de emergencia hay un estado de hipovolemia, contra el cual es posible una fuerte disminución de la presión arterial, por lo tanto, la terapia antihipertensiva debe combinarse con la eliminación de la hipovolemia.

Para la anestesia en pacientes con hipertensión, se pueden usar todos los métodos y medicamentos conocidos (a excepción de la ketamina). La desconexión de la conciencia durante la anestesia de inducción se lleva a cabo con barbitúricos. Además, la anestesia con el uso de diprivan, clonidina (150 mcg 15 minutos antes de la cirugía) ha demostrado su eficacia. Tal vez el uso de neuroleptoanalgesia. En la cirugía de urgencia se suele utilizar la ataralgesia. En cualquier caso, dada la labilidad hemodinámica de los pacientes con hipertensión arterial, se requiere una adecuada terapia de infusión en el perioperatorio con una combinación de fármacos cristaloides y coloides. Es necesario asegurar un nivel de anestesia suficientemente profundo antes de manipulaciones traumáticas (intubación, sondaje vesical, incisión cutánea, etc.). Durante la anestesia, es deseable mantener la presión arterial al nivel de las cifras de trabajo, sin embargo, una disminución de la presión arterial en un 20-25% del original generalmente no causa alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y la filtración renal.

La función renal se controla mediante diuresis horaria. Si se produce hipertensión durante la anestesia, es necesario encontrar su causa (analgesia insuficiente, hipoxia, etc.) y tomar las medidas adecuadas. Si no hay resultado, es necesario usar medicamentos antihipertensivos: nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, fentolamina, bloqueadores ganglionares, bloqueadores β (es posible aumentar el efecto inotrópico negativo de los anestésicos inhalatorios).

En el postoperatorio también es necesario un control cuidadoso de la presión arterial, si es posible, una extubación temprana. Si se requiere ventilación prolongada, se utilizan sedantes. A medida que el estado funcional del paciente se restablece después de la cirugía, uno debe esforzarse por prescribirle antes el régimen de terapia habitual. Si se detecta hipertensión por primera vez, se debe prescribir un tratamiento teniendo en cuenta la etapa de la hipertensión.

Si se ha sometido a una cirugía recientemente, su médico puede recomendarle que intente reducir su presión arterial. Puede hacer esto haciendo cambios en su dieta y estilo de vida. Asegúrese de consultar con su médico antes de realizar cualquier cambio. Él te aconsejará sobre las mejores opciones.

Pasos

Cambios en la dieta por baja actividad física

Coma menos sodio. El sodio se encuentra en la sal, así que limite su consumo. El gusto por la comida salada se adquiere, es decir, no es inherente a una persona desde el nacimiento, sino que se forma como un hábito. Algunas personas que están acostumbradas a salar abundantemente sus alimentos pueden consumir hasta 3,5 gramos de sodio (como parte de la sal) al día. Si tiene presión arterial alta después de la cirugía y necesita bajarla, su médico le recomendará que limite la cantidad de sal en su dieta. En este caso, no debes consumir más de 2,3 gramos de sodio al día. Haz lo siguiente:

• Ten cuidado con lo que comes. En lugar de bocadillos salados como papas fritas, galletas saladas o nueces, cambie a manzanas, plátanos, zanahorias o pimientos.
• Elija alimentos enlatados bajos en sal o sin sal, prestando atención a los ingredientes que figuran en el paquete.
• Use mucha menos sal al cocinar, o no la agregue en absoluto. En lugar de sal, utiliza otros condimentos como canela, pimentón, perejil u orégano. Retire el salero de la mesa para no añadir sal a los platos preparados.

1. Mejore su salud con alimentos integrales. Contienen más nutrientes y fibra dietética que la harina blanca y son más fáciles de llenar. Trate de obtener la mayor parte de sus calorías de granos integrales y otros alimentos que contengan carbohidratos complejos. Coma de seis a ocho porciones al día. Una ración puede consistir, por ejemplo, en medio vaso de arroz hervido o un trozo de pan. Aumente su consumo de granos integrales de las siguientes maneras:

   • comer para el desayuno avena o copos gruesos. Para endulzar las gachas, agréguele frutas frescas o pasas.
   • Estudia la composición del pan que compras, dando preferencia a los integrales.
   • Cambia de harina blanca a harina integral. Lo mismo se aplica a las pastas.

2. Come más verduras y frutas. Se recomienda comer de cuatro a cinco porciones de frutas y verduras al día. Una porción es aproximadamente media taza. Las verduras y frutas contienen micronutrientes como el potasio y el magnesio, que ayudan a regular la presión arterial. Puede aumentar su consumo de frutas y verduras al:

   • Comience su comida con una ensalada. Al comer primero una ensalada, amortiguarás la sensación de hambre. No dejes la ensalada para el final: una vez que estés lleno, es poco probable que quieras comerla. Diversifica las ensaladas agregándoles varias verduras y frutas. Agregue la menor cantidad posible de nueces saladas, queso o salsas a las ensaladas, ya que contienen mucha sal. Vestir ensaladas aceite vegetal y vinagre, que casi no contienen sodio.
   • Para un refrigerio rápido, tenga a mano frutas y verduras listas para comer. Cuando vaya al trabajo oa la escuela, lleve consigo zanahorias peladas, rodajas de pimiento dulce o una manzana.

3. Limite su consumo de grasas. Una dieta rica en grasas puede provocar la obstrucción de las arterias y la presión arterial alta. Hay muchas formas atractivas de reducir el consumo de grasas y al mismo tiempo obtener todos los nutrientes que necesita para recuperarse de la cirugía.

   Limite la cantidad de azúcar que come. El azúcar procesada contribuye a comer en exceso porque no contiene los nutrientes que su cuerpo necesita para sentirse lleno. Trate de comer no más de cinco dulces a la semana.

   • Si bien los edulcorantes artificiales como la sucralosa o el aspartamo pueden satisfacer los antojos de azúcar, trate de reemplazar los dulces con refrigerios más saludables como verduras y frutas.

   Mantener un estilo de vida saludable después de la cirugía

   1. Dejar de fumar . Fumar y/o mascar tabaco contrae los vasos sanguíneos y reduce su elasticidad, lo que provoca un aumento de la presión arterial. Si vives con un fumador, pídele que no fume en tu presencia para que no respires el humo del tabaco. Esto es especialmente importante durante el período de recuperación después de la cirugía. Si fuma usted mismo, intente dejar de hacerlo. mal hábito. Para hacer esto, puede hacer lo siguiente:

   2. No bebas alcohol. Si recientemente se sometió a una cirugía, lo más probable es que esté tomando medicamentos para ayudarlo a recuperarse más rápido. El alcohol interactúa con muchos medicamentos.

      • Además, su médico puede recomendarle que también pierda peso. bebidas alcohólicas contienen una gran cantidad de calorías, lo que dificultará su tarea.
      • Si le resulta difícil dejar de beber alcohol, hable con su médico, quien puede prescribirle el tratamiento adecuado y recomendarle dónde puede acudir para recibir apoyo.

   3. Trate de reducir el estrés. La recuperación después de la cirugía no es fácil, tanto física como psicológicamente. Pruebe las siguientes técnicas populares de relajación que se pueden practicar incluso con movilidad limitada:

      • Musicoterapia o arteterapia;
      • visualización (presentación de imágenes relajantes);
      • tensión progresiva y relajación de grupos musculares individuales.

   4. Si su médico lo permite, haga ejercicio. Esta es una gran manera de reducir el estrés y deshacerse de sobrepeso. Sin embargo, en el proceso de recuperación después de la cirugía, es importante observar la medida y no sobrecargar su cuerpo.

      • Caminar todos los días es completamente seguro después de muchos tipos de cirugías, así que consulte con su médico para ver si son apropiadas para usted y cuándo puede comenzar.
      • Hable con su médico y fisioterapeuta sobre un programa de ejercicio seguro. Continúe viendo a su médico y fisioterapeuta regularmente para que puedan controlar su condición y ver si todavía está ejercicios fisicos son buenos para ti

   Consultas con un médico

   1. Si cree que tiene presión arterial alta, llame a su médico. La mayoría de las veces, las personas no se dan cuenta de que tienen presión arterial alta porque a menudo no se presenta con síntomas perceptibles. Sin embargo, los siguientes signos pueden indicar presión arterial alta:

      • dificultad para respirar;
      • dolor de cabeza;
      • hemorragias nasales;
      • visión borrosa o doble.

   2. Tome los medicamentos para la presión arterial recetados por su médico. Mientras se recupera de la cirugía, su médico puede recetarle medicamentos para bajar la presión arterial. Debido a que pueden interactuar con otros medicamentos, informe a su médico sobre todos los medicamentos que toma, incluidos los medicamentos de venta libre, los suplementos y los remedios a base de hierbas. Su médico puede recetarle los siguientes medicamentos:

      • Inhibidores de la ECA. Estos medicamentos hacen que los vasos sanguíneos se relajen. A menudo interactúan con otros medicamentos, así que informe a su médico sobre todos los medicamentos que está tomando.
      • antagonistas del calcio Este tipo de medicamento dilata las arterias y reduce la frecuencia cardíaca. No beba jugo de toronja mientras los toma.
      • diuréticos. Estos medicamentos aumentan la frecuencia de la micción, lo que reduce el contenido de sal en el cuerpo.
      • Bloqueadores beta. Los medicamentos de este tipo reducen la frecuencia y la fuerza de los latidos del corazón.

En una persona sana, después de la anestesia, hay una disminución de la presión arterial y bradicardia a corto plazo. Esto se debe a la peculiaridad del efecto de los medicamentos para la anestesia en el cuerpo. Se puede observar un aumento de la presión arterial después de la anestesia en pacientes hipertensos debido a una disminución de la elasticidad vascular. En la mayoría de los casos, este es un fenómeno a corto plazo, pero con un aumento significativo de la presión arterial, se deben tomar las medidas adecuadas.

Normalmente, la presión arterial después de la anestesia general siempre es baja. Esto se debe al principio de acción de los medicamentos utilizados para aliviar el dolor. Inhiben la actividad del sistema nervioso, como resultado, todos los procesos en el cuerpo se ralentizan. Dado que el sistema nervioso necesita tiempo para recuperarse, el primer día después de la anestesia general, es posible que se produzca un colapso y mareos debido a una disminución de la presión de 15 a 20 mm Hg. en comparación con los niveles humanos normales.

La presión arterial alta después de la anestesia es un problema para los pacientes hipertensos. Esto se debe a los siguientes mecanismos que ocurren en el cuerpo.

El curso prolongado de la hipertensión conduce a una violación de la elasticidad de los vasos sanguíneos. Pierden flexibilidad y ya no pueden responder rápidamente a las condiciones internas y externas cambiantes. Debido a la pérdida de elasticidad, el cambio del tono vascular es lento y suele estar siempre aumentado, lo que se explica por las peculiaridades del sistema cardiovascular.

En pacientes hipertensos, la elasticidad vascular es insuficiente para una respuesta adecuada

En el momento de la introducción de la anestesia, todos los procesos en el cuerpo se ralentizan. La ausencia del síndrome de dolor se explica por el efecto sobre el sistema nervioso, que inhibe el trabajo de ciertos receptores. En este momento, para todas las personas, incluidos los pacientes hipertensos, todos los procesos del cuerpo se ralentizan, incluida la presión, los latidos del corazón y la respiración.

Después de que la anestesia deja de actuar, el tono vascular aumenta rápidamente, es decir, vuelve a un estado normal característico de la hipertensión. Debido a la disminución prolongada del tono vascular en el momento de la anestesia, las paredes demasiado rígidas experimentan aún más estrés, por lo que la presión aumenta. Por ejemplo, si antes de la operación, un paciente hipertenso siempre tenía una presión de 150 mm Hg, después del cese de la anestesia, puede saltar a 170. Este estado persiste por un tiempo y luego la presión vuelve a la normalidad.

¿Cuál es el peligro de aumentar la presión arterial durante la cirugía?

En casos raros, con hipertensión, la presión permanece alta incluso a pesar del efecto de la anestesia. Este fenómeno es peligroso y requiere un seguimiento del estado del paciente durante la operación.

El aumento de la presión durante la acción de la anestesia local o de la anestesia general puede provocar una gran pérdida de sangre, debido al alto tono vascular.

Hay una serie de riesgos cuando se administra anestesia potente a pacientes hipertensos. Éstos incluyen:

• hemorragias en el cerebro durante la operación;
• arritmia cardíaca en respuesta a la anestesia;
• insuficiencia cardiaca;
• crisis hipertensiva después del cese de la anestesia.

La terapia adecuada de la hipertensión antes de la cirugía ayuda a prevenir complicaciones peligrosas. Por lo general, el médico que opera, al conocer la presión arterial alta del paciente, hace una serie de recomendaciones algún tiempo antes de la operación. Esto minimiza los efectos negativos de la anestesia.

La presión arterial alta durante la cirugía puede causar sangrado

Hipotensión y anestesia

Si en la hipertensión el peligro radica en que la presión se mantiene alta tanto durante la acción de la anestesia como después de la cirugía, en la hipotensión los riesgos se deben a una caída brusca de la presión arterial.

Después de la anestesia, la presión baja cae aún más, especialmente cuando se administra anestesia general. Durante la operación, los signos vitales de los pacientes se controlan cuidadosamente, ya que existe el riesgo de que la presión caiga a valores críticos.

Durante la operación, puede haber reacciones negativas cuerpo a los efectos de la anestesia. Para pacientes hipotensos, esto es peligroso con hipoxia aguda del cerebro y paro cardíaco repentino.

Ayuda para pacientes hipertensos después de la anestesia

Habiendo descubierto que la presión realmente puede aumentar después de la anestesia, primero debe consultar con el anestesiólogo y el médico que opera sobre los métodos para reducir la presión después del cese de la anestesia.

Por lo general, a los pacientes hipertensos se les da una inyección de magnesia para reducir en el hospital. El personal de la clínica monitorea cuidadosamente las fluctuaciones en la presión arterial del paciente tanto en el momento de la operación como después del cese de la anestesia.

Con la ineficacia de la magnesia, se pueden utilizar fármacos más potentes. Además de las drogas, a un paciente propenso a la presión arterial alta se le muestra reposo en cama, independientemente del tipo de operación, y reposo. Para acelerar la recuperación después de la anestesia, es necesaria una dieta equilibrada.

Antes de la operación, un paciente hipertenso debe informar al médico sobre todas las reacciones alérgicas a los medicamentos. Es imperativo informar al médico sobre los medicamentos antihipertensivos que el paciente toma constantemente.

A pesar de la incomodidad durante el aumento de presión, el paciente no tiene de qué preocuparse, ya que especialistas calificados llevan a cabo la normalización de la presión arterial después de la operación.

Los medios para la anestesia reducen ligeramente la presión, ralentizan el pulso y la frecuencia respiratoria. Pero esto siempre que bajo anestesia los indicadores de presión estuvieran dentro del rango normal. La presión arterial baja o alta combinada con la anestesia puede provocar complicaciones graves, por lo que los especialistas se esfuerzan por regular todos los indicadores antes de la cirugía.

Información general

La anestesia general es una inhibición temporal de las funciones del sistema nervioso central, que se acompaña de pérdida de la conciencia, inhibición de la sensibilidad, relajación muscular, inhibición de los reflejos y analgesia para la intervención quirúrgica. La anestesia general se lleva a cabo mediante la supresión de la conexión sináptica entre las neuronas. Hay 4 etapas consecutivas de anestesia general, cada una de las cuales se caracteriza por diferentes indicadores:

Introduce tu presión

Mueva los controles deslizantes

• PA, presión arterial;
• FC, frecuencia cardiaca;
• HR es la frecuencia de la respiración.

¿Cómo afecta la anestesia a la presión arterial?

El efecto sobre la presión arterial normal se presenta en forma de tabla:

Reacción cuando la presión arterial alta

• Puede haber mucha pérdida de sangre durante la operación.
• Hemorragia en el cerebro.
• Hipersensibilidad del corazón y los vasos sanguíneos a la cirugía y las drogas.
• desarrollo de insuficiencia cardiaca grave.

Bajo presión reducida

• Posible shock hipovolémico.
• Insuficiencia cardiaca.

¿Por qué es peligrosa la anestesia?

Una sobredosis puede ser fatal.

En caso de sobredosis, si los anestésicos han tocado los centros respiratorio y vascular-motor del bulbo raquídeo, comienza la etapa agónica. La respiración se detiene y se produce la muerte. Además de la sobredosis, surgen otras complicaciones:

• Síndrome hipóxico, que puede deberse a obstrucción de las vías respiratorias con vómito, laringoespasmo y broncoespasmo.
• Crisis hipertensiva, accidente cerebrovascular hemorrágico, si la hipertensión no se ha eliminado antes de la cirugía. Puede ocurrir una crisis hipotensiva debido a la pérdida de sangre o si la anestesia se administra a presión reducida. En raras ocasiones, puede haber infarto de miocardio, edema pulmonar y trombosis de la circulación pulmonar.
• Choque anafiláctico. Insuficiencia suprarrenal funcional.
• Después de la anestesia, puede haber saltos en la presión arterial.

A. Bogdánov, FRCA

La hipertensión es una enfermedad muy común. Por ejemplo, en Estados Unidos, según algunas estimaciones, hasta un 15% de la población adulta sufre hipertensión. ¡Esto es ni más ni menos que 35 millones de personas! Naturalmente, el anestesiólogo se encuentra con estos pacientes casi todos los días.

La gravedad de la enfermedad aumenta con la edad. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una proporción significativa de niños, al menos en los Estados Unidos donde se realizó el estudio, tienen una tendencia a Alta presión sanguínea. Según muchos expertos en hipertensión, esta afección se convierte en una enfermedad hipertensiva más adelante en la vida, aunque la presión arterial en estos pacientes permanece normal hasta los 30 años de edad.

Cambios fisiológicos en pacientes en etapa inicial la hipertensión es mínima. A veces tienen aumento del gasto cardíaco, pero la resistencia vascular periférica permanece normal. A veces hay un aumento en la presión diastólica hasta 95 - 100 mm Hg. En esta fase de la enfermedad, no se detectan alteraciones por parte de los órganos internos, cuya derrota se manifiesta en una etapa posterior (cerebro, corazón, riñones). La duración media de esta fase es de 5 a 10 años, hasta que se produce la fase de hipertensión diastólica constante con presión diastólica que supera constantemente los 100 mm Hg. Al mismo tiempo, el gasto cardíaco previamente elevado se reduce a la normalidad. También hay un aumento de la resistencia vascular periférica. Los síntomas clínicos en esta fase de la enfermedad varían ampliamente y con mayor frecuencia incluyen dolor de cabeza, mareos y nicturia. Esta fase dura bastante tiempo, hasta 10 años. El uso de la terapia con medicamentos en esta fase conduce a una disminución pronunciada de la mortalidad. Y esto significa que el anestesiólogo se reunirá con pacientes que reciben medicamentos antihipertensivos suficientemente fuertes en ausencia relativa de síntomas clínicos graves.

Después de un tiempo, un aumento en la resistencia vascular periférica y una disminución en el flujo sanguíneo de los órganos provocan alteraciones en los órganos internos, que se manifiestan con mayor frecuencia como:

1. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con aumento de su riego sanguíneo; esto crea las condiciones para el desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias y la insuficiencia cardíaca.
2. Insuficiencia renal por aterosclerosis progresiva de las arterias renales.
3. Deterioro de la función cerebral como resultado tanto de episodios isquémicos transitorios como de pequeños accidentes cerebrovasculares.

En ausencia de tratamiento en esta fase de la enfermedad, la esperanza de vida prevista es de 2 a 5 años. Todo el proceso descrito puede llevar mucho menos tiempo: varios años, a veces meses, cuando la enfermedad es especialmente maligna.

Las etapas de la hipertensión se resumen en la tabla.

Tabla 1 . Etapas de la hipertensión.

	Comentarios y manifestaciones clínicas	Riesgo anestésico
Hipertensión diastólica lábil (presión arterial diastólica< 95)	CO elevado, PSS normal, sin disfunción de los órganos internos. Prácticamente sin síntomas. La presión arterial diastólica a veces es elevada, más a menudo normal.	< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Hipertensión diastólica persistente	CO disminuye, PSS aumenta. Al principio no hay síntomas, pero luego: mareos, dolor de cabeza, nicturia. El ECG muestra hipertrofia del VI	No más que en una persona sana, siempre que la presión arterial diastólica< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Trastornos internos	Corazón: hipertrofia del VI, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio. SNC: accidentes cerebrovasculares, accidentes cerebrovasculares. Riñones - insuficiencia.	Alto si no se evalúa y trata a fondo.
Falla de organo	Insuficiencia grave de los órganos anteriores.	Muy alto

Hasta hace poco, la hipertensión sistólica con presión diastólica normal se consideraba una consecuencia natural del envejecimiento. Sin embargo, en la actualidad varios autores expresan sus dudas al respecto; sin embargo, esta forma de hipertensión generalmente se considera un factor de riesgo.

La búsqueda de las causas bioquímicas de la hipertensión aún no ha tenido éxito. No hay evidencia de hiperactividad del sistema nervioso simpático en estos pacientes; además, parece que su actividad está suprimida. Además, se está acumulando evidencia de que, contrariamente a la creencia popular, no hay retención y acumulación de sodio en el cuerpo, con la excepción de ciertas condiciones acompañadas de activación del sistema renina-angiotensina. Los estudios clínicos confirman el hecho de que los pacientes hipertensos excretan el exceso de sodio de la misma manera que las personas sanas. Aunque la restricción de sodio en la dieta puede mejorar la condición del paciente, no hay evidencia de retención patológica de sodio en tales pacientes.

Se observó una disminución real de BCC en pacientes con hipertensión que no recibieron tratamiento. Este hecho puede explicar la mayor sensibilidad de estos pacientes al efecto hipotensor de los anestésicos volátiles.

De acuerdo a vistas modernas la hipertensión es una desviación cuantitativa más que cualitativa de la norma. El grado de daño al sistema cardiovascular depende del grado de aumento de la presión arterial y la duración de esta condición. Por tanto, desde un punto de vista terapéutico, una disminución de la presión arterial inducida por fármacos se acompaña de un aumento de la esperanza de vida de estos pacientes.

Evaluación preoperatoria del estado de los pacientes con hipertensión

Desde un punto de vista práctico, uno de los problemas más difíciles para un anestesiólogo que se enfrenta a un paciente hipertenso es el diagnóstico diferencial entre hipertensión primaria (hipertensión) y secundaria. Si hay suficiente evidencia a favor de la hipertensión, entonces la pregunta se reduce a una evaluación adecuada de la condición del paciente y la determinación del grado de riesgo operativo.

El sistema cardiovascular

La principal causa de muerte en un paciente hipertenso no tratado es la insuficiencia cardíaca (ver tabla).

Tabla 2. Causas de mortalidad en pacientes con hipertensión arterial (en orden descendente)

Hipertensión no tratada

• * Insuficiencia cardiaca
• * Carrera
• * Insuficiencia renal

hipertensión tratada

• * Infarto de miocardio
• * Insuficiencia renal
• *otras razones

El mecanismo simplificado de los eventos en este caso es aproximadamente el siguiente: el aumento de la resistencia vascular periférica conduce a la hipertrofia del ventrículo izquierdo y al aumento de su masa. Tal hipertrofia no se acompaña de un aumento adecuado del flujo sanguíneo coronario, lo que conduce al desarrollo de una isquemia miocárdica relativa. La isquemia en combinación con el aumento de la resistencia vascular periférica crea condiciones para el desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda. El diagnóstico de insuficiencia ventricular izquierda puede establecerse sobre la base de signos tales como la presencia de estertores húmedos en las regiones basales de los pulmones, hipertrofia ventricular izquierda y oscurecimiento de los pulmones en la radiografía, signos de hipertrofia ventricular izquierda e isquemia en la electrocardiograma Sin embargo, cabe señalar que en tales pacientes, la hipertrofia ventricular izquierda se diagnostica mediante ecocardiografía; El ECG y la radiografía de tórax a menudo no cambian. En estos casos, el paciente debe ser cuidadosamente interrogado para enfermedad coronaria corazones. Si se va a realizar una operación importante, es muy posible que sea necesaria una evaluación más detallada del sistema de circulación coronaria. Naturalmente, la presencia de incluso un pequeño grado de insuficiencia ventricular izquierda aumenta seriamente el grado de riesgo operativo; necesita ser corregido antes de la operación.

Las quejas del paciente proporcionan información adicional. La disminución de la tolerancia al ejercicio es un indicador útil de la respuesta del paciente al estrés quirúrgico que se avecina. Los episodios de disnea nocturna y la nicturia en la historia deben hacer reflexionar al anestesiólogo sobre el estado de las reservas de los sistemas cardiovascular y urinario del paciente.

La evaluación del grado de cambio en el fondo proporciona una excelente oportunidad para establecer la gravedad y la duración de la hipertensión. Esto es especialmente importante en pacientes con hipertensión no diagnosticada previamente. La clasificación más utilizada es la de Keith-Wagner, que incluye 4 grupos:

Aunque la arteriosclerosis y la hipertensión son enfermedades diferentes, no hay duda de que los cambios ateroscleróticos se desarrollan más rápidamente en los pacientes hipertensos. Esto afecta los vasos coronarios, renales y cerebrales, reduciendo la perfusión de los órganos relevantes.

sistema urinario

Una manifestación característica de la hipertensión es la esclerosis de las arterias renales; esto conduce a una disminución de la perfusión renal e, inicialmente, a una disminución de la tasa de filtración glomerular. Con la progresión de la enfermedad y el mayor deterioro de la función renal, la depuración de creatinina disminuye. Por lo tanto, la definición de este indicador es un marcador importante de deterioro de la función renal en la hipertensión. Proteinuriya que se desarrolla complementariamente a esto, es diagnosticada al análisis de orina general. La hipertensión no tratada conduce a insuficiencia renal con hiperazoemia e hiperpotasemia. También debe tenerse en cuenta que con el uso prolongado de diuréticos para el tratamiento de la hipertensión en tales pacientes (especialmente en los ancianos), se desarrolla hipopotasemia. Por lo tanto, la determinación de los niveles de potasio en plasma debe incluirse en el examen preoperatorio de rutina de los pacientes hipertensos.

Las últimas etapas de la insuficiencia renal conducen a la retención de líquidos como resultado de una combinación de aumento de la secreción de renina e insuficiencia cardíaca.

Sistema nervioso central

La segunda causa más común de muerte en pacientes con hipertensión no tratada es el accidente cerebrovascular. En las últimas etapas de la enfermedad, se desarrollan arteriolitis y microangiopatía en los vasos del cerebro. Los pequeños aneurismas resultantes a nivel de las arteriolas son propensos a romperse con un aumento de la presión diastólica, provocando un accidente cerebrovascular hemorrágico. Además, la presión sistólica elevada conduce a un aumento de la resistencia vascular cerebral, lo que puede ser la causa del ictus isquémico. En casos severos, la hipertensión aguda conduce al desarrollo de encefalopatía hipertensiva, que requiere una reducción de emergencia de la presión arterial.

Tratamiento farmacológico para la hipertensión.

Además del conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión y una clara comprensión del estado fisiológico del paciente, el anestesiólogo necesita conocer la farmacología de los fármacos antihipertensivos, en particular sus posibles interacciones con los fármacos utilizados durante la anestesia. Estos medicamentos, por regla general, tienen un efecto bastante prolongado, es decir, continúan ejerciendo su influencia durante la anestesia y, a menudo, después de su finalización. Muchos medicamentos antihipertensivos afectan el sistema nervioso simpático, por lo que tiene sentido revisar brevemente la farmacología y la fisiología del sistema nervioso autónomo.

El sistema nervioso simpático es el primero de dos componentes del sistema nervioso autónomo. La segunda parte está representada por el sistema nervioso parasimpático. Las fibras posganglionares del sistema nervioso simpático se denominan adrenérgicas y realizan una serie de funciones. El neurotransmisor de estas fibras es la noradrenalina, que se almacena en vesículas situadas a lo largo de todo el suelo del nervio adrenérgico. Las fibras nerviosas simpáticas no tienen estructuras similares a la sinapsis neuromuscular; las terminaciones nerviosas forman algo así como una red que envuelve la estructura inervada. Tras la estimulación de la terminación nerviosa, las vesículas con norepinefrina son expulsadas de la fibra nerviosa hacia el líquido intersticial por pinocitosis inversa. Los receptores ubicados lo suficientemente cerca del sitio de liberación de norepinefrina se estimulan bajo su influencia y provocan una respuesta apropiada de las células efectoras.

Los receptores adrenérgicos se dividen en receptores α1, α2, α3, β1 y β2.

Los receptores 1 son receptores postsinápticos clásicos, que son un canal de calcio activado por receptor, cuya activación se acompaña de un aumento en la síntesis intracelular de fosfoinositol. Esto a su vez conduce a la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico con el desarrollo de una respuesta celular. Los receptores α1 causan principalmente vasoconstricción. La norepinefrina y la epinefrina son agonistas no selectivos de los receptores ?, es decir, estimulan tanto ?1 como ? 2-subgrupos. La prazosina, que se utiliza como fármaco antihipertensivo oral, pertenece a los antagonistas de los receptores ?1. ¿La fentolamina también causa principalmente? I-bloqueo, aunque en menor medida bloquea y? 2-receptores.

Los receptores a2 son receptores presinápticos, cuya estimulación reduce la tasa de activación de la adenilato ciclasa. Bajo la influencia de los receptores a2, la liberación adicional de norepinefrina de las terminaciones de los nervios adrenérgicos se inhibe de acuerdo con el principio de retroalimentación negativa.

La clonidina se refiere a agonistas de los receptores α no selectivos (relación efecto α2: efecto α1 = 200: 1); este grupo también incluye la dexmedotimidina, que tiene una selectividad mucho mayor.

Los receptores 1 se definen generalmente como receptores cardíacos. Aunque su estimulación se produce bajo la influencia de la adrenalina y la noradrenalina, el isoproterenol se considera el agonista clásico de estos receptores y el metoprolol el antagonista clásico. El receptor α3I es la enzima adenilciclasa. Tras la estimulación del receptor, se produce un aumento de la concentración intracelular de AMP cíclico, que a su vez activa la célula.

Los receptores 3 y 2 se consideran principalmente periféricos, aunque recientemente se ha encontrado su presencia en el músculo cardíaco. La mayoría de ellos se presentan en los bronquios y músculos lisos de los vasos periféricos. El agonista clásico de estos receptores se llama terbutalina, el antagonista es atenolol.

Preparaciones para el tratamiento de la hipertensión.

Agonistas 1: la prazosina es el único miembro de este grupo que se utiliza para el tratamiento a largo plazo de la hipertensión. Este medicamento reduce la resistencia vascular periférica sin afectar significativamente el gasto cardíaco. Su ventaja es la ausencia de efectos secundarios graves del sistema nervioso central. Total efectos secundarios es pequeño, no se han descrito interacciones con fármacos utilizados el día de la anestesia.

La fenoxibenzamina y la fentolamina (Regitin) son los bloqueadores ?1 que se usan más comúnmente para corregir la hipertensión en el feocromocitoma. Rara vez se utilizan en el tratamiento de rutina de la hipertensión. Sin embargo, la fentolamina se puede utilizar para la corrección de emergencia de la presión arterial en crisis hipertensivas.

Agonistas a2: hace algunos años, un representante de este grupo de fármacos, la cponidina, se usaba bastante para tratar la hipertensión, pero su popularidad ha disminuido notablemente debido a los efectos secundarios graves. La clonidina estimula los receptores a2 en el sistema nervioso central, lo que finalmente reduce la actividad del sistema nervioso simpático. Un problema bien conocido asociado con la clonidina es el síndrome de abstinencia, que se manifiesta clínicamente en el desarrollo de hipertensión severa de 16 a 24 horas después de la suspensión del fármaco. La terapia con clonidina es un problema bastante serio para el anestesista en relación con el síndrome de abstinencia. Si el paciente va a someterse a una operación relativamente menor, la dosis habitual de clonidina se toma unas horas antes de la inducción de la anestesia. Después de la recuperación de la anestesia, se recomienda iniciar la administración oral del fármaco en las dosis habituales lo antes posible. Sin embargo, si el paciente va a someterse a una cirugía que le impedirá tomar medicamentos orales durante mucho tiempo, se recomienda cambiar al paciente a otro medicamento antihipertensivo antes de la cirugía electiva, que se puede realizar gradualmente durante una semana usando medicamentos orales. , o algo más rápido con la administración parenteral. En el caso de cirugía urgente, cuando no hay tiempo para tales manipulaciones, en el período postoperatorio, es necesario monitorear a dichos pacientes en la unidad de cuidados intensivos con un control cuidadoso de la presión arterial.

ß-bloqueantes: la siguiente tabla muestra los fármacos de este grupo, los más utilizados para el tratamiento de la hipertensión.

Receptor de fármaco b1				camino principal
selectividad			vida media (hora)	cría
propranolol
metoprolol
atenolol

Propranolol: el primer β-bloqueante utilizado en la clínica. Es una mezcla racémica, mientras que la forma L tiene una mayor actividad de bloqueo β y la forma D tiene un efecto estabilizador de la membrana. Una cantidad significativa de propranolol, cuando se toma por vía oral, se elimina inmediatamente por el hígado. El principal metabolito es el 4-hidroxipropranolol, un β-bloqueador activo. La vida media del fármaco es relativamente corta: de 4 a 6 horas, pero la duración del bloqueo de los receptores es más prolongada. La duración de la acción del propranolol no cambia con la función renal alterada, pero puede acortarse bajo la influencia de inductores enzimáticos (fenobarbital). El espectro de acción antihipertensiva del propranolol es característico de todos los β-bloqueantes. Incluye una disminución del gasto cardíaco, la secreción de renina, la influencia simpática del sistema nervioso central, así como el bloqueo de la estimulación refleja del corazón. Los efectos secundarios del propranolol son bastante numerosos. Su efecto inotrópico negativo puede potenciarse con un efecto similar de los anestésicos volátiles. Su uso (como la mayoría de los otros bloqueadores β) está contraindicado en el asma bronquial y las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, ya que la resistencia de las vías respiratorias aumenta bajo la influencia del bloqueo β. También hay que tener en cuenta que el propranolol potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina en diabéticos. Un efecto similar es inherente a todos los bloqueadores β, pero es más pronunciado en el propranolol.

El nadolol (korgard), al igual que el propranolol, es un bloqueador no selectivo de los receptores β1 y β2. Sus ventajas incluyen mucho más largo tiempo vida media, que le permite tomar el medicamento una vez al día. El nadolol no tiene un efecto similar al de la quinidina y, por lo tanto, su efecto inotrópico negativo es menos pronunciado. En términos de enfermedad pulmonar, el nadolol es similar al propranolol.

El metoprolol (lopresor) bloquea predominantemente los receptores β1 y, por lo tanto, es el fármaco de elección para las enfermedades pulmonares. Se ha observado clínicamente que su efecto sobre la resistencia de las vías respiratorias es mínimo en comparación con el propranolol. La vida media del metoprolol es relativamente corta. Hay informes aislados de un sinergismo pronunciado de la acción inotrópica negativa del metoprolol y los anestésicos volátiles. Aunque estos casos se consideran más como una casuística y no como un patrón, la anestesia de los pacientes que utilizan este fármaco debe abordarse con extrema precaución.

El labetalol es un fármaco relativamente nuevo con actividad bloqueadora de AI, βI, β2. A menudo se usa en anestesiología no solo para crisis hipertensivas, sino también para crear hipotensión controlada. La vida media del labetalol es de aproximadamente 5 horas, se metaboliza activamente en el hígado. La proporción de actividad de bloqueo de β u α es de aproximadamente 60: 40. Esta combinación le permite reducir la presión arterial sin que se produzca una taquicardia refleja.

Timolol (blockadren) es un β-bloqueador no selectivo con una vida media de eliminación de 4 a 5 horas. Su actividad es aproximadamente de 5 a 10 veces más pronunciada que la del propranolol. El medicamento se usa principalmente localmente en el tratamiento del glaucoma, sin embargo, debido al efecto pronunciado, a menudo se observa un bloqueo β sistémico, que debe tenerse en cuenta al anestesiar a los pacientes con glaucoma.

Los medicamentos de otros grupos también se usan para tratar la hipertensión. Probablemente, uno de los medicamentos más utilizados es Aldomet (a-metildopa), cuya duración se ha utilizado en la clínica durante más de 20 años. Se suponía que este fármaco realiza su acción como un falso neurotransmisor. Estudios más recientes han encontrado que la metildopa se convierte en el cuerpo en a-metilnorepinefrina, que es un potente agonista a2. Por lo tanto, en términos de mecanismo de acción, se parece a la clonidina. Bajo la influencia del medicamento, se observa una disminución de la resistencia vascular periférica sin un cambio notable en el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca o el flujo sanguíneo renal. Sin embargo, Aldomet tiene una serie de efectos secundarios que son importantes para el anestesiólogo. En primer lugar, existe una potenciación de la acción de los anestésicos volátiles con una disminución de su CAM. Esto es comprensible, dada la similitud de la acción de la clonidina y aldomet. Otro problema es el hecho de que la terapia a largo plazo con aldomet en el 10-20% de los pacientes provoca la aparición de una prueba de Coombs positiva. En casos raros, se ha descrito hemólisis. Se notan las dificultades con la definición de la compatibilidad a la transfusión de sangre. En el 4-5% de los pacientes bajo la influencia de aldomet, se observa un aumento anormal de las enzimas hepáticas, que debe tenerse en cuenta cuando se usan anestésicos volátiles que contienen halógenos (hepatotoxicidad). Cabe recalcar que no se ha informado relación entre la hepatotoxicidad de los anestésicos volátiles y aldomet. En este caso, estamos hablando más de cuestiones de diagnóstico diferencial.

Diuréticos: Los diuréticos tiazídicos son los más utilizados de este grupo de fármacos. Sus efectos secundarios son bien conocidos y deben ser tenidos en cuenta por el anestesista. El principal problema en este caso es la hipopotasemia. Aunque la hipopotasemia per se puede causar arritmias ventriculares e incluso fibrilación, ahora se cree que la hipopotasemia crónica resultante del uso a largo plazo de diuréticos no es tan peligrosa como se pensaba anteriormente.

También se ha descrito una disminución del volumen de sangre circulante bajo la influencia de los diuréticos, especialmente en las primeras etapas de la terapia. El uso de varios anestésicos en esta situación puede ir acompañado del desarrollo de hipotensión bastante severa.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Estos incluyen captopril, lisinopril, enalapril. Estos medicamentos bloquean la conversión de angiotensina 1 inactiva en angiotensina 11 activa. Por lo tanto, estos medicamentos son más efectivos en la hipertensión renal y maligna. De los efectos secundarios, se debe tener en cuenta un ligero aumento en el nivel de potasio. No se han descrito interacciones graves entre captopril y fármacos para anestesia. Sin embargo, algunos centros cardíacos evitan el uso preoperatorio de estos fármacos porque se ha descrito hipotensión severa y difícil de corregir. También hay que tener en cuenta que los fármacos de este grupo pueden provocar una liberación masiva de catecolaminas en el feocromocitoma.

Bloqueadores de los canales de calcio: el miembro más popular de este grupo es la nifedipina, que no solo causa vasodilatación sino que también bloquea la secreción de renina. A veces, este medicamento puede causar una taquicardia bastante significativa. En teoría, los fármacos de este grupo pueden interactuar con los anestésicos volátiles y causar hipotensión; sin embargo, este concepto no ha sido clínicamente validado. Sin embargo, la combinación de bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores β debe tenerse en cuenta en el contexto del uso de anestésicos volátiles. Esta combinación puede reducir seriamente la contractilidad miocárdica.

Abordaje anestesiológico de un paciente con hipertensión

Los tiempos cambian. hace 20 años regla general todos los fármacos antihipertensivos se suspendieron al menos 2 semanas antes de la cirugía electiva. Ahora es al revés. Es axiomático que el paciente hipertenso esté máximamente preparado para la operación, cuya presión arterial es controlada con ayuda de la farmacoterapia hasta el momento de la operación. Además, existe alguna evidencia de que el riesgo quirúrgico aumenta en pacientes hipertensos no tratados.

Una serie de grandes estudios epidemiológicos han demostrado que a un nivel de presión diastólica por debajo de 110 mm Hg. y en ausencia de quejas subjetivas serias, la cirugía electiva no representa un mayor riesgo para tales pacientes. Naturalmente, esto no se aplica a los casos en que existen trastornos orgánicos como resultado de la hipertensión. Desde un punto de vista práctico, esto significa que un paciente asintomático con hipertensión lábil, o con presión arterial constantemente elevada, pero con una presión diastólica por debajo de 110 mm Hg. en el caso de una operación planificada no tiene mayor riesgo operativo que un paciente con presión arterial normal. Sin embargo, el anestesiólogo debe tener en cuenta que estos pacientes tienen una presión arterial muy lábil. Durante la cirugía, a menudo desarrollan hipotensión y, en el postoperatorio, hipertensión en respuesta a la liberación de catecolaminas. Naturalmente, es deseable evitar ambos extremos.

Actualmente, la hipertensión no es una contraindicación para ningún tipo de anestesia (excluyendo el uso de ketamina). Es importante señalar que es necesario lograr un nivel de anestesia suficientemente profundo antes de la estimulación que provoque la activación del sistema nervioso simpático, como la intubación traqueal. El uso de opiáceos, anestésicos locales para la irrigación de la tráquea también, según algunos autores, puede reducir la estimulación simpática.

¿Qué nivel de presión arterial es óptimo durante la cirugía en un paciente con hipertensión? Es difícil, si no imposible, responder definitivamente a esta pregunta. Por supuesto, si el paciente tiene una presión diastólica moderadamente elevada, es probable que una cierta disminución mejore la oxigenación del miocardio. La reducción del aumento del tono de los vasos periféricos (poscarga) finalmente conduce al mismo resultado. Por lo tanto, una disminución moderada de la presión arterial, especialmente si inicialmente está elevada, es bastante razonable. Las fluctuaciones en la presión arterial afectan de manera más dramática los cambios en el flujo sanguíneo renal. Naturalmente, la evaluación de la filtración glomerular durante la cirugía es bastante difícil. El mejor monitor práctico en este caso es la evaluación de la diuresis horaria.

Se sabe que la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral no desaparece en la enfermedad hipertensiva, pero la curva de autorregulación se desplaza hacia la derecha hacia números más altos. La mayoría de los pacientes hipertensos toleran una caída de la presión arterial del 20-25% de la original sin alteración del flujo sanguíneo cerebral. En tales situaciones, el anestesiólogo se enfrenta a un dilema: la reducción de la presión arterial, por un lado, reduce la mortalidad por insuficiencia cardíaca y, por otro lado, aumenta el número de problemas asociados con la disminución de la perfusión cerebral. De una forma u otra, una disminución moderada de la presión arterial es mejor desde un punto de vista fisiológico que su aumento. El anestesiólogo debe recordar que el uso de β-bloqueadores en pacientes hipertensos durante la anestesia potencia el efecto inotrópico negativo de los anestésicos volátiles, por lo que deben usarse con mucho cuidado. La bradicardia con el uso de bloqueadores j3 se corrige con atropina o glicopirrolato intravenosos. Si esto no es suficiente, se puede utilizar cloruro de calcio intravenoso: los adrenomiméticos son la última línea de defensa.

Como se mencionó anteriormente, la interrupción de la terapia antihipertensiva antes de la cirugía es rara en la práctica moderna. Se ha demostrado de manera convincente. que el uso continuado de casi todos los fármacos antihipertensivos no solo reduce la respuesta hipertensiva a la intubación traqueal, sino que también aumenta la estabilidad de la presión arterial en el postoperatorio.

Pacientes con hipertensión severa, que se define como presión arterial diastólica superior a 110 mm Hg. y/o signos de insuficiencia orgánica múltiple son un problema un poco más complejo. Si se diagnostica hipertensión por primera vez en dichos pacientes y no han recibido ningún tratamiento, entonces se debe posponer la cirugía electiva y prescribir (o reconsiderar) el tratamiento médico hasta que la presión arterial baje a niveles aceptables. En pacientes quirúrgicos, la hipertensión grave se acompaña de una mayor mortalidad operatoria. Desde este punto de vista, las contraindicaciones relativas a una operación planificada son:

1. Presión diastólica por encima de 110 mm Hg.
2. Retinopatía severa con exudado, hemorragia y papiledema.
3. Disfunción renal (proteinuria, disminución del aclaramiento de creatinina).

Período postoperatorio

En el quirófano, el anestesiólogo se encuentra en una posición ideal, cuando el seguimiento constante le permite diagnosticar rápidamente ciertos trastornos y tomar medidas para corregirlos. Naturalmente, los impulsos de dolor que provocan estimulación simpática son mucho más fáciles de suprimir en el quirófano que en cualquier otro lugar. Después del cese de la anestesia, los impulsos de dolor y todos los demás estímulos pueden causar un aumento significativo de la presión arterial. Por lo tanto, la monitorización de la presión arterial en el postoperatorio inmediato ha importancia. Los pacientes con presión arterial muy lábil pueden requerir una monitorización invasiva.

Una de las ventajas de la sala de recuperación es que el paciente ya está fuera de la anestesia y se puede contactar. El mismo hecho de establecer contacto sirve como técnica diagnóstica, indicando la adecuación de la perfusión cerebral. En este caso, la presión arterial puede reducirse al nivel requerido y al mismo tiempo poder evaluar la adecuación del flujo sanguíneo cerebral.

También hay que señalar que, según varios autores, la disminución de la presión arterial en pacientes hipertensos está contraindicada si hay antecedentes de ictus o accidente cerebrovascular. En este caso, la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral desaparece y la disminución de la presión arterial se vuelve riesgosa. Este tema aún se está debatiendo y no hay consenso al respecto.

La monitorización del segmento ST y la función renal (diuresis) sigue siendo importante.

También debe tenerse en cuenta que, además de la hipertensión, existen otras razones para la presión arterial alta. Por ejemplo, la hipercapnia y una vejiga demasiado llena son solo dos de los factores que pueden provocar una hipertensión grave. Es difícilmente aconsejable utilizar la terapia antihipertensiva sin eliminar primero la causa de la hipertensión.

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