蘇生: 基本概念

生と死は、生物の存在と外部環境との相互作用を決定する最も重要な哲学的概念の 2 つです。 人間の体の一生の過程には、健康、病気、重篤（終末期）の 3 つの状態があります。

終端状態 - 身体の重要な機能の調節における障害の複合体が、特徴的な全身症候群や臓器障害を伴う患者の重篤な状態であり、生命に差し迫った脅威をもたらし、死因の初期段階です。

重要な機能の調節不全。損傷は中枢の調節機構（神経系および体液性）だけでなく、局所的な調節機構（ヒスタミン、セロトニン、キニン、プロスタグランジン、ヒスタミン、セロトニン、cAMP システムの作用）にも発生します。

一般的な症候群。あらゆる末期状態に特徴的な症候群が観察されます：血液のレオロジー特性の違反、代謝、血液量減少、凝固障害。

臓器障害。副腎、肺、脳、血液循環、肝臓、腎臓、消化管の急性機能不全が発生します。 列挙された各障害の発現の程度はさまざまですが、特定の病理が末期状態の発症につながった場合、これらの障害の要素は常に存在するため、どのような末期状態でも多臓器不全と見なす必要があります。

終末期の状態では、集中治療と蘇生措置という「命綱」だけが死生現象（死の生理学的メカニズム）のプロセスを止めることができます。

集中治療 - 患者の身体の重要な臓器やシステムの機能を修正し、一時的に置き換えるための一連の方法。

末期状態では、治療の強度は非常に高くなります。 基本的なパラメータを常に監視する必要があります。

重要なシステム（心拍数、血圧、呼吸数、意識、反射神経、心電図、血液ガス）、および相互に迅速に置き換えられる、または同時に実行される複雑な治療法の使用（中心静脈のカテーテル挿入、持続注入療法、挿管、機械的治療）換気、衛生気管気管支樹、成分および血液製剤の輸血）。

最も複雑で集中的な治療法は、死生過程がその頂点に達した場合、つまり患者の心停止に使用されます。 それは単なる癒しではなく、活性化でもあります。

蘇生（体の活性化） - 血液循環と呼吸を停止するための集中治療。

蘇生の科学は、生物の死とその復活のための方法の開発の研究です。

蘇生学(再- また、 アニマーレ-復活） -生命の絶滅のパターン、身体の活性化の原則、終末期の状態の予防と治療の科学。

ヒポクラテスの時代から 20 世紀まで、患者は最後の息、最後の心臓の鼓動が終わるまで、命のために戦う必要があるというのが真実の意見でした。 心臓の活動が停止した後、つまり臨床死の状態になった後、私たちは患者の命のために戦わなければなりません。

生体機能の基本パラメータ

蘇生においては時間的要因が非常に重要であるため、患者の検査を可能な限り簡素化することは理にかなっています。 さらに、蘇生の問題を解決するには、患者の体の重要なシステム（中枢神経系、心血管系、呼吸器系）の根本的な変化を見つける必要があります。 彼らの状態の研究は 2 つのグループに分けることができます。

入院前評価（特別な機器を使用しない）。

専門的な段階での評価。

入院前評価

蘇生では、体の主要な生命システムの次のパラメータを決定する必要があります。

中枢神経系:

意識の存在とその抑制の程度。

瞳孔の状態（直径、光に対する反応）。

反射の保存（最も単純なのは角膜）。

心血管系:

肌の色;

末梢動脈における脈拍の存在と性質 (a. 橈骨);

血圧の存在と値。

中心動脈の脈拍の存在 (頸動脈炎、大腿骨)- 一時的な止血時の圧迫点と同様）。

心音の存在。

呼吸器系:

自発呼吸の存在。

呼吸の頻度、リズム、深さ。

専門的な段階での評価

専門的な段階での評価には、病院前の段階のすべてのパラメーターが含まれますが、同時に機器診断方法からのデータによって補足されます。 最も一般的に使用される監視方法には次のものがあります。

心電図;

血液ガス（O 2 、CO 2 ）の研究;

脳波検査;

継続的な血圧測定、中心静脈圧モニタリング。

特別な診断方法（末期状態の発症の原因を見つける）。

ショック

これは患者の深刻な状態であり、言い換えれば終末期に最も近い状態です。 ショック- 打つ。 日常生活では、まず第一に、緊張した、精神的なショックを意味するこの用語をよく使います。 医学において、ショックとはまさに「患者の体への打撃」であり、損傷因子が作用した箇所に関係なく、個々の臓器の機能に特定の障害を引き起こすだけでなく、全身の障害を伴います。 おそらく、医学において人類がこれほど長い間慣れ親しんできた症候群は一つもありません。 アンブロワーズ・パレはショックの臨床像を説明した。 重度の外傷の症状を説明するときの「ショック」という用語

私たちは、16 世紀初頭にルイ 15 世の軍隊のフランス顧問医師ル ドランによって紹介されました。ル ドランは、ショックを治療する最も簡単な方法、つまり加温、休息、アルコール、アヘンを提案しました。 ショックは失神や虚脱とは区別されなければなりません。

失神- 脳への血液供給不足に伴う突然の短期間の意識喪失。

失神の際の脳血流の低下は、精神的・感情的刺激（恐怖、痛み、血の光景）、息苦しさなどに反応した脳血管の短期的なけいれんと関連しています。 動脈性低血圧、貧血、および貧血のある女性神経系のバランスが崩れると失神しやすくなります。 通常、失神の持続時間は数秒から数分の範囲であり、心臓血管系、呼吸器系、その他の系の障害という形での影響はありません。

崩壊- 突然の心臓の衰弱または血管壁の緊張の低下による血圧の急激な低下。

ショックとは異なり、虚脱では心血管系のさまざまな要因（出血、中毒など）に対する主な反応が起こり、その変化はショックの場合と同様ですが、他の臓器には顕著な変化はありません。 崩れの原因を取り除くことは、全身の機能を速やかに回復させることにつながります。 ショック状態では、失神や倒れとは対照的に、身体のすべての重要な機能が徐々に低下します。 ショックには、プロセスの発病メカニズムを反映して、一般的かつ単純なものから非常に複雑なものまで、多くの定義があります。 著者らは以下が最適であると考えています。

ショック- 組織内の血流の重大な減少によって引き起こされる、すべてのシステムの進行性の不全を伴う、体の急性の重篤な状態。

分類、病因

ショックはその発生により、外傷性（機械的外傷、火傷、冷却、電気ショック、放射線外傷）、出血性、外科的、心原性、敗血症、アナフィラキシー性となる可能性があります。 身体に起こる変化の発症機序を考慮して、ショックをタイプに分類することが最も適切です（図8-1）。 この観点から、血液量減少性ショック、心原性ショック、敗血症性ショック、およびアナフィラキシー性ショックが区別されます。 これらの種類のショックのそれぞれで、特定の変化が発生します。

米。 8-1.主なショックの種類

血液量減少性ショック

体の循環系は、心臓、血管、血液の 3 つの主要な部分で構成されています。 心臓活動パラメータ、血管緊張および血液量の変化が、ショックに特徴的な症状の発現を決定します。 血液量減少性ショックは、血液、血漿、その他の体液の急激な損失の結果として発生します。 血液量減少（血液量の減少）は、静脈還流の減少と心臓充満圧の低下につながります。これを図に示します。 8-2. これにより、心臓の拍出量が減少し、血圧が低下します。 交感神経副腎系の刺激により、心拍数が増加し、血管収縮（全末梢抵抗の増加）および血液循環の集中化が起こります。 この場合、神経支配されている血管のα-アドレナリン受容体は、血流の集中化（脳、心臓、肺への最適な血液供給）において非常に重要です。 n. プランクニクス、腎臓、筋肉、皮膚の血管だけでなく。 体のこの反応は完全に正当化されますが、血液量減少が修正されない場合、組織の灌流が不十分であるため、ショックの症状が発生します。 したがって、血液量減少性ショックは、血液量、心臓充満圧および心拍出量、血圧の減少、ならびに末梢抵抗の増加によって特徴付けられる。

心原性ショック

心原性ショックの最も一般的な原因は心筋梗塞ですが、心筋炎や心筋への毒性損傷はそれほど一般的ではありません。 心臓のポンプ機能の障害、不整脈、および心臓の収縮効率の低下を引き起こすその他の急性原因の場合、心臓の一回拍出量が減少し、その結果、血圧が低下し、心臓の充満圧が低下します。増加します（図8-3）。 の結果として

米。 8-2.血液量減少性ショックの発症機序

米。 8-3.心原性ショックの発症機序

交感神経と副腎系が刺激され、心拍数と総末梢抵抗が増加します。 この変化は血液量減少性ショックの場合と同様です。 これらは低力学的ショックの形態です。 それらの病因的な違いは、心臓の充満圧の値にのみあります。血液量減少性ショックの場合、それは低下し、心原性ショックの場合、それは増加します。

敗血症性ショック

敗血症性ショックでは、最初に末梢循環障害が発生します。 細菌毒素の影響下で、短い動静脈シャントが開き、そこを通って血液が毛細血管網を迂回して動脈から静脈床に流れ込みます（図8-4）。 毛細血管床への血流が減少すると、末梢の血流が増加し、全体の末梢抵抗が減少します。 したがって、血圧が低下し、代償として一回拍出量と心拍数が増加します。 これは、敗血症性ショックにおけるいわゆる超動的循環反応です。 心臓の一回拍出量が正常または増加すると、血圧と全末梢抵抗の低下が起こります。 さらに発達すると、ハイパーダイナミックな形式はハイダイナミックな形式になります。

米。 8-4.敗血症性ショックの発症機序

米。 8-5.アナフィラキシーショックの発症機序

アナフィラキシーショック

アナフィラキシー反応は、異物に対する身体の特別な過敏症の発現です。 アナフィラキシーショックの発症は、ヒスタミンおよび他の媒介物質の影響下での血管緊張の急激な低下に基づいています（図8-5）。 血管床 (静脈) の容量性部分の拡張により、BCC が相対的に減少します。つまり、血管床の体積と BCC の間に不一致が生じます。 血液量減少により、心臓への血流が減少し、心臓充満圧が低下します。 これにより、一回拍出量と血圧が低下します。 心筋収縮性の直接的な障害も心臓の性能の低下に寄与します。 アナフィラキシー ショックは、交感神経 - 副腎系の顕著な反応が存在しないことを特徴とし、これがアナフィラキシー ショックの臨床開発の進行につながります。

微小循環障害

提示された形態のショックの病因の違いにもかかわらず、その発症の最終段階は毛細血管血流の減少です。 続く-

その結果、酸素とエネルギー基質の供給と最終代謝産物の除去が不十分になります。 低酸素状態が発生し、代謝の性質が好気性から嫌気性へと変化します。 クレブス回路に入るピルビン酸が少なくなると乳酸に変化し、低酸素症とともに組織代謝性アシドーシスの発症につながります。 アシドーシスの影響下では、ショック中に微小循環のさらなる悪化につながる 2 つの現象が発生します。 ショック特異的な血管緊張の調節不全そして 血液のレオロジー特性の違反。前毛細血管は拡張しますが、後毛細血管は依然として狭くなっています (図 8-6 c)。 血液は毛細血管に入りますが、流出は妨げられます。 毛細管内圧が上昇し、血漿が間質に入り込み、BCCのさらなる減少、血液のレオロジー特性の破壊、および毛細管内の細胞凝集につながります。 赤血球は「コイン柱」にくっつき、血小板の塊が形成されます。 血液粘度の増加の結果、血流に対する克服できない抵抗が発生し、毛細血管微小血栓が形成され、DIC症候群が発症します。 これは、進行性ショック中に大循環から微小循環へ変化の重心がどのように移動するかです。 後者の違反は、それを引き起こした原因に関係なく、あらゆる形態のショックの特徴です。 患者の生命を脅かす直接の原因は微小循環障害です。

ショック臓器

細胞機能の違反、ショック中の微小循環障害による細胞の死は、体のすべての細胞に影響を与える可能性がありますが、ショックに特に敏感な臓器、つまりショック臓器があります。

米。 8-6.ショック時の微小循環障害のメカニズム: a - 正常。 b - ショックの初期段階 - 血管収縮。 c - 血管緊張の特異的な調節不全

私たち。 これらには、まず肺と腎臓、次に肝臓が含まれます。 この場合、患者がショックから回復すると消失するショック中のこれらの臓器（ショック中の肺、ショック中の腎臓および肝臓）の変化と、組織構造の破壊に関連する臓器障害を区別する必要があります。ショックから回復した後、臓器（ショック肺、ショック腎臓、肝臓）には機能不全または完全な機能喪失が残ります。

肺がショック状態。酸素吸収障害と動脈低酸素症が特徴です。 「ショック肺」が発生すると、ショックが解消された後に重度の呼吸不全が急速に進行します。 患者は窒息と呼吸の速さを訴えます。 彼らは、動脈血中の酸素分圧の低下と肺の弾力性の低下を経験します。 PA CO 2 が増加します。 ショックのこの進行段階では、「ショック肺」症候群は、明らかに、もはや逆転の進行の対象ではなくなり、患者は動脈性低酸素症で死亡します。

腎臓がショックを受けている。糸球体濾液量の減少を伴う血液循環の急激な制限、集中力の低下、尿排泄量の減少が特徴です。 これらの障害が、ショックを解消した後でもすぐに回復しない場合、利尿は徐々に減少し、老廃物の量が増加し、「ショック腎臓」が発生し、その主な症状は急性腎不全の臨床像です。

肝臓 -中央代謝器官はショックの過程で重要な役割を果たします。 ショックが止まった後でも肝臓の酵素の活性が上昇する場合、「ショック肝」の発症が疑われることがあります。

臨床像

主な症状

ショックの臨床像は非常に典型的です。 主な症状は、重要な身体機能の阻害に関連しています。 ショック状態にある患者は抑制され、接触することを躊躇します。 皮膚は青白く、冷や汗が滲み、アクロシアノーシスがよく観察されます。 呼吸は頻繁で浅いです。 頻脈と血圧低下が認められます。 脈拍は頻繁で、充満は弱く、重篤な場合にはほとんど検出できません（糸状）。 変更点

ショックの主なものは血行動態です。 このような背景から、利尿の低下が見られます。 脈拍と血圧はショック中に最も動的に変化します。 これに関して、Allgover 氏は、ショック指数、つまり心拍数と収縮期血圧の比を使用することを提案しました。 通常、これはほぼ 0.5 に等しく、ショックへの移行中に 1.0 に近づき、ショックが進行すると 1.5 に達します。

ショックの程度

ショックの程度は重症度に応じて 4 段階あります。

ショックⅠ度。意識は保たれ、患者のコミュニケーションは可能ですが、わずかに抑制されています。 収縮期血圧はわずかに低下しますが、90 mm Hgを超えると脈拍はわずかに増加します。 皮膚は青白く、筋肉の震えが時々認められます。

ショックⅡ度。意識は保たれ、患者の行動は抑制されます。 皮膚は青白く、冷たくてベタベタした汗があり、軽度のアクロシアノーシスが見られます。 収縮期血圧 70-90 mmHg。 脈拍は毎分110〜120に増加し、充填は弱くなります。 中心静脈圧が低下し、呼吸が浅くなります。

ショックⅢ度。患者の状態は非常に深刻で、無力で抑制されており、質問には単音節で答え、痛みにも反応しません。 肌は青白く、冷たく、青みがかっています。 呼吸は浅く、頻繁に、時にはまれに行われます。 脈拍は頻繁です - 1分あたり130〜140。 収縮期血圧 50-70 mm Hg。 CVP はゼロまたはマイナスであり、利尿作用はありません。

IV 度のショック。交戦前状態は、臨界の終末状態の 1 つです。

治療の一般原則

ショックの治療は主に病因と病因に依存します。 多くの場合、主要な症候群の除去（出血の停止、感染源、アレルギー物質の除去）が、ショックとの戦いにおいて不可欠かつ主要な要素となります。 同時に、治療の一般的なパターンもあります。 ショック療法は 3 つの段階に分けることができます。 しかし、一番最初の「ゼロステップ」はケアだと考えられます。 大量の診断および治療手段にもかかわらず、患者は常に注意を払わなければなりません。 ベッドは機能的で、機器を運ぶためにアクセス可能でなければなりません。 患者は完全に服を脱がなければなりません。 気温は23〜25℃でなければなりません。

ショック治療の一般原則は 3 つの段階で表すことができます。

ショックに対する基本療法（第一段階）：

血液量の補充。

酸素療法;

アシドーシスの修正。

ショックの薬物療法 (第 2 段階):

- ドーパミン;

ノルアドレナリン;

強心配糖体。

追加の治療措置 (第 3 段階):

グルココルチコイド;

ヘパリンナトリウム;

利尿薬;

機械的な循環サポート。

心臓手術。

ショック患者を治療する際には、診断プログラムとモニタリングに細心の注意が払われます。 図では、 8-7 に最小限の監視スキームを示します。 提示された指標の中で最も重要なものは、心拍数、血圧、中心静脈圧、血液ガス組成、利尿率です。

米。 8-7.ショックに対する最小限のモニタリング計画

米。 8-8。中心静脈圧を測定するためのスキーム

さらに、ショック時の利尿は、通常のように 1 日ではなく、1 時間または数分で測定されます。そのためには膀胱にカテーテルを挿入する必要があります。 血圧が正常で、臨界レベルの灌流圧 (60 mm Hg) を超え、腎機能が正常であれば、尿排泄速度は 30 ml/h (0.5 ml/分) を超えます。 図では、 図8-8は中心静脈圧を測定するための図を示しています。中心静脈圧の知識は輸液療法を実施し血液量を補充するために非常に重要です。 通常、中心静脈の圧力は水柱 5 ～ 15 cm です。

ショックの治療には、身体に起こる変化の病因についての十分な知識だけでなく、明確な行動計画が必要であることに注意してください。

終末状態

身体の死の主な段階は、臨界状態、苦痛、臨床的および生物学的死という、次々に入れ替わる終末状態です。 これらの状態の主なパラメータを表に示します。 8-1.

前交期状態

発作前状態は体の死の段階であり、その間に血圧の急激な低下が起こります。 最初は頻脈と頻呼吸、次に徐脈と徐呼吸。 進行性の意識低下、脳の電気的活動および反射。 築き上げる

表8-1。終末状態の特徴

すべての臓器と組織の酸素欠乏の深さ。 ステージ IV のショックは、前駆状態で識別できます。

悶絶

苦しみは死に至る段階であり、生命活動の最後の瞬間です。 苦しみの期間中、脳の高次部分の機能はオフになり、生理学的プロセスの調節は球中枢によって行われ、原始的で本質的に無秩序になります。 茎形成の活性化は、血圧のわずかな上昇と呼吸の増加をもたらしますが、これは通常、本質的に病的なものです（クスマウル呼吸、ビオット呼吸、チェーン・ストークス呼吸）。 したがって、交戦前状態から交戦状態への移行は、主に中枢神経系の進行性の低下によるものである。 生命活動の苦痛に満ちた発生は非常に短期間であり、すべての生命機能の完全な抑制、つまり臨床的死で終わります。

臨床死

臨床死は、可逆的な死の段階であり、「まだ死ではないが、もはや死ではない一種の移行状態」です。

人生と呼ぶことができます」（V.A.ネゴフスキー、1986年）。 臨床死とその前の状態の主な違いは、血液循環と呼吸が欠如していることであり、これにより細胞内の酸化還元プロセスが不可能になり、細胞の死と体全体の死につながります。 しかし、心停止の瞬間にすぐに死亡するわけではありません。 代謝プロセスは徐々に消えていきます。 大脳皮質の細胞は低酸素に対して最も敏感であるため、臨床的死亡の期間は、大脳皮質が呼吸と血液循環の欠如を経験する時間によって決まります。 5～6分の持続時間であれば、大脳皮質細胞のほとんどの損傷はまだ回復可能であり、体を完全に復活させることが可能です。 これは、中枢神経系の細胞の高い可塑性によるもので、死んだ細胞の機能は、重要な機能を保持している他の細胞によって引き継がれます。 臨床死亡の期間は以下の影響を受けます。

以前の死亡の性質（臨床的死がより突然でより早く起こるほど、時間がかかる可能性があります）。

周囲温度（低体温症では、あらゆる種類の代謝の強度が低下し、臨床死亡の期間が増加します）。

生物学的死

生物学的死は臨床的死の後に発生し、身体全体の復活がもはや不可能になる不可逆的な状態です。 これは、大脳皮質のニューロンから始まるすべての組織の壊死プロセスであり、その壊死は血液循環の停止後 1 時間以内に発生し、その後 2 時間以内にすべての内臓の細胞の死が発生します（神経細胞の壊死）。皮膚は数時間後、場合によっては数日後にのみ発生します）。

生物学的死の信頼できる兆候

生物学的死の信頼できる兆候は、死体斑点、死後硬直、および死体の腐敗です。

死体斑点- 体の下半身の血液の流れと蓄積による皮膚の独特の青紫または深紅紫の色。 それらの形成は、心臓の活動が停止してから 2 ～ 4 時間後に起こります。 初期段階（ヒポスタシス）の期間は最大12〜14時間です。スポットは圧力で消えます。

消えた後、数秒以内に再び現れます。 形成された死体斑点は押しても消えません。

死後硬直 - 骨格筋の肥厚と短縮により、関節の受動的運動に障害が生じます。 心停止から2〜4時間後に発生し、24時間後に最大値に達し、3〜4日後に消失します。

死体の分解 - 遅れて起こり、組織の分解と腐敗によって現れます。 分解のタイミングは環境条件に大きく依存します。

生物学的死の確認

生物学的死の発生の事実は、信頼できる兆候の存在によって、およびその出現前に、次の症状の組み合わせによって医師または救急隊員によって判断されます。

心臓活動の欠如（太い動脈に脈拍がなく、心音が聞こえず、心臓の生体電気活動がない）。

心臓活動がない時間は確実に 25 分を超えます (通常の周囲温度で)。

自発呼吸の欠如。

瞳孔が最大限に開き、光に対する反応がなくなる。

角膜反射の欠如。

体の傾斜部分における死後の停滞の存在。

脳死

一部の脳内病変や蘇生措置後では、心臓の活動は維持され、血圧は昇圧剤によって維持または維持されているにもかかわらず、中枢神経系、主に大脳皮質の機能が完全かつ不可逆的に失われる状況が発生することがあります。 、呼吸は機械換気によって提供されます。 この状態は脳死（「脳死」）と呼ばれます。 脳死の診断は非常に難しい。 次の基準があります。

完全かつ持続的な意識の欠如。

自発呼吸が持続的に欠如している。

外部刺激に対する反応やあらゆる種類の反射の消失。

すべての筋肉のアトニー。

体温調節の消失。

脳の自発的電気活動および誘発電気活動が完全かつ持続的に消失している（脳波データによる）。

脳死の診断は臓器移植に影響を及ぼします。 臓器が特定されたら、レシピエントに移植するために臓器を摘出します。 このような場合、診断を行う際にはさらに次のことが必要です。

脳血管の血管造影。血流が存在しない、または血流レベルが臨界値を下回っていることを示します。

脳死を確認する専門家（神経科医、蘇生士、法医学専門家、病院の公式代表者）の結論。

ほとんどの国に存在する法律によれば、「脳死」は生物学的死と同等とされています。

蘇生措置

蘇生措置は、臨床死亡の場合に医師が行う措置であり、血液循環、呼吸、身体の活性化の機能を維持することを目的としています。 蘇生措置には 2 つのレベルがあります。 基本的なそして 専門化された蘇生。 蘇生措置が成功するかどうかは、次の 3 つの要素によって決まります。

臨床死の早期認識。

基本的な蘇生をただちに開始する。

専門家の迅速な到着と専門的な蘇生の開始。

臨床死の診断

臨床死（突然の心停止）は、次の兆候によって特徴付けられます。

意識喪失。

中心動脈に脈拍がない。

呼吸が止まる。

心音の欠如。

瞳孔拡張。

肌の色の変化。

ただし、臨床的死亡を示し、蘇生措置を開始するには、意識の欠如、中心動脈の脈拍、および意識の欠如という最初の 3 つの兆候で十分であることに注意する必要があります。

呼吸している。 診断が下されたら、できるだけ早く基本的な心肺蘇生を開始し、可能であれば専門の蘇生士のチームを呼ぶ必要があります。

基本的な心肺蘇生法

基本的な心肺蘇生はケアの最初の段階であり、その適時性が成功の可能性を左右します。 患者を発見した現場で、最初にそのスキルを持った人物によって実施されます。 基本的な心肺蘇生法の主な段階は、20 世紀の 60 年代に P. Safar によって定式化されました。

A - 気道- 気道の自由な開存性を確保します。

で - 呼吸- 換気装置。

と - 循環- 間接的な心臓マッサージ。

これらの段階を開始する前に、患者を硬い表面に置き、心臓への血流を増やすために脚を高くした仰臥位に置く必要があります（仰角 30 ～ 45°C）。

自由気道開通性の確保

気道の自由開存性を確保するために、次の対策が講じられます。

1. 口腔内に血栓、唾液、異物、嘔吐物がある場合は、機械的に清掃する必要があります（誤嚥を防ぐために頭を横に向けます）。

2. 気道の開存性を回復する主な方法（舌が引っ込んでいる場合など）は、P. Safar のいわゆるトリプルテクニックです（図 8-9）：頭をまっすぐにし、下顎を前方に動かし、顎を開く口。 この場合、頸椎損傷が疑われる場合は、頭を真っ直ぐにしないようにする必要があります。

3. 上記の処置が完了したら、「口移し」タイプの試し呼吸を行ってください。

人工換気

機械換気は上気道の開存性が回復した直後に開始され、「口から口へ」と「口から鼻へ」のタイプに従って実行されます（図8-10）。 最初の方法が望ましいです。蘇生する人は深呼吸し、唇で傷病者の口を覆い、

米。 8-9.P.サファールのトリプルテクニック： a - 舌を引っ込める。 b - 頭の延長。 c - 下顎の伸展。 d - 口の開き方

息を吐きます。 この場合、被害者の鼻を指でつまんでください。 小児では口と鼻からの呼吸が同時に行われます。 エアダクトを使用すると手順が大幅に簡素化されます。

機械換気の一般規則

1. 注入量は約 1 リットル、頻度は毎分約 12 回です。 吹き込まれた空気には 15 ～ 17% の酸素と 2 ～ 4% の CO 2 が含まれており、大気の組成に近いデッドスペースの空気を考慮すると、これで十分です。

2. 呼気は少なくとも 1.5​​ ～ 2 秒続く必要があります。 呼気の持続時間を長くすると効果が高まります。 さらに、逆流や誤嚥を引き起こす可能性のある胃拡張の可能性も減少します。

3. 人工呼吸中は、気道の開通性を常に監視する必要があります。

4. 感染性合併症を防ぐために、蘇生者はナプキン、ハンカチなどを使用できます。

5. 人工呼吸器の有効性に関する主な基準: 空気が注入されたときの胸部の拡張と、他動的に呼気を行ったときの胸部の収縮。 上腹部の腫れは腺の腫れを示します

米。 8-10。人工呼吸の種類: a - 口から口へ。 b - 口から鼻へ。 c - 口と鼻に同時に。 g - エアダクトを使用する。 d - エアダクトの位置とその種類

ルドカ この場合、気道を確認するか、頭の位置を変える必要があります。

6. このような人工呼吸器は人工呼吸器にとって非常に疲れるため、できるだけ早く単純な「アンビュー」タイプの装置を使用した人工呼吸器に切り替えることをお勧めします。これにより、人工呼吸器の効率も向上します。

間接的（閉鎖的）心臓マッサージ

間接心臓マッサージも基本的な心肺蘇生法に分類され、人工呼吸器と並行して実行されます。 胸部圧迫は以下のメカニズムにより血液循環の回復につながります。

1. 心臓ポンプ: 弁の存在による胸骨と脊椎の間の心臓の圧迫により、血液が望ましい方向に機械的に圧搾されます。

2. 胸部ポンプ: 圧迫により血液が肺から絞り出され、心臓に送られ、血流の回復に大きく役立ちます。

胸骨圧迫のポイントの選択

胸への圧力は、胸骨の下 3 分の 1 と中央 3 分の 1 の境界にある正中線に加える必要があります。 通常、腹部の正中線に沿って点滴指を上方に動かし、蘇生器は胸骨の剣状突起を探り、別の II と III を点滴指に当て、圧迫点を見つけます (図 8-11)。

米。 8-11。圧迫ポイントと間接マッサージ法の選択: a - 圧迫ポイント。 b - 手の位置。 c - マッサージテクニック

前胸部脳卒中

突然の心停止の場合には、前胸部ショックが有効な方法である可能性があります。 20cmの高さから拳を使って胸部の圧迫点を2回叩きます。 効果がない場合は、非閉鎖心臓マッサージに進みます。

クローズドハートマッサージテクニック

傷病者は（蘇生者の手の影響で体全体がずれる可能性を防ぐため）硬い台の上に横たわり、下肢を上げます（静脈還流量が増加します）。 蘇生器は横向き（右または左）に配置され、一方の手のひらをもう一方の手のひらの上に置き、腕を肘で伸ばして胸を圧迫し、圧迫点で傷病者の手のひらの近位部分のみに触れます。以下にあります。 これにより、圧力効果が高まり、リブの損傷が防止されます (図 8-11 を参照)。

圧迫の強度と頻度。 蘇生者の手の影響下で、胸骨は 4 ～ 5 cm 移動し、圧迫の頻度は 1 分あたり 80 ～ 100 回、圧迫と休止の継続時間はほぼ同じでなければなりません。

アクティブな「圧縮-解凍」。 積極的な胸部圧迫・減圧は 1993 年以来蘇生に使用されていますが、まだ広く使用されていません。 これは、特別な吸引カップを備えたカーディオポンプ装置を使用して実行され、心臓の能動的人工収縮と能動的拡張を提供し、機械的換気を促進します。

直接（開いた）心臓マッサージ

蘇生措置中に直接心臓マッサージが使用されることはほとんどありません。

適応症

胸腔内または腹腔内（経横隔膜マッサージ）手術中の心停止。

胸腔内出血と肺損傷が疑われる胸部損傷。

心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症の疑い。

閉じたマッサージを妨げる胸部の損傷または変形。

数分間の閉じたマッサージの効果の無さ（相対的適応：いわゆる「不当な死」を伴う若い犠牲者に使用され、絶望の尺度です）。

技術。左側の第 4 肋間腔で開胸手術が行われます。 手を胸腔に挿入し、4本の指を心臓の下面の下に置き、1本目の指を心臓の前面に置き、心臓のリズミカルな圧迫を実行します。 胸腔内での手術中、胸腔が大きく開いている場合、マッサージは両手で行われます。

人工呼吸器と心臓マッサージの組み合わせ

人工呼吸器と心臓マッサージを組み合わせる順序は、何人の人が傷病者に援助を提供するかによって決まります。

蘇生する者

人工呼吸器は 2 回の呼吸を行った後、胸骨圧迫を 15 回行います。 このサイクルが繰り返されます。

蘇生する二人

1 つの人工呼吸器は機械的換気を実行し、もう 1 つは間接的な心臓マッサージを実行します。 この場合、呼吸頻度と胸骨圧迫の比率は 1:5 である必要があります。 吸気中、胃からの逆流を防ぐために、2 番目の人工呼吸器は圧迫を一時停止する必要があります。 ただし、気管内チューブを介した機械換気を背景にマッサージを実行する場合、そのような一時停止は必要ありません。 さらに、肺からのより多くの血液が心臓に入り、人工循環が効果的になるため、吸気時の圧迫が役立ちます。

蘇生措置の有効性

蘇生措置を実施するための必須条件は、その有効性を継続的に監視することです。 2 つの概念を区別する必要があります。

蘇生の有効性;

人工呼吸と血液循環の有効性。

蘇生の効果

蘇生の有効性は、患者を蘇生させる肯定的な結果として理解されています。 蘇生措置は、心臓収縮の洞調律が現れ、収縮期血圧が少なくとも 70 mm Hg を記録して血液循環が回復し、瞳孔が収縮し、光に対する反応が現れ、皮膚の色が回復し、自発的活動が再開された場合に効果的であると考えられます。呼吸（後者は必要ありません）。

人工呼吸と血液循環の効率

人工呼吸と血液循環の有効性は、蘇生措置がまだ身体の回復につながっていない（自発的な血液循環と呼吸がない）ときに言われますが、講じられた措置は組織の代謝プロセスを人工的にサポートし、それによって臨床症状の持続時間を延長します。死。 人工呼吸と血液循環の有効性は、次の指標によって評価されます。

1. 瞳孔の収縮。

2. 頸動脈 (大腿) 動脈に拍動が伝わっている様子 (1 人の蘇生士が胸骨圧迫を行っている間に別の蘇生士が評価)。

3. 皮膚の色の変化（チアノーゼの減少と蒼白）。

人工呼吸と血液循環が効果的であれば、プラスの効果が得られるまで、または示された兆候が永久に消えるまで蘇生措置が継続され、その後、30 分後に蘇生を停止できます。

基本的な蘇生のための薬物療法

場合によっては、基本的な蘇生中に薬物を使用することが可能です。

投与経路

蘇生中は、次の 3 つの薬剤投与方法が使用されます。

静脈内注射（鎖骨下静脈のカテーテルを通して薬物を投与することをお勧めします）。

心臓内;

気管内（気管挿管あり）。

心臓内注射技術

心室腔の穿刺は、第4肋間腔の胸骨の左1〜2cmに位置する点で行われます。 この場合、長さ10〜12cmの針が必要で、針は皮膚に対して垂直に刺されます。 針が心臓の腔内にあるという信頼できる兆候は、ピストンがそれ自体に向かって引かれたときに注射器内に血液が現れることです。 薬物の心臓内投与は、多くの合併症（肺損傷など）の恐れがあるため、現在は使用されていません。 この方法は歴史的な観点からのみ考慮されています。 唯一の例外は、従来の注射針を使用した観血心臓マッサージ中の心室腔へのエピネフリンの心臓内投与です。 他の場合には、薬剤は鎖骨下静脈または気管内に投与されます。

基本的な蘇生法に使用される薬剤

数十年にわたり、基本的な心肺蘇生にはエピネフリン、アトロピン、塩化カルシウム、重炭酸ナトリウムの投与が必要であると考えられていました。 現在、心肺蘇生に使用される唯一の汎用薬剤は、1 mg (気管内 - 2 mg) の用量のエピネフリンであり、できるだけ早く投与され、その後は 3 ～ 5 分ごとに注入が繰り返されます。 心肺蘇生中のエピネフリンの主な効果は、そのα-アドレナリン様作用による、末梢臓器および組織から心筋および脳への血流の再分配です。 エピネフリンはまた、心筋および冠状血管のβ-アドレナリン反応性構造を刺激し、冠状血流および心筋の収縮性を増加させます。 心収縮期には、心筋の調子を整え、心臓の「始動」を助けます。 心室細動の場合、小波細動から大波細動への移行を促進し、除細動の効果を高めます。

アトロピン（0.1％溶液1ml）、重炭酸ナトリウム（4％溶液3ml/体重kg）、リドカイン、塩化カルシウムおよびその他の薬物の使用は、循環器系の種類に応じた適応症に従って行われます。逮捕とその原因。 特に、1.5 mg/kg 体重の用量のリドカインは、細動および心室頻拍に対して選択される薬剤です。

基本的な蘇生アルゴリズム

臨床死亡の場合に必要な行動の複雑な性質とその望ましい速度を考慮して、多くの具体的な行動が開発されてきました。

米。 8-12。基本的な心肺蘇生法のアルゴリズム

蘇生器の動作の最終アルゴリズム。 そのうちの 1 つ (Yu.M. Mikhailov、1996) を図に示します (図 8-12)。

特殊な心肺蘇生法の基礎

専門的な心肺蘇生は、専門の蘇生士によって特別な診断および治療ツールを使用して実行されます。 専門的な活動は、基本的な心肺蘇生法を背景としてのみ実行され、それを補完または改善することに注意してください。 自由気道、人工呼吸器、間接的な心臓マッサージは必須であり、すべての蘇生の主要な要素です

イベント。 実行される追加アクティビティの中で、その実装と重要性の順に、次のように区別できます。

診断

病歴と特別な診断方法を明らかにすることにより、出血、電気外傷、中毒、心臓病（心筋梗塞）、肺塞栓症、高カリウム血症などの臨床死の原因が特定されます。

治療方針としては、循環停止のタイプを判断することが重要です。 次の 3 つのメカニズムが考えられます。

心室頻拍または心室細動。

心停止;

電気機械解離。

優先治療手段の選択、心肺蘇生の結果と予後は、循環停止のメカニズムを正しく認識するかどうかに依存します。

静脈アクセス

確実な静脈アクセスの確保は、蘇生措置の前提条件です。 最も最適なのは鎖骨下静脈へのカテーテル挿入です。 ただし、カテーテル挿入自体が蘇生を遅らせたり、妨げたりしてはなりません。 さらに、大腿静脈または末梢静脈に薬剤を投与することも可能です。

除細動

除細動は、心室細動や心室頻拍に必要な特殊な蘇生法の最も重要な手段の 1 つです。 除細動中に生成される強力な電場は、心筋興奮の複数の原因を抑制し、洞調律を回復します。 処置が早く実行されるほど、その効果の可能性が高くなります。 除細動には、図に示すように、特別な装置である除細動器が使用され、その電極は患者に配置されます（図8-13）。

最初の放電の出力は 200 J に設定され、この放電が無効な場合は 2 回目 - 300 J、次に 3 回目 - 360 J に設定されます。放電間の間隔は最小限です。

米。 8-13。除細動用電極の配置

心電図で細動が持続していることを確認します。 除細動は数回繰り返すことができます。 同時に、安全上の注意事項を遵守することが非常に重要です。つまり、医療従事者は患者の体に接触しないことです。

気管挿管

挿管には次のような利点があるため、できるだけ早く行う必要があります。

自由な気道開存性を確保する。

胸骨圧迫中の胃からの逆流の防止。

適切に制御された換気を確保する。

肺に空気を送り込みながら同時に胸部を圧迫する能力。

薬物の気管内投与の可能性を確保する（薬物を10mlの生理食塩水で希釈し、気管内チューブの末端の遠位にあるカテーテルを通して投与し、その後1～2回呼吸する。薬物の用量は2～2.5倍に増加する）静脈内投与と比較して 2 倍）。

薬物セラピー

薬物療法は非常に多様であり、臨床死の原因（基礎疾患）に大きく依存します。 最も一般的に使用されるのはアトロピン、抗不整脈薬です。

物質、カルシウム製剤、グルココルチコイド、重炭酸ナトリウム、抗低酸素剤、血液量を補充する手段。 出血した場合には輸血が最も重要です。

脳の保護

蘇生中は常に脳虚血が発生します。 それを減らすために、次の手段が使用されます。

低体温症;

酸と塩基および水と電解質のバランスの正常化。

神経栄養遮断（クロルプロマジン、レボメプロマジン、ジフェンヒドラミンなど）。

血液脳関門の透過性の低下（グルココルチコイド、アスコルビン酸、アトロピン）。

抗低酸素剤および抗酸化剤。

血液のレオロジー特性を改善する薬剤。

循環補助

心臓手術中に臨床的に死亡した場合には、人工心肺を使用することが可能です。 さらに、いわゆる補助循環（大動脈カウンターパルセーションなど）が使用されます。

特殊な蘇生のためのアルゴリズム

特殊な心肺蘇生法は医学の一分野であり、その詳細な説明は特別なマニュアルで入手できます。

蘇生措置と蘇生後の疾患の予測

蘇生後の身体機能の回復の予後は、主に脳機能の回復の予後と関連しています。 この予後は、血液循環が停止している期間と、脳機能の回復の兆候が現れる時期に基づいています。

蘇生の有効性、血液循環と呼吸の回復は、必ずしも身体機能の完全な回復を示すわけではありません。 急性期の代謝障害

血液循環と呼吸の変化、および緊急蘇生措置中は、さまざまな臓器（脳、心臓、肺、肝臓、腎臓）の機能不全につながり、これは主要な生命システムのパラメータが安定した後に発症します。 蘇生後に身体に起こる複雑な変化を「蘇生後疾患」と呼びます。

法的および道徳的側面

蘇生措置の適応

蘇生措置の実施および終了に関する問題は立法によって規制されています。 心肺蘇生の実施は突然死のすべての場合に指示され、その実施中にのみ死亡の状況と蘇生の禁忌が明確になります。 例外は次のとおりです。

生命にかかわる損傷（頭部切断、胸部の圧砕）。

生物学的死の明らかな兆候の存在。

蘇生措置の禁忌

以下の場合には心肺蘇生の必要はありません。

この患者に必要な集中治療の全複合体を使用中に死亡し、突然ではなく、現在の医学の発展レベルでは不治の病に関連して死亡した場合。

末期の慢性疾患患者では、蘇生の絶望性と無益性を事前に病歴に記録しておく必要がある。 このような病気には、ステージ IV の悪性新生物、重度の脳卒中、生命に耐えられない傷害などが含まれることがほとんどです。

心停止から 25 分以上経過していることが明確な場合 (通常の周囲温度で)。

患者が法律で規定された方法で蘇生処置の実施を正当に拒否したことを以前に記録している場合。

蘇生措置の終了

以下の場合には心肺蘇生を中止することがあります。

蘇生措置後 30 分以内に人工呼吸と血液循環の有効性の兆候がない場合、または蘇生専門家の指示に従って、専門家以外の支援が提供されます。

専門家が次のようなサポートを提供します。

処置の過程で、患者に蘇生が必要ではないことが判明した場合。

蘇生措置が 30 分以内に完全に無効になった場合。

医療介入が受けられない心停止が繰り返される場合。

安楽死の問題

安楽死には、積極的安楽死と消極的安楽死の 2 つのタイプがあります。

積極的安楽死

これは患者の要請の有無にかかわらず、意図的な思いやりのある殺害です。 それは医師の積極的な行動を伴い、別名で呼ばれます。 「フィルドシリンジ法」。このような行為は大多数の国の法律で禁止されており、計画的殺人という犯罪行為とみなされます。

消極的安楽死

消極的安楽死とは、特に複雑な治療法を制限または除外することであり、さらなる苦しみを犠牲にして患者の命を延ばすことはできますが、救うことはできません。 それ以外の場合は消極的安楽死と呼ばれます 「ディレイドシリンジ法」。消極的安楽死の問題は、極めて重篤な不治の病、皮剥術、および重度の先天的欠陥の治療に特に関連しています。 医師によるそのような行為の道徳性、人道性、および便宜性は依然として社会によって曖昧に認識されており、大多数の国ではそのような行為は推奨されていません。

ロシアではあらゆる種類の安楽死が禁止されている。

V全ロシア学際的科学実践会議「産婦人科における危機的状況」の枠内での報告。 この講義では、硬膜外鎮痛の産科適応と禁忌について説明します。 この麻酔が位置異常に影響を及ぼすケースも考えられます。

医師のメモ: 結果が出たら!

必要な血液パラメータを評価しました。結果は基準値内でした。禁忌はありません - 薬物治療が開始されました - COC（3か月）。 そして約 2 か月後、周期の 6 日目に対照超音波検査を行ったところ、卵巣嚢腫が大幅に減少しました。 みんな幸せだけど…

数か月後、少女は下腹部に周期的な痛み、つまりしつこい痛みを訴えました。 骨盤臓器の超音波検査を行いました：右卵巣の類内膜嚢胞？ また、治療の効果が得られなかったため、腹腔鏡診断が行われた。

その結果、左卵巣類内膜嚢胞と診断されました。 右膀胱切除術を施行した。手術後、ビザンヌは6か月間処方されました。 副作用のひとつに気分の変動がありますが、それを経験したことのない人はいないでしょうか...しかし、つい数日前、患者さんご本人から私たちに電話があり、待望の妊娠が始まったと告げられました。

もちろん、子宮内膜症がこの患者を永久に残さないという保証はありません。 しかし、治りにくいものは最大限に補わなければなりません！

スライド 1 心肺蘇生

基本的な心肺蘇生複合体

蘇生措置の有効性と末期患者の生存に関するデータは大きく異なります。 たとえば、突然の心停止後の生存率は、多くの要因（心臓病に関連しているかどうか、目撃されたかどうか、医療施設にいるかどうかなど）によって大きく異なります。 心停止からの蘇生の結果は、いわゆる「未修正」要因（年齢、疾患）と「プログラムされた」要因（例えば、蘇生措置の開始からの時間間隔）の複雑な相互作用の結果です。 適切な機器を備えた訓練を受けた専門家の到着を待つ間、初期の蘇生措置は延命に十分である必要があります。

外傷やさまざまな緊急事態による死亡率が高いことを踏まえ、病院前の段階で、医療従事者だけでなく、できるだけ多くの現役人々が、心肺蘇生のための単一の最新プロトコルの訓練を受けていることを確認する必要があります。

スライド 2 適応症と禁忌

心肺機能蘇生

心肺蘇生の適応と禁忌を決定する場合は、次の規制文書に従う必要があります。

ロシア連邦保健省の「人の死亡の瞬間、蘇生措置の中止を決定するための基準と手順を決定するための指示」（2003年3月4日付け第73号）

「脳死に基づいて人の死亡を確認するための指示」（2001 年 12 月 20 日ロシア連邦保健省命令第 460 号、ロシア連邦法務省により 1 月 17 日に登録） 2002年第3170号）。

「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基本」（1993 年 7 月 22 日付け、No. 5487-1）。

スライド 3

スライド 4 蘇生措置が実施されていない場合:

生物学的死の兆候が存在する場合。

確実に確立された不治の病の進行、または生命と両立しない急性傷害による不治の結果を背景とした臨床死の状態の発症時。 このような患者における心肺蘇生の絶望性と無益性は、医師の評議会によって事前に決定され、病歴に記録されるべきである。 このような患者には、悪性新生物の末期段階、高齢患者の脳血管障害による弛緩性昏睡、生命に耐えられない傷害などが含まれます。

心肺蘇生法を行うことに対する患者の文書化された拒否がある場合（第 33 条「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基本」）。

スライド 5 蘇生措置は停止されます。

生命を維持することを目的としたあらゆる手段が効果的に使用されていないことを背景として、脳死に基づいて人の死亡が宣告された場合。

30 分以内に生命機能を回復することを目的とした蘇生措置が効果がない場合（蘇生措置の過程で、外部心臓マッサージ中に頸動脈に少なくとも 1 回の脈拍が出現した後、30 分の時間間隔が再度カウントされます）。

いかなる医療介入も受け入れられない心停止が繰り返された場合。

心肺蘇生の過程で、その患者に適応がないことが判明した場合（つまり、身元不明の人が臨床的に死亡した場合、直ちに心肺蘇生が開始され、蘇生の過程で適応があるかどうかが判明する）が表示され、蘇生が表示されない場合は停止します）。

スライド 6蘇生士 - 「非医師」 - は蘇生措置を実行します。

生命の兆候が現れる前に。

資格のある医療従事者または専門の医療従事者が到着し、蘇生を続けるか死亡を宣告するまで。 第 46 条 (「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基本」);

専門外の蘇生者の体力の消耗。

スライド 7 死に至る臨床像

死の過程では、通常、前苦悩、苦痛、臨床的死、生物学的死といういくつかの段階が区別されます。

前交期状態身体機能の崩壊、重大な血圧低下、さまざまな重症度の意識障害、呼吸障害を特徴とします。

前駆状態に続いて、それは発達します ターミナル一時停止– 1～4 分間続く状態：呼吸が停止し、徐脈が発生し、場合によっては心収縮が起こり、光に対する瞳孔の反応、角膜およびその他の脳幹反射が消失し、瞳孔が開きます。

ターミナルポーズの終わりに、それは発展します 苦しみ。 苦痛の臨床徴候の 1 つは、まれで短く深いけいれん性の特徴的な呼吸運動を伴う苦痛な呼吸であり、時には骨格筋の関与も伴います。 呼吸の動きも弱く、振幅が小さい場合もあります。 どちらの場合も、外部呼吸の有効性は低下します。 苦しみは息を引き取るまでに終わり、臨床的な死に変わります。 突然の心停止では、血液循環がなくなり、苦しそうな呼吸が数分間続くことがあります。

臨床死。 この状態では、身体の死の外部兆候（心臓の収縮、自発呼吸、および外部の影響に対する神経反射反応の欠如）があるため、蘇生法を使用して生命機能を回復できる潜在的な可能性が残っています。 スライド 8

臨床死の主な兆候は次のとおりです。

• 意識の欠如。

  自発呼吸の欠如。

  大血管には脈動がない。

スライド 9臨床的死亡のその他の兆候は次のとおりです。

• 広い瞳孔。

  反射消失（光に対する角膜反射と瞳孔反応がない）。

  皮膚の蒼白、チアノーゼ。

スライド 10 生物学的死。 それは、永久的、不可逆的、本質的に死体のような、すべての器官およびシステムの死後の変化によって表現されます。

死後の変化には、機能的、手段的、生物学的、および死体の兆候があります。

機能:

• 意識の欠如。

  呼吸、脈拍、血圧の欠如。

  あらゆる種類の刺激に対する反射反応の欠如。

インストゥルメンタル:

• 脳波検査;

  血管造影。

生物学的：

• 最大瞳孔拡張。

  皮膚の蒼白および/またはチアノーゼ、および/または皮膚の霜降り（斑点）;

  体温の低下。

死体の変更:

• 初期の兆候。

  遅れの兆候。 スライド 11、12、13

スライド 14人の死の確定は、人の生物学的死（人の不可逆的な死）または脳死のときに発生します。

はじめに.スライド 15

心肺蘇生の基本的な複合体には次のものが含まれます。 要素:スライド 16

初診

気道の開通性の回復と維持、

人工換気、

間接的な心臓マッサージ。

スライド 17 の目標心肺蘇生の主な複雑さは、呼吸停止および/または血液循環のメカニズムが特定されて原因が排除されるまで、換気と血液循環を維持することです。

血液循環が 3 ～ 4 分間停止すると、脳に不可逆的な損傷が生じます。 遅延が発生すると、必然的に結果が成功する可能性が低くなります。

話。

口対口人工呼吸の成功に関する最初の報告は、1774 年にトサックによって行われました。 しかし、その後、シルベスター、シェーファー、ニールセンによって説明された手動の方法が注目されるようになりました。 これは 1950 年代まで続き、その後、口対口蘇生が選択される方法として広く受け入れられるようになりました。

非閉鎖心臓マッサージは 1878 年にベームによって初めて報告され、その後 10 年間にいくつかの心停止症例に使用され、成功を収めました。 しかし、その後、コウウェンホーフェン、ジュード、ニッカーボッカーによる古典的な研究が発表される 1960 年まで、観血的心臓マッサージが心停止の標準治療となりました。

1960 年の口対口人工呼吸と閉鎖心臓マッサージの組み合わせは、現代の心肺蘇生法の誕生の年と言えます。

閉鎖心臓マッサージの理論。

「心臓マッサージ」という元の用語は、胸骨圧迫が心臓を圧迫することによってどのように人工循環を誘発するかを説明する元の理論を反映しています。 この「心臓ポンプ」理論は、1970 年代半ばに次のような事実に基づいて批判されました。 まず、心エコー検査によって、心臓弁が CPR 中に役割を果たしていないことが実証されています。 第二に、咳をすることで十分な循環を維持できます。 これに代わる「胸部ポンプ」理論は、胸腔内圧の上昇により胸部が圧迫されると、血液が胸部から排出されると主張しています。 流れの方向は、胸部の出口の静脈が収縮して弁の役割を果たす一方で、動脈は内腔を保持するという事実によって決定されます。

最適な閉鎖心臓マッサージを行ったとしても、脳血流は通常レベルの 30% 以上に達しないことを認識する必要があります。

心肺蘇生の基本要素である Airway / Breathing / Circulation の 3 つの要素の頭文字をとって「ABC」と呼ばれます。

脈。

心停止の主な兆候は、頸動脈 (または他の太い動脈) に脈拍が存在しないことです。 しかし、頸動脈脈拍の評価は時間がかかり、ケースの 50% で不正確 (有無) であることがわかっています。 したがって、頸動脈の脈拍を心停止の兆候として特定するためのトレーニングは、医師以外にはお勧めできません。 スライド 18

スライド 19心肺蘇生の基本的な手順。

蘇生者と傷病者の安全を確保してください。

被害者を診察し、反応を評価します。 肩を軽く振り、大きな声で「気分はどうですか？」と尋ねます。

1. スライド 20 彼が反応した場合:

被害者を同じ位置に置き（さらなる危険がないことを確認して）、状態を確認し、必要に応じて助けを求めます。

定期的に状態を確認してください。

被害者が応答しない場合: スライド 21

• 助けを呼びます。

  仰向けになって気道を開きます。 スライド 22

  • 手のひらを額に置き、親指と人差し指が自由になるように慎重に頭を後ろに傾けます。これにより、人工呼吸が必要な場合に親指と人差し指で鼻を覆うことができます。

    スライド 23.24抜歯した歯を含め、目に見える異物をすべて口から取り除き、適切に固定された歯を残します。

    もう一方の手の指を顎の下に置き、顎を持ち上げて気道を開きます。

首の損傷が疑われる場合は、頭を後ろに投げ出さないようにしてください。

スライド 25 気道の開通性を維持しながら、自発呼吸の有無を判断します。

• 胸の動きを見てください。

  被害者の口から出る音を聞く。

  空気の流れを頬で感じてください。

このステージで費やす時間は 10 秒以内です。

1. スライド 26 自発呼吸が正常な場合:

被害者を安全な位置まで（さらに）回転させます。

誰かを送ったり、自分で助けを求めに行ったり、

自発呼吸をチェックする

スライド 27、28、29

呼吸がない、または呼吸しようとするだけの場合:

誰かに助けを求めるか、一人の場合は被害者を置いて助けを呼びましょう。 戻ったら人工呼吸を開始し、

被害者がまだ仰向けになっていない場合は、仰向けにします。

ゆっくりと効果的な人工呼吸を 2 回行い、それぞれの呼吸で胸が上下します。

• 頭を後ろに傾け、あごを上げていることを確認してください。

  スライド 30息の通り道を解放しましょう

  被害者の額に当てた手の人差し指と親指で鼻をつまみ、

  スライド 31顎を上げたまま口を軽く開け、

  深呼吸して、被害者の口に唇をしっかりと押し付けます。

  通常の呼吸時と同様に胸が上がるように、胸の動きを観察しながら傷病者の口に約 2 秒間息を吐きます。

  頭を後ろに傾け、あごを上げたまま、傷病者から口を離し、胸が下がって空気が出てくることを確認します。

効果的に吸入できない場合:

• 被害者の口を再検査し、気道を塞いでいる可能性のあるものをすべて取り除きます。

  頭が後ろに傾き、あごが十分に上がっていることを確認し、

  2 つの効果的な呼吸を生み出すために最大 5 回の試行を行います。

  たとえ成功しなかったとしても、循環の評価に進みます。 スライド 32

スライド33,34,35,36

スライド 37.38

スライド h9 血液循環の兆候の評価:

• 正常な呼吸、咳、または動きがあるかどうかを確認します。

  頸動脈脈拍がある場合にのみ、その脈拍の有無を判断してください。

  これに費やす時間は 10 秒以内にしてください。

SLAD 41 血液循環の兆候がない場合、または血液循環の存在に自信がない場合は、胸骨圧迫を開始します。

• 犠牲者の脚の側にある手を使用して、胸骨の下半分を確認します。

  • 滑り台 42 人差し指と中指を使って、人工呼吸器側の肋骨下部の端を見つけます。 指を緩めずに、肋骨と胸骨が接する点まで指を上に動かします。 握りしめた中指と人差し指を置き、中指が肋骨と胸骨の接合部に位置し、人差し指が胸骨の上に来るようにします。

    滑り台 43 もう一方の手の手首を人差し指に触れるまで胸骨の下に動かします。 これは胸骨の下部の中央です。

    もう一方の手の手首をこの手の手のひらの裏側に置きます。

    両手の指をまっすぐにするか広げて持ち上げ、肋骨に圧力がかからないように注意します。 いかなる状況でも上腹部や胸骨上部を圧迫しないでください。

    被害者の胸の上に位置し、腕を伸ばして胸骨を 4 ～ 5 cm ずらすように押します。

    手と胸骨の間の接触を失わずに圧力を止めます。 1分間に約100回の頻度でプレスを繰り返します。 圧力と一時停止の時間は同じでなければなりません。

人工呼吸と胸骨圧迫の組み合わせ：

• 圧迫を 15 回行うごとに、頭を後ろに傾け、顎を上げ、効果的な呼吸を 2 回行います。

  手を上記の位置に再度置き、圧迫と呼吸を 15:2 交互に 15 回行います。

  傷病者が動き始めたり、自発呼吸を始めたりした場合にのみ、循環の兆候を確認するために蘇生を中断します。 スライド 44 - 心肺機能強化.

  スライド45

以下の状態になるまで蘇生を続けます。

• 資格のある支援者の到着。

  生命の兆候の出現。

  あるいは、蘇生者がすべての力を使い果たすまで。

いつ助けを求めに行きますか？

助けを得ることが重要です。

2人が蘇生を始めると、そのうちの1人がすぐに助けを求めます。

救助者は、最初に蘇生を開始するか、助けを求めに行くかを決定する必要があります。 被害者が成人の場合は、心停止と呼吸停止が心臓の原因によって引き起こされている可能性が高いことを確認し、すぐに助けを求める必要があります。 決定は、救急医療の利用可能性に基づいて行われなければなりません。

ただし、考えられる原因が呼吸の問題である場合は、たとえば次のようになります。

• 溺死、

  願望、

  薬物中毒またはアルコール中毒、

  あるいは怪我をした子供や十代の若者、

助けを求める前に、1分間の蘇生複合体を実行する必要があります。

2人の救助者による蘇生。

蘇生処置は 2 人の救助者が行う方が 1 人で行うよりも疲れません。 ただし、両方の救助者がこの方法を実行する訓練を受けていることが非常に重要です。 したがって、この方法は医療従事者または訓練を受けた救助者のみに推奨されます。 次の点に注意してください。

まず、助けを呼ぶ必要があります。 一人の救助者が心肺蘇生法を開始し、もう一人が助けを求めに行きます。

救助者は犠牲者の反対側にいる必要があります。

圧迫 15 回と呼吸 2 回の比率を使用する必要があります。 胸骨圧迫を行う救助者は大声でカウントすることをお勧めします。

常にあごを上げ、頭を傾けた状態を維持する必要があります。 吸入サイクルの継続時間は 2 秒である必要があります。 この時点で胸骨圧迫は中止する必要があります。 間接的な心臓マッサージは、吸入を中止した後すぐに再開する必要があります。

救助者が場所を変更したい場合は、できるだけ早く移動する必要があります。

心肺蘇生の基本的な複合を実行する技術に関するメモ。 スライド46

人工呼吸。

人工呼吸を行うときは、わずかな抵抗しか感じられません。 各呼吸は約 2 秒続くはずです。

非常に早く息を吸い込むと、吸気抵抗が大きくなり、過剰な量が肺に入ります。

一回換気量は700〜1000 mlである必要があり、これは胸部の顕著な膨張を引き起こす空気の量です。

次の吸入が始まる前に、胸部が完全に潰れるまで待つ必要があります。 通常、これには 2 ～ 4 秒かかります。

呼気を遅くすることは重要ではありません。 次の吸入を開始する前に、完全に吐き出すまで待つ必要があります。

間接的な心臓マッサージ。 スライド47

成人の場合、圧迫深さは 4 ～ 5 cm にする必要があり、加える力はこれを達成するのに必要な力を超えてはなりません。

力の方向は厳密に垂直でなければなりません。

圧縮段階と弛緩段階の継続時間はほぼ同じである必要があります。

他の技術や完全な CPR (除細動を含む) を使用せずに、基本的な心肺蘇生法で効果的な自発循環を回復できる可能性は低いため、循環の兆候をさらに確認するために時間を無駄にする必要はありません。 ただし、動きや自発呼吸が見られる場合は、血液循環の兆候がないかどうかを確認する必要があります。 他の場合には、蘇生を中断すべきではありません。

以前は、瞳孔の拡張は心停止、心肺蘇生中の循環不全、および不可逆的な脳損傷の兆候であると考えられていました。 この兆候は信頼できるものではなく、心肺蘇生前、心肺蘇生中、心肺蘇生後の意思決定に影響を与えるべきではありません。

気道の閉塞。

気道が部分的に閉塞した場合、通常、被害者は自分で気道を確保することができます。 しかし、閉塞が完全に完了した場合は、窒息を防ぐために緊急介入が必要です。

障害の兆候があるにもかかわらず、意識と呼吸は保たれています。

咳が続いた。

完全な閉塞、または代償不全またはチアノーゼの兆候：

意識が救われた: SLIDE48

バックブローを実行します。

• 目に見える異物や抜けた歯を口から取り除きます。

  横やや後ろに立って、

  片手で胸を支え、被害者を前に傾け、

  もう一方の手の手首で肩甲骨の間に鋭い打撃を 5 回加えます。

心窩部突き上げ（背中への打撃が効果がない場合）：

• 犠牲者の後ろに立って、上腹部の高さで両手を握ります。

  取り除いた異物が気道に戻らないように、傷病者が十分に前傾していることを確認してください。

  拳を作り、おへそと剣状突起の間に置きます。

  もう片方の手で掴んでください

  内側と上に向かって強く押します。 異物を取り除く必要があります。

  閉塞が続く場合は、指で口腔を確認し、肩甲骨の間の推力を 5 回と上腹部の推力を 5 回交互に続けます。

意識がなくなった場合:

• 頭を後ろに倒し、口の中の異物をすべて取り除きます。

  あごを持ち上げて気道を開き、

  呼吸をチェックする

  効果的な人工呼吸を2回行ってみてください。

  5 回の試行で効果的な呼吸を行うことができる場合:

  • 血液循環の兆候をチェックし、

    胸骨圧迫や人工呼吸を開始します。

5 回試みても効果的な呼吸が達成できない場合:

• すぐに胸骨圧迫を開始してください。 循環の兆候をチェックしないでください。

  15回の圧迫後、口腔内を確認し、人工呼吸を試みます。

  間接的な心臓マッサージを継続します - 15 回の圧迫と人工呼吸の試みを交互に行います。

人工呼吸が可能になったら：

• 循環の兆候を確認し、

  胸骨圧迫や人工呼吸を続けてください。 スライド49

安全な位置。

循環と呼吸が回復したら、気道の開通性を維持し、舌による閉塞を防ぐことが非常に重要です。 胃内容物の誤嚥のリスクを軽減することも非常に重要です。

これを行うには、舌の後退が防止され、気道の開存性が維持される安全な位置に傷病者を配置する必要があります。

被害者の隣にひざまずき、

足をまっすぐにします

救助者に最も近い腕を体に対して直角に置き、手のひらを上にして肘を曲げます。

救助者から最も遠い手を取り、手の甲が救助者に最も近い頬に位置するように置きます。

もう片方の手で遠い方の脚の膝の下をつかみ、足が地面に着いたままになるように手前に引っ張ります。

被害者の足を引っ張って横向きにし、手のひらを頬に押し当てて支えます。

上腿を膝のところで直角に曲げ、

頭を後ろに傾けて気道が開いていることを確認し、

定期的に呼吸を評価してください。

下腕の血液循環を観察する必要があります。 30分後、被害者を反対側に向ける必要があります。

意識を失っているがまだ息をしている被害者を上記のような姿勢に置くことは、極めて重要な場合があります。

心肺蘇生法のバリエーション。

口から鼻までの人工呼吸。 スライド50

状況によっては、この手法の方が望ましい場合があります。

歯の配置が異常であったり、歯がなかったりするため、口対口の人工呼吸が困難になる場合があります。

口腔内の閉塞を解消することは不可能であり、

水中の遭難者を救助する際、救助者の片方の手で被害者の体を支える必要があり、鼻を覆うことができない場合、

人工呼吸をする子供

美的理由のため。

クラスノヤルスク医科薬科大学。

ボドロフ Yu.I.

蘇生部門の講義 "看護"

クラスノヤルスク 1995

ボドロフ Yu.I. 蘇生に関する講義コース、分野：「蘇生における看護」 - クラスノヤルスク：クラスノヤルスク医科薬科大学、2005 – 65 p.

注釈

この講義は、専門分野「看護学」を学ぶ医科大学の4年生を対象としています。 「救命救急医療における看護」分野の州教育基準の要件に従って編纂されています。

講義の目的は、蘇生補助と集中治療の両方を必要とする終末期の患者に対処するためのルールと技術を学生に教えることです。

査読者：小児外科部長、医学博士、V.A.教授 ユルチュク。

導入

蘇生学は、医学部や大学の学生の訓練において基本的に重要な学問です。 学生は、蘇生に関する講義を受講することで、蘇生に関する知識を習得し、実践的なスキルを習得します。

このコースの学習中に学生が習得する理論的原則とその後の実践的なスキルは、将来の外科看護師だけでなく、他の職業の看護師にとっても必要です。 これらの講義の目的は、学生が蘇生法の実技授業に向けた自主的な準備を促進し、実践的なスキルを習得できるようにすることです。

講義コースを作成する際の主な注意は、看護師の実際の仕事に関連するセクションの提示だけでなく、いくつかの「終末期状態」の発症と経過における地域要素の役割を明確に理解することにも払われます。 。 現代の看護師は医師の指示を遂行するだけでなく、自分の能力の範囲内で「終末期」の患者の問題を自主的に遂行し、解決できなければなりません。

提案された教材は、蘇生に関する講義コースであり、医学部や大学の学生が専門分野をより成功裏に発展させるために必要です。

説明メモ。

「蘇生学における看護」分野の講義コースは、専門0406「看護（中等職業教育の基礎レベル）」の卒業生の研修の最低限の内容とレベルの要件を実装することを目的としており、設定された要件を考慮して書かれています「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基礎」（22.O8 93 より）、「ロシア連邦における保健医療および医学の発展の概念」（5.11.97 より）、分野別ロシア連邦における看護の発展のためのプログラム。 これらの講義は、人口に対する蘇生ケアの体系化の原則、特定の種類の蘇生病理の個々の臨床症状および症候群を理解し、終末期状態で蘇生ケアを提供し、看護プロセスを実行できる看護師を訓練することを目的としています。 現代の看護師は、医師の指示を有能に実行するだけでなく、能力の範囲内で患者の問題を自主的に実行し、解決できなければなりません。

2002 年の専門分野「看護」に関する州の教育基準に従って、学生は蘇生法に関する講義コースを読んだ後、

知る：

危険因子、臨床症状、合併症、および重篤な状態（終末期）の予防。

蘇生ケアを提供する際に治療および診断措置を行う際の看護師の責任。

次のことができる必要があります:

危篤状態の患者の看護プロセスを実行する。

看護手順を実行する。

集中治療室の患者とスタッフの感染の安全性を確保する。

院内感染を防ぐために最新の看護技術を適用する。

患者とその家族を教育（相談）します。

最初の蘇生補助を提供します。

蘇生に関する講義を修了した後に学生が習得した知識と技術は、将来、医療機関で働く際の日常活動に応用することができます。

麻酔学と蘇生法：講義ノート マリーナ・アレクサンドロヴナ・コレスニコワ

講義 No.1. 蘇生の概念

蘇生は、身体の活性化、終末期状態の予防のための原則の開発、蘇生および集中治療の方法の問題を研究する臨床医学の一分野です。 身体を蘇生させる実践的な方法は「蘇生」という概念で統一されています。

蘇生（ラテン語の「復活」または「アニメーション」に由来）は、重度に障害された、または失われた身体の重要な機能を回復し、末期状態および臨床死から取り除くことを目的とした一連の措置です。 効果的な蘇生措置には、胸骨圧迫と人工呼吸器が含まれます。 30 分以内に効果がなくなった場合、生物学的死が宣告されます。

集中治療は、生命を脅かす重度の症状を治療するために使用される一連の措置であり、静脈内注入、長期人工呼吸、心臓ペーシング、透析方法などを含む、適応症に応じた広範な治療手段の使用が含まれます。

重篤な状態とは、器官やシステムの急性機能不全の結果、身体の機能の完全性を維持できなくなり、医薬品やハードウェア機器の交換が必要となる状態です。

終末状態とは、生と死の境界線にある状態であり、悶絶前、苦痛、臨床死の段階を含む身体機能が可逆的に消滅する状態です。

臨床死は、血液循環と呼吸がなくなり、大脳皮質の活動が停止しますが、代謝プロセスは保存される末期状態です。 臨床的死亡の場合でも、効果的な蘇生の可能性は依然として残っています。 臨床的死亡の持続時間は 5 ～ 6 分です。

生物学的死とは、臓器や組織の生理学的プロセスが不可逆的に停止し、蘇生が不可能になることです。 それは、自発的な動きの欠如、大きな動脈の心臓と脈拍の収縮、呼吸、痛みを伴う刺激に対する反応、角膜反射、瞳孔の最大散大、およびそれらの反応の欠如など、多くの兆候の組み合わせによって決定されます。ライト。 信頼できる死の兆候は、体温が20℃まで低下すること、死体の斑点の出現、筋肉の硬直です。