ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения : отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20-30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70°.

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося.в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36°.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны : супинация, пронация, сгибание и разгибание.

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны : сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости.

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110°.

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°).

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно : сгибание и разгибание.

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0°.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0°.

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.

Нижняя конечность

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами.

Возможно: отведение , приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи.

При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая — по передней поверхности туловища параллельно средней линии.

Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища. В здоровом суставе этот угол составляет 130°. Приведение возможно до угла 160-150°. При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу) отведение/приведение 50°/0°/40°.

Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге. Возможно сгибание до 60°. Если больной может разогнуть ногу до 160° обозначаем: сгибательная контрактура бедра 160°, а если сгибание возможно до 120°, отмечают: сгибательная контрактура бедра 120°, амплитуда движений от 120° до 160°.

Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°, чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130°.

Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами. Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90° к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°, внутрь 45° (зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50°.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Возможны : сгибание и разгибание.

При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°, разгибание до 180° (зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140°. Если сгибание возможно до 60°, а разгибание до 155°, то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°, амплитуда его движений от 155° до 60°, в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180° до 45°.

Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Возможно : сгибание, разгибание, супинация и пронация.

Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90° по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115°.

При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170°.

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°. Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени. Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.

Вопрос о возрастных изменениях амплитуд движений в крупных и мелких суставах нижних и верхних конечностей в литературе разработан недостаточно. Можно лишь указать на ряд работ, касающихся возрастных изменений в крупных суставах конечностей (Saario Zanri, 1961).

Нами были произведены гониометрические исследования амплитуд движений в крупных и мелких суставах конечностей у населения Астрахани (2800 человек) в возрасте от 1 года до 84 лет - по 27 различных амплитуд движений в каждой возрастно-половой группе. У детей до 6 лет измеряли амплитуды пассивных движений в суставах, начиная с 7 лет - максимальные амплитуды активных движений.

Результаты вариационно-статистического анализа амплитуд движений правых суставов конечностей представлены в таблицах 25-26. Как и при анализе данных подвижности всех отделов позвоночника, здесь можно выделить три вышеуказанные фазы возрастных изменений амплитуд движений в суставах: 1) фаза увеличения, 2) фаза относительной стабилизации и 3) фаза уменьшения. Отмечается также гетерохронность и различная интенсивность их изменения. У одних амплитуд движений фаза увеличения коротка и продолжается лишь до 2-3-летнего возраста, у других - значительна (до 17-19 лет). Фаза относительно стабильного состояния может продолжаться до возраста 30-59 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уже значительное уменьшение подвижности в суставах. Некоторые амплитуды движений обладают большой интенсивностью изменений, другие изменяются относительно незначительно. Так, например, амплитуда разгибания в лучезапястном суставе в течение индивидуальной жизни человека у лиц мужского и женского пола изменяется на 40,8°, а амплитуда сгибания в этом суставе у мужчин - на 23,3°, у женщин - на 26,7°. Амплитуда разгибания в пястно-фаланговых суставах изменяется у лиц мужского пола на 46,5°, у лиц женского пола - на 43,6°, амплитуда же сгибания в этих суставах - всего на 7,6 и 9,4° соответственно. Большой интенсивностью изменения обладает пронация и супинация в луче-локтевом суставе (42-47°). Половые различия относительно невелики.

Таблица 25 . Амплитуды движений в локтевом и плечевом суставах

Таблица 26 . Амплитуды движений в тазобедренных суставах

Дадим краткий анализ возрастных изменений по отдельным суставам.

1. Амплитуда сгибания плечевого сустава увеличивается у мальчиков до 4 лет, у девочек - до 6 лет. Период относительной стабилизации продолжается до 20-29 лет. После 40-летнего возраста наблюдается всевозрастающее уменьшение амплитуды сгибания.

2. Амплитуда разгибания в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 3-6 лет, затем несколько уменьшается. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается с возраста 40-59 лет.

3. Амплитуда отведения в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 7 лет. До 30-39 лет продолжается период относительной стабилизации, а затем начинается всевозрастающее уменьшение этой амплитуды.

4. Амплитуда ротации плеча кнаружи увеличивается у мальчиков и девочек до 3 лет. Относительно стабильный период продолжается до 30-49 лет, а затем подвижность прогрессивно понижается.

5. Амплитуда ротации плеча внутрь увеличивается у обоих полов до 2-3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30-39 лет, а затем происходит более значительное ее уменьшение, особенно в старческом возрасте.

6. Амплитуда сгибания в локтевом суставе увеличивается у лиц обоего пола до 4 лет. Фаза уменьшения начинается с 40-49 лет.

7-8. Амплитуды пронации и супинации в луче-локтевом суставе увеличиваются у мальчиков и девочек до 2-3 лет. При этом в 1-2-летнем возрасте амплитуда пронации больше амплитуды супинации. В последующие годы амплитуда супинации уменьшается в меньшей степени, чем амплитуда пронации, вследствие чего значительно превосходит последнюю. После 50 лет эта разница у обоих полов значительно уменьшается и в старческом возрасте амплитуда пронации опять превосходит амплитуду супинации (рис. 37).

Рис. 37. Возрастные изменения амплитуд пронации и супинации в луче-локтевом суставе у лиц мужского пола.

1 - супинация; 2 - пронация.

9-10. Амплитуды сгибания и разгибания в лучезапястном суставе увеличиваются у обоих полов до 2-3 лет. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания.

11. Амплитуда отведения в лучезапястном суставе увеличивается до 4 лет. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 50-59 лет; в пожилом и старческом возрасте эта амплитуда значительно снижается.

12. Амплитуда приведения в лучезапястном суставе меньше, чем амплитуда отведения. Эта амплитуда увеличивается у обоих полов до 14-16 лет. Фаза уменьшения этой амплитуды начинается лишь в пожилом возрасте (после 60 лет).

13-14. Амплитуды сгибания и разгибания в третьем пястно-фаланговом суставе увеличиваются до 3 лет. В этом возрасте амплитуда разгибания превосходит амплитуду сгибания. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания, особенно начиная с 17-19 лет. Значительное уменьшение амплитуды сгибания происходит лишь после 60 лет (рис. 38).

Рис. 38. Возрастные изменения амплитуд сгибания и разгибания в III пястно-фаланговом суставе у лиц мужского пола.

1 - амплитуда сгибания; 2 - амплитуда разгибания.

15. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге увеличивается у мальчиков до 8-9 лет, у девочек - до 5 лет. Относительно стабильная фаза продолжается у обоих полов до 40-49 лет. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается после 70 лет.

16. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленной в коленном суставе ноге (в положении лежа) начинает уменьшаться уже после года; значительное ее уменьшение происходит после 60 лет.

17. Амплитуда разгибания в тазобедренном суставе увеличивается до 17-19 лет, начинает уменьшаться после 40 лет.

18-19. Амплитуды ротации бедра кнаружи и внутрь резко увеличиваются у обоих полов до 3 лет. Амплитуда ротации бедра кнаружи больше, чем внутрь. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 40-49 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд (рис. 39).

Рис. 39. Возрастные изменения амплитуд ротации в тазобедренном суставе у лиц мужского пола.

1 - ротация кнаружи; 2 - ротация внутрь.

20. Амплитуда отведения бедра увеличивается до 5 лет. В последующие годы (особенно после 40-49 лет) эта амплитуда значительно снижается.

21. Амплитуда приведения бедра увеличивается у лиц обоего пола до 14-19 лет. Фаза ее уменьшения начинается с 50-59 лет *.

22. Амплитуда сгибания в коленном суставе увеличивается у обоих полов до 8-9 лет. В последующие годы имеет место сначала незначительное, а затем, начиная с 50-59 лет, все более значительное ее снижение.

23-24. Амплитуды сгибания и разгибания в голеностопном суставе увеличиваются до 3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30-49 лет. В возрасте старше 70 лет наблюдается значительное уменьшение этой амплитуды.

25-26. Амплитуда приведения в голено-стопном суставе меньше амплитуды отведения. Увеличение амплитуды приведения продолжается до 2-3 лет, амплитуды отведения - до 6 лет. Значительное уменьшение этих амплитуд начинается с 50-летнего возраста.

27. Амплитуда пронационно-супинационной подвижности в голено-стопном суставе увеличивается до 3 лет. Амплитуда супинации значительно больше амплитуды пронации. С возрастом наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд, особенно после 40-49 лет.

На основании вариационно-статистического анализа приведенного материала нами разработаны нормы амплитуд движений в суставах конечностей для различных возрастно-половых групп.

Важное значение имеет применение гониометрической методики исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей в результате бальнеотерапии и функционального лечения (лечебная физкультура) у лиц с заболеваниями и повреждениями органов движения. Исследования могут производиться как до и после отдельных процедур, так и систематически, в течение всего курса лечения (например, через каждые 5 процедур).

Измерение амплитуд движений в суставах непосредственно до и после применения различных процедур имеет значение для сравнительного анализа эффективности восстановления подвижности в результате применения этих процедур. Исследования показывают, что непосредственно после принятия данной процедуры происходит увеличение амплитуды движения в суставах (по отношению к амплитуде движений до принятия этой процедуры). При этом в начале курса лечения это увеличение больше, чем в конце курса его.

Гониометрические исследования амплитуд движений в суставах конечностей, до и после приема серных ванн и грязевых аппликаций без и в комбинации с лечебной гимнастикой (Пятигорск) показали, что восстановление амплитуд движений при комплексном применении бальнеопроцедур и лечебной физкультуры происходит в большей степени, чем при применении одних бальнеопроцедур. Так, например, в результате применения одних серных ванн без лечебной физкультуры большие величины динамики амплитуд движений в коленном суставе (больше 8°) имели место в 5,7% случаев, а в комбинации с лечебной физкультурой - в 33,4% случаев.

Исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей под влиянием функционального лечения (лечебная физкультура) были проведены нами в эвакогоспиталях Свердловской области во время Великой Отечественной войны (В. А. Гамбурцев, 1952). Обработка материала этих исследований (более 1000 случаев) показала, что восстановление подвижности в результате лечения в простейшем виде происходило согласно уравнению параболы 2-го порядка. Для каждого вида поражения удалось установить типичные средние данные восстановления движений в суставах. Это давало возможность более глубоко анализировать динамику восстановления движений за тот или другой отрезок времени (рис. 40).

Рис. 40. Динамика амплитуд движений в голеностопном суставе под влиянием функционального лечения в госпитале.

По интенсивности и срокам восстановления подвижности в суставах можно выделить три типа динамики увеличения амплитуд: с высокими, средними и низкими темпами восстановления функции.

Если темпы восстановления движений по данным гониометрических исследований низки, то необходимо изменить методику лечения. Одна из задач врача - выявление и устранение факторов, тормозящих восстановление движений.

Анализ гониометрических показателей восстановления движений в коленном суставе при переломах бедер в результате комплексного лечения показывает, что темпы улучшения двигательной функции зависят от локализации и характера травмы и методики лечения. При переломах средней трети бедра в сравнительно большом проценте случаев встречались типы кривых как с высокими, так и с низкими темпами восстановления. При переломах нижней трети бедра наблюдались виды кривых со средними и низкими темпами восстановления. Вариабельность результатов при повреждении диафиза бедра можно объяснить наличием, с одной стороны, случаев со значительным разрушением кости на большом протяжении, что требовало длительной иммобилизации, а с другой - наличием более легких повреждений.

Приводим несколько примеров.

1. Больной А-ов. Диагноз: крупнооскольчатый перелом верхней прети левого бедра. Поступил в эвакогоспиталь через 2 месяца после ранения. Констатировано полное отсутствие подвижности в левом коленном суставе. Через 30 дней применения лечебной гимнастики амплитуда движений в коленном суставе достигла 45°. В дальнейшем вследствие осложнения остеомиелитом и двух секвестротомий имело место временное снижение подвижности. После применения интенсивного функционального лечения через 3 месяца лечения в госпитале подвижность в коленном суставе увеличилась до 70°, через 4 месяца-до 90° (больной стал ходить на костылях, наступая на ногу), через б месяцев - до 100° (ходил с палочкой), через 6 месяцев -до 116°. Через 220 дней больной был выписан в часть с нормальной амплитудой движения в коленном суставе (140°). Восстановление движений шло со средней интенсивностью (2-й тип).

2. Больной Гр-ов. Огнестрельный перелом средней трети правого бедра. В результате активного функционального лечения амплитуда движений увеличилась через 25 дней с 20 до 140°. Восстановление движений шло с высокой интенсивностью (1-й тип).

3. Больной Ф-ов. Перелом верхней трети левого бедра. В результате недостаточного функционального лечения через 100 дней лечения в госпитале амплитуда движений в коленном суставе увеличилась с 0 до 40° [малая интенсивность восстановления движений (3-й тип)]. После применения более интенсивного функционального лечения подвижность увеличилась через 45 дней до 108°.

При повреждении периферических нервов особенностью методики измерения амплитуд активных движений является необходимость учета самых незначительных сдвигов в восстановлении подвижности, ибо они характеризуют начало регенерации нерва. Кроме измерений амплитуд активных движений, здесь для учета неврогенных контрактур необходимо производить измерение и амплитуд пассивных движений.

В практике работы имели место случаи, когда в результате недостаточной дозировки и неправильного подбора средств лечения увеличение подвижности в суставах было незначительным, но стоило только изменить методику лечения, как его эффективность значительно возрастала.

* Амплитуды движений в тазобедренном суставе у детей в возрасте от 1 года до 3 лет исследованы Р. И. Асфанбиаровым (1960).

Движения в суставах является основным функциональным показателем деятельности органов опоры и движения.

Для изучения функции пораженной конечности проводится поэтапное исследования:

Подвижность в суставах;

Наличие или отсутствие недостатков установки конечности;

Мышечная сила;

Функция сустава и конечности в целом.

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных. Объем движений определяют с помощью угломера, ось которого устанавливают в соответствии с оси сустава, а бранши угломера - по оси сегментов "образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника выполняют по международным методом SFTR (нейтральный - 0 °, S - движения в сагиттальной плоскости, F - в передней, Т - движения в трансверзальном плоскости, R -ротацийни движения).

Эти измерения записывают в градусах, например, в норме амплитуда движений для голеностопного сустава составляет S: 25 ° -0 ° -45 °. Отсчет делают от начального положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного суставов и пальцев изначальным принимают положение разгибания - 180 °. Для голеностопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90 ° относительно голени.

Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе выполняет сам больной) и пассивных (движения в суставе больного выполняет исследователь). Гранью возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Активные движения иногда в значительной степени зависят от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только

Рис. 1.5. Определение объема движений в плечевом суставе: А - сгибание и разгибание; Б -отвод и приведения; В - внешняя и внутренняя ротация

от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, тогда как пассивные движения возможны в пределах нормы.

Физиологические движения в суставах

Исследуя объем движений, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах.

В плечевом суставе физиологические движения - сгибание до 90 °, разгибание - до 45 °, отведение - до 90 °, дальнейшее отвода происходит уже с участием лопатки и возможно до 180 °. В плечевом суставе возможны ротационные движения (рис 15). При сохранении их в полном объеме испытуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация наружу) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх к лопаткам (ротация внутрь).

Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание - до 150 °, разгибание - до 0 °. Пронационный-супинацийни движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как показано на рис. 1.6, и возможны в пределах 180 °.

Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры (рис. 1.7).

В лучезапястного суставе движения осуществляются в пределах 60-90 ° тиль

Рис. 1.6. Определение объема движений в локтевом суставе: А - - пронация и супинация

Рис. Определение объема движений в локтевом суставе: А - сгибание, разгибание и переразгибания; Б - пронация и супинация

ного вгинання и 60-80 ° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - лучевое отведение в пределах 25-30 ° и локтевое - в пределах 30-40 ° (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Определение объема движений в лучезапястном суставе: А - тыльная и ладонная флексия Б - лучевая и локтевая девиация

Рис. 1.9. Международно признанные обозначения суставов II-V пальцев кисти: DIP-дистальный межфаланговый сустав РИР-проксимальный межфаланговый сустав МСР - метакарпофаланговый сустав

Рис. 1.10. Международно признанные обозначения суставов I пальца кисти: IP - межфаланговый сустав большого пальца МСР - метакарпофаланговый сустав большого пальца CMC - карпометакарповий сустав большого пальца кисти

Рис. 1.11. Отвод и приведение I пальца в плоскости ладони

Рис. 1.12. Отвод и приведение I пальца перпендикулярно плоскости ладони

Рис. 1.13. Вращения I пальца

Рис. 1.14. Сгибание и разгибание I пальца в метакарпофаланговый и межфаланговом суставах

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180 °, сгибание в пьястково- фаланговых суставах возможно до угла 90 °, в межфаланговых суставах - до 80-90 °. В пальцах возможные и боковые движения. Особенно важно определить отвода I пальца и возможность противостояния между I и V пальцами (рис. 1.9-1.16).

Рис. 1. 15. Сгибание и разгибание II-V пальцев в межфаланговых суставах и метакарпофаланговый суставе

Рис. 1.16. Противопоставление (оппозиция) и пальца: А - исходная позиция; Б - начало движения; В - положение противопоставления (оппозиции)

Рис 1.17. Определение объема движений в тазобедренном суставе: сгибание и разгибание в положении лежа

Рис. 1.18. Определение объема движений в тазобедренном суставе: переразгибания в положении лежа

Рис. 1.19. Определение объема движений в тазобедренном суставе: отведение и приведение в положении лежа

Рис. 1.20. Определение объема ротационных движений в тазобедренном суставе: внешняя и внутренняя ротация в положении лежа

В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание - 140 °, разгибание 0 °, переразгибания - 10 °, отведение 30-45 °, приведение 20-30 ° (рис. 1.17-1.20).

При исследовании в положении сгибания бедра до 90 ° объем ротационных движений уве-

Рис. 1.21. Определение объема движений в коленном суставе: сгибание, разгибание и переразгибания

ется до 90 ° (рис. 1.20). Указанные цифры определены для человека, который находится в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе больше при согнутом, чем при разогнутом коленном суставе.

В коленном суставе возможны движения в пределах: разгибание 0 °, сгибание 120-150 °. Существует незначительное переразгибания - до 10 °. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом сорок пятого вращения голени возможно в пределах 40 °, при сгибании колена до 75 ° объем вращения голени достигает 60 ° и становятся возможными незначительные боковые движения (рис. 1.21-1.23).

Амплитуда движений в голеностопного суставе лежит в пределах 20-30 ° тыльного сгибания (разгибания стопы) и 30-50 ° - подошвенного сгибания (рис. 1.24). Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (поворотом стопы внутрь), отвода сопровождается пронационный движением (вращение стопы кнаружи) (рис. 1.25).

При обследовании стопы необходимо оценить форму, объем движений и состояние свода. Характерные состояния, которые встречаются в клинической практике, приведены на рис. 1.26.

При оценке движений стопы, кроме измерения объема движений в пальцах, обязательно проводится оценка оси пяточной кости и формы пальцев стопы.

Нарушение движений в суставе

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния:

1) анкилоз или полную неподвижность в пораженном суставе

2) ригидность - сохранение движений в суставе не более 5 °;

Рис. 1.22. Клинический пример определения объема движений в правом коленном суставе с помощью угломера: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место ограничение сгибания в правом коленном суставе

Рис. 1.23. Клинический пример определения объема движений в левом коленном суставе: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место полный объем движений в левом коленном суставе

Рис. 1.24. Определение объема движений в голеностопного суставе: А - пронация; Б - супинация: В - тыльная и подошвенная флексия

Рис. 1.25. Определение объема движений в суставах пальцев стопы: а) оценка подвижности в пальцах стопы; б) измерения сгибания; в) измерения разгибание

Рис. 1.26. Обследование стопы. Часто варианты строения переднего отдела стопы: а) греческий, б) квадратная, в) египетская. Оценка медиальной продольной арки стопы: г) норма; д) отсутствие арки, а к плоскостопие; е) ненормально высокая арка, или пустая стопа. Оценка положения заднего отдела стопы: ж) нормальное положение с вальгусным отклонением пяточной кости от 0 до 6 °; к) если угол вальгусного отклонения превышает 6 °, это вальгусная стопа (в случае любого варусного отклонения пяточной кости констатируют Варусная стопу). Важнейшие деформации пальцев: л) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в проксимальном межфаланговом суставе м) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в дистальном межфаланговом суставе н) ногтеобразный палец (по JD Lelievre)

3) контрактура - ограничение подвижности в суставе, оказывается обычными методами исследования;

4) чрезмерная подвижность, то есть расширение границ физиологически возможных движений;

5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не подходящих форме суставных поверхностей этого сустава.

После определения степени нарушения подвижности в суставе необходимо выяснить характер патологических изменений, вызвавших нарушение движений, и функциональную пригодность пораженной конечности при этом изменении движений в суставе.

Анкилозы различают: а) костные, при которых недвижимость в суставе обусловлена костным сращением суставных концов сочленяющихся (рис. 1.27) б) фиброзные - возникают в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями (рис. 1.28); в) внесуставные, когда причиной недвижимости в суставе является внесуставной образования костного сращения между костями, сочленяющихся или окостенение

Рис. 1.27. Костный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: имеется костное сращение между надпяточной и большеберцовой костями

Рис. 1.28. Фиброзный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: следует обратить внимание на наличие суставной щели

мягких тканей, окружающих сустав, при сохраненной суставной щели.

Решающая роль в определении характера анкилоза принадлежит рентгенографии. При костном анкилозе суставная щель отсутствует (рис. 1.27), костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое. При фиброзном анкилозе суставную щель видно (рис. 1.28). Различают функционально выгодные и функционально невыгодные анкилоз.

Выгодными являются такие положения в суставе, когда за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности.

Функционально выгодные положения следующие:

Для плечевого сустава: отведение плеча до угла 60-70 °, сгибание до угла 30 ° и ротация наружу 45 °

Для локтевого сустава: сгибание под углом 75-80 °, предплечье в положении напивсупинации;

Для лучезапястного сустава: кисть устанавливается в положении тыльного сгибания (разгибания) под углом 25 ° с ульнарного отводом на 10-15 °;

Для суставов II-V пальцев: в пястно-фаланговых суставах сгибание до угла 45 °, в межфаланговых - сгибание до 60 °; И палец устанавливается в положении противостояния (оппозиция) с легким сгибанием конечной фаланги;

Для тазобедренного сустава: сгибание бедра до угла 45 ° при сидячей профессии и к углу 35 ° при стоячей профессии, отвод на 10 °;

Для коленного сустава: сгибание под углом 5-10 °;

Для голеностопного сустава: подошвенное сгибание стопы до угла 5 °.

Ригидность обусловлена развитием крупных рубцовых тканей на фоне измененных суставных поверхностей. От фиброзного анкилоза она отличается тем, что в суставе сохраняются очень незначительные качая движения - до 5 °.

Важное значение имеет определение причин контрактур, возникающих в суставах. По характеру структурных изменений тканей различают следующие контрактуры: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (дегенерация мышечной ткани), десмогенную (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), нейрогенные (церебральные, спинальные, рефлекторные и др.). Чаще всего контрактуры бывают смешанными, поскольку контрактура, возникшая первоначально в результате изменений в одной ткани (миогенная, нейрогенная), в дальнейшем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

Изолированные контрактуры (с одним этиологическим фактором) встречаются только на ранних стадиях развития. По характеру ограничения подвижности в суставах различают: гибочные, разгибательные, приводные, отводные и комбинированные контрактуры.

Для лучшего понимания этих понятий предоставляем примеры возможного развития контрактур в тазобедренном суставе:

Сгибательная контрактура характеризуется тем, что нога находится в положении сгибания под определенным углом и разогнуть полностью ногу больной не может;

Разгибательная контрактура характеризуется тем, что разгибание в суставе возможно до нормы, тогда как сгибание ограничено;

Приводящая контрактура характеризуется тем, что нога приведена, а отвести ее к нормальным границ невозможно;

Отводная контрактура - когда нога отведена и приведения ее невозможно;

Комбинированная контрактура, например, изгибно-приводная (в этом случае разгибание и отведение ноги в норму невозможно).

В противовес перечисленным выше изменениям в суставах, которые проявляются ограничением или отсутствием движений в них, в ряде случаев наблюдается чрезмерная и патологическая подвижность. Исследование боковой подвижности в одноплоскостных суставах (локтевом, коленном, голеностопного и межфаланговых) необходимо выполнять при полностью разогнутом суставе.

Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связь при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушение после эпифизарного остеомиелита и др.).

Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются.

Рис. 1.29. Исследование боковой подвижности в коленном суставе

болтающиеся или разболтанными. Исследование чрезмерной подвижности в суставах выполняют следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе определяет не свойственны сустава движения (рис. 1.29).

В некоторых суставах патологическая подвижность определяется специальными приемами. Так, например, при повреждении скрещенных связок коленного сустава возникает так называемый симптом "ящика", который заключается в передне-заднем смещении голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в кушетку; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве скрещенных связь становится возможным передне-заднее смещение голени относительно бедра.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Оценка объёма движений в суставах конечностей

Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине В. Рывкин

Обобщая опыт работы отделения лечебной физкультуры по восстановлению функций суставов конечностей, предлагаем наше видение таблицы оценки объёма движений в суставах.

За основу измерения объёма движений в суставах нами принята описательная и динамическая анатомия человека. Использован единый принцип измерения угла : «измеряется угол между дистальной (подвижной) частью конечности и проксимальным (неподвижным) ей отделом ».

Сустав	Движение	Норма	Ограничение движения, °
			незначительное	умеренное	значительное
Плечевой с плечевым поясом	Сгибание		179-135	134-100	<100
	Отведение		179-135	134-100	<100
Плечевой (простой)	Разгибание		59-40	39-15
	Ротация внутренняя		89-45	44-20
	Ротация наружная		89-45	44-20
Локтевой (сложный)	Сгибание		31-70	71-90
	Разгибание		179-150	149-120	<120
Комбинированный локтелучеплечевой	Пронация кисти		89-45	44-20
	Супинация кисти		69-30	30-15
Кистевой (комбинированный)	Сгибание		106-145	146-160	>160
	Разгибание		116-150	149-165	>165
	Отведение радиальное		161-175	176-185	>185
	Отведение ульнарное		141-155	154-180	>180
Тазобедренный (простой)	Сгибание с разгибанием в коленном суставе		91-120	121-150	>150
	Сгибание со сгибанием в коленном суставе		61-90	91-150	>150
	Разгибание		141-160	161-170	>170
	Отведение		49-30	29-15
	Ротация внутренняя		34-25	24-15
	Ротация наружная		44-25	24-15
Коленный (сложный)	Сгибание		134-90	89-60
	Разгибание		179-170	169-160	<160
Голеностопный (сложный)	сгибание		129-120	119-100	<100
	Разгибание		71-80	79-90

В предлагаемой нами таблице изменены некорректные установки таблицы оценки движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003г.), в которой:

Не обозначена ротация в плечевом суставе (внутренняя и наружная).

Пронация и супинация в локтевом суставе невозможна . Локтевой сустав сложный, состоит из трёх суставов (плечелоктевой, плечелучевой, лучелоктевой), по форме – блоковидный. Движения в локтевом суставе в норме возможны только вокруг одной поперечной (фронтальной) оси: сгибание-разгибание. Пронацию и супинацию кисти обеспечивают три сустава: дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучелоктевой и плечелучевой шаровидный. Это – комбинированный сустав. Объём движений измеряется из исходного положения «нейтральное» при сгибании в локтевом суставе (90°). Пронация в норме не менее 90 градусов. Супинация – не менее 70 градусов.

и сгибании в локтевом суставе (90ого положения ": дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучело

Сгибание в тазобедренном суставе зависит от состояния коленного сустава. При согнутой в коленном суставе конечности сгибание в тазобедренном суставе до 30 градусов отличается от такового, если коленный сустав разогнут.

Разгибание в тазобедренном суставе выполняется вокруг поперечной оси и не превышает 140° между бедром и туловищем (но не 180°, как указано в Положении…). Разгибание в тазобедренном суставе обеспечивает правильную походку, и бег.

Не обозначена ротация в тазобедренном суставе (внутренняя и наружная).

Заменить:

• термин «подошвенное сгибание» на «сгибание»;
• термин «тыльное сгибание» на «разгибание».

Не обеспечен единый подход к измерению объёмов движений в суставах - движение подвижной части конечности (дистальной) по отношению к неподвижному отделу (проксимальному).

Выводы:

1. Предлагаемый подход к измерению объёмов движений в суставах конечностей позволяет упорядочить схему гониометрии.

2. Предлагаемый вариант таблицы оценки объёмов движений в суставах более приемлем для практической работы и для экспертной оценки степени нарушений объёма движений в суставах конечностей.

В зависимости от того, совершает ли движения в суставе сам больной или их производит исследующий без усилии больного, движения соответственно подразделяются на активные и пассивные.

суставе, градусов, движений, объем, совершаются, переразгибание, коленном, подвижность, подвижности, тыльное, норме, вследствие

В зависимости от того, совершает ли движения в суставе сам больной или их производит исследующий без усилии больного, движения соответственно подразделяются на активные и пассивные.

Различают также нормальные движения, совершаемые в свойственном данному суставу объеме в физиологически возможных направлениях, и патологические движения в суставе. К последним относятся движения, совершаемые в необычных для данного сустава плоскостях или пределах.

Движения в суставах могут совершаться во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производят от ведение (abductio) и приведение (adduclio), в сагиттальной - сгибание (flexio) и (eхtensio). Применительно к голеностопному и лучезапястному суставам принято добавлять подошвенное, тыльное и ладонное сгибание (подошвенное сгибание стоны, тыльное разгибание стопы, ладонное сгибание или тыльное разгибание кисти и т.д.). Если кисть отводится или приводится в лучезапястном суставе, говорят о локтевом или лучевом отклонении кисти.

(rotatio) - наружная и внутренняя - происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов. Например, если прижать к туловищу согнутую в локтевом суставе под прямым углом руку и ротировать предплечье максимально кнаружи так, чтобы ладонь смотрела кверху, говорят о супинации предплечья. Если же предплечье ротировано кнутри и ладонь обращена к полу - говорят о пронации предплечья. Ротацию предплечий можно определить и путем поворота поднятых вертикально предплечий и кистей при симметрично установленных локтевых суставах согнутых рук сидящего за столом больного.

Может быть, ротирована и стопа вокруг своей продольной оси (ротация стопы внутрь - пронация, наружу - супинация). Ротационные движения могут также совершаться туловищем вокруг продольной его оси.

В норме в плечевом суставе движения совершаются во фронтальной плоскости - отведение до 90 градусов и вокруг длинной оси плеча - вращение кнутри и кнаружи в пределах 20-35 градусов. В сагиттальной плоскости - сгибание до 130-135 разгибание до 35-45 градусов. Вытянутая вперед до горизонтального положения рука может быть отведена назад до угла 120 градусов и приведена в сторону противоположной руки (в сторону средней линии тела) до угла 30 градусов. Дальнейшие движения возможны, но они совершаются уже всем плечевым поясом с лопаткой и ключицей, особенно при сгибании и отведении плеча.

В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла 140-150 градусов, возможно переразгибание в нем до 3-5 градусов, особенно у женщин.

В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ладонной поверхности - ладонное сгибание кисти до 45-75 градусов, к тылу — тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 45-60 градусов, отклонение кисти в лучевую сторону (отведение) - 15-20 градусов и локтевую (приведение) - 35-40 градусов. Просупинацнонные движения кисти (поворот внутрь и кнаружи) вместе с предплечьем совершаются в пределах 80 градусов в ту и другую стороны.

Для суставов нижней конечности характерен следующий объем движении. В тазобедренном суставе с сагиттальной плоскости совершаются сгибательно-разгибательные движения: сгибание до 120-140 градусов, разгибание, или переразгибание, до 10-15 градусов. Во фронтальной плоскости совершаются отведение до 30-50 градусов и приведение до 30-40 градусов. Вращательные движения определяются в положении полного разгибания бедра или при сгибании его в тазобедренном суставе под углом 90 градусов.

Размах этих движений совершается в пределах 45 градусов в одну (внутренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальнейшие движения в тазобедренном суставе возможны, но совершаются они с тазом.

В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной плоскости: сгибание до 140-155 градусов, возможно переразгибание в коленном суставе в пределах 5-10 градусов.

В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45-65 градусов, тыльное сгибание (разгибание) до 25-35 градусов. Возможны небольшой размах пронации и супинации стопы, совершаемых в голеностопном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах, а также приведение и отведение переднего отдела стопы в пределах 30 градусов, осуществляемые за счет движении в мелких суставах.

Объем движений в позвоночном столбе осуществляется путем наклонов и поворотов головы и туловища. При нормальной подвижности в шейном отделе позвоночного столба наклон головы вперед равен 70-80 градусов, назад - 50. Поворот головы вправо и влево составляет 80 градусов. В норме при выпрямленных ногах наклон туловища вперед равен 75-90 градусов, назад - 50-60, а наклон туловища вправо или влево совершается в пределах 35-40 градусов. Размах ротационных движений в грудном и поясничном отделах позвоночного столба умеренный (в пределах 20-30 градусов).

Упомянутый объем движений для каждого сустава в отдельности может варьировать в сторону увеличения или уменьшения. Объем движений в том или ином суставе всегда должен определяться в сравнении со здоровым суставом.

В результате заболевания воспалительного характера, травмы, врожденного уродства или системного заболевания аппарата движения и опоры в суставе могут наступить изменения, приводящие к ограничению объема движении (неправильно сросшийся внутрисуставной или обычный перелом, врожденная тугоподвижность или контрактура сустава и др.), их увеличению или появлению патологической подвижности в суставе.

В соответствии со степенью ограничения объема движения в суставе, вызванного каким-то патологическим состоянием или последствием его, различают: контрактуру - объем движений сохранен, но ограничен, ригидность - объем движений резко ограничен, определяются едва уловимые, качательные движения, не более чем до 3-5°, и анкилоз - полная неподвижность в суставе, суставные поверхности сращены. Определяя степень неподвижности, важно выяснить характер патологических изменений, которые привели к ограничению функции сустава. Отмечается положение конечности, в котором она находится в связи с ограничением подвижности в суставе или суставах (сгибательная установка в коленном суставе под углом 30 градусов и т.д.).

В норме в некоторых суставах иногда отмечаются незначительные избыточные движения. Так, например, в тазобедренном, коленном и локтевом суставах (особенно у женщин) в норме наблюдается избыточное переразгибание. У мужчин, особенно у лиц с сильно развитой мускулатурой, это выражено в меньшей степени. Для определения переразгибания в суставе одной рукой удерживают проксимально расположенный сегмент, а другой производят переразгибание дистального сегмента конечности и отмечают его степень. Если переразгибание отсутствует, а движение сопровождается болезненным ощущением - это говорит о раннем симптоме развивающейся контрактуры, являющейся следствием начала патологического процесса в суставе (например, отсутствие переразгибания в суставе, является ранним признаком его туберкулезного поражения). Наряду с ограничением подвижности в суставе избыточная подвижность в нем может быть патогномоничным симптомом при ряде заболеваний и повреждений суставов.

Увеличение объема движений в плоскости, свойственной обычному движению в суставе, может наблюдаться, например, при последствиях полиомиелита (чрезмерное переразгибание в тазобедренном или коленном суставе, избыточное отведение бедра и др.).

Патологическая подвижность может быть следствием травмы и различных заболеваний (боковая подвижность в коленном суставе при выпрямленной ноге после повреждения малоберцовой или большеберцовой коллатеральных (боковых) связок; разболтанность в голеностопном суставе вследствие перенесенного полиомиелита и др.).

При определении избыточных движении или патологической подвижности, как и при выявлении контрактур, одной рукой фиксируют проксимально расположенный сегмент, а другой определяют степень увеличения объема движений. К избыточной подвижности относят не только переразгибание в суставе, но и отсутствующую обычно боковую подвижность в суставах, в которых движения в норме совершаются в одной плоскости. К числу таких суставов относятся локтевой, коленный, межфаланговые суставы пальцев стопы и кисти, частично голеностопный сустав. Боковая подвижность в упомянутых суставах определяется при полном их разгибании лишь в том случае, если повреждаются боковые связки, суставные поверхности (внутрисуставные переломы), понижается тонус мышечно-связочного аппарата вследствие таких заболеваний, как прогрессивная мышечная дистрофия, при последствиях детского церебрального паралича и др. Боковая подвижность вследствие слабости мышечно-связочного аппарата из всех перечисленных суставов больше всего нарушает функцию коленного сустава. При этом нарушается опорная функция нижней конечности, больной жалуется на неустойчивость ноги, ее слабость, неуверенность при ходьбе.

При выявлении объема движений в суставе вначале определяют сравнительный объем активных движений, затем исследуют объем пассивных движений и выявляют патологическую подвижность в суставе. Отсчет амплитуды движения ведут от исходного положения, занимаемого суставом при свободном вертикальном положении туловища и конечностей. Движения в суставах н позвоночном столбе (сгибание, разгибание, отведение и приведение, наклоны вправо, влево, ротационные движения) должны производиться плавно, без рывков н насилия. Объем движений измеряют с помощью угломера.

Наиболее простой угломер состоит из транспортира с делениями от 0 до 180 градусов и двух браншей. На одной из них крепится градуированная шкала, а другая имеет заостренный конец. Бранши соединены шарниром. При измерении бранши угломера укладывают по оси соответствующих сегментов таким образом, чтобы шар мир браншей совпадал с осью вращения сустава. Заостренный конец одной из браншей указывает величину угла в градусах на градуированной шкале транспортира. В последние годы широкое распространение получил угломер с утяжеленным концом свободно вращающейся стрелки. Благодаря этому приспособлению (один конец стрелки с грузом), последняя всегда занимает строго вертикальное положение. Вращая угломер в вертикальной плоскости и совмещая одну из двух взаимно перпендикулярных линий его с осью согнутого сегмента, получают искомый угол сгибания конечности в суставе. Ось вращения сустава при этом способе измерения должна совпадать с осью вращения стрелки угломера. Размах ротационных движений измеряют ротаметром. Степень ограничения нормального объема движений в суставе может быть различной - от едва заметного ограничения до полной неподвижности в суставе.

Определяя объем движений в суставе, важно знать силу, с которой они совершаются. Иногда вследствие перенесенного заболевания или травмы сила мышцы или группы мышц сохраняется настолько, что может обеспечить движение в суставе в необходимом объеме, однако сила движений в суставе при этом настолько мала, что не удовлетворяет функциональные запросы при обычной нормальной нагрузке. Примером может служить уменьшение силы или полное выпадение функции четырехглавой мышцы бедра при изолированном поражении ее вследствие перенесенного церебрального паралича (полиомиелита). Больной с такой патологией не может ходить или нагружать при стоянии на одной ноге слегка согнутую в коленном суставе ногу. Чтобы опереться на нее в момент ходьбы или стояния больной прибегает к дополнительным усилиям, т.е. надавливает в момент опоры на переднюю поверхность бедра. Этим действием он «замыкает» коленный сустав, т.е. ставит его в момент нагрузки конечности в положение полного разгибания и удерживает его рукой в таком положении, что делает нижнюю конечность опороспособной. Если такой коленный сустав при нагрузке «замкнут» не будет, нога в момент опоры немедленно подкосится и больной упадет. Вот почему для выработки плана лечебных мероприятий чрезвычайно важно знать силу, как отдельных мышц, так и их групп, а также силу мышц-антагонистов.