عدم انتظام ضربات القلب من نوع إعادة الدخول. حدوث عدم انتظام ضربات القلب حسب الآلية: في وقت مبكر ومتأخر بعد إزالة الاستقطاب، وإعادة الدخول الكلي والجزئي

يتم تشكيل دفعة مثيرة على غشاء الخلية عن طريق توليد إمكانات العمل. يؤدي إزالة الاستقطاب لخلية واحدة إلى انخفاض إمكانات الراحة السلبية للخلية المجاورة، ونتيجة لذلك تصل إلى قيمة عتبة ويحدث إزالة الاستقطاب. يحدد شكل واتجاه ووجود الوصلات الفجوية بين خلايا عضلة القلب الانتقال الفوري لإزالة الاستقطاب، والذي يمكن وصفه بأنه موجة إزالة الاستقطاب. بمجرد إزالة الاستقطاب، لا يمكن للخلية إزالة الاستقطاب مرة أخرى حتى مرور فترة زمنية معينة حتى تتعافى الخلية، ما يسمى بفترة الحراريات. تسمى الخلايا التي يمكنها إزالة الاستقطاب قابلة للاستثارة، في حين تسمى الخلايا غير القادرة على إزالة الاستقطاب حرارية.

في الإيقاع الجيبي، مصدر موجات الإثارة هو العقدة الجيبية، وتنتقل بين الأذين والبطين من خلال العقدة الأذينية البطينية. يتم تنظيم توليد النبضات (ومعدل ضربات القلب) عن طريق الجهاز العصبي اللاإرادي والكاتيكولامينات المنتشرة في الدم. مع عدم انتظام ضربات القلب، يتم انتهاك هذا التنظيم، ونتيجة لذلك، يتم انتهاك إيقاع القلب.

حصار السلوك

سوف تنتشر الموجات الكهربائية طالما أن هناك خلايا قابلة للإثارة في طريقها. العوائق التشريحية مثل حلقة الصمام التاجي، الوريد الأجوف، الشريان الأورطي، وما إلى ذلك لا تحتوي على خلايا عضلية قلبية وبالتالي تمنع انتشار الموجات. وتسمى هذه الظاهرة حصار التوصيل الدائم، لأن هذا الحصار موجود دائمًا، ومصدر مهم آخر لحصار التوصيل الثابت هو الخلايا الميتة، على سبيل المثال، في موقع ندبة بعد احتشاء عضلة القلب.

عندما تكون الكتلة موجودة فقط في ظل ظروف معينة، يقال إنها كتلة توصيل وظيفية. ومن الأمثلة على ذلك نقص التروية، حيث تتلف خلايا عضلة القلب وتفقد قدرتها على إجراء الإثارة. إنها الكتلة الوظيفية التي تمنع الانتشار العكسي للموجة، لأن الخلايا الموجودة خلف موجة الإثارة المنتشرة تكون حرارية مؤقتًا ولا تسمح للإثارة بالمرور بشكل رجعي. الأسباب الأخرى للحصار الوظيفي هي زرقة، وتمدد عضلة القلب، وتكرار أو اتجاه الموجة.

آلية تطور عدم انتظام ضربات القلب

هناك 3 آليات مستقلة:

• زيادة الأتمتة.
• إعادة الدخول (آلية "إعادة الدخول" لموجة الإثارة).
• نشاط الزناد.

آليات عدم انتظام ضربات القلب

زيادة الأتمتة

إذا كانت مجموعة من خلايا عضلة القلب تزيل الاستقطاب بشكل أسرع من العقدة الجيبية، فإنها ستكون بمثابة مصدر لموجات الإثارة التي يتم إجراؤها في جميع أنحاء عضلة القلب. يمكن أن يقع هذا التركيز في الأذينين والبطينين. إذا كان في الأذين، فإنه يقمع العقدة الجيبية. وبما أن الخلايا عادة ما تكون متمركزة في مكان واحد، فإن عدم انتظام دقات القلب يسمى البؤري. إلى الأماكن التي من المرجح أن يتغير فيها حجم/شكل الخلايا العضلية القلبية أو عملها ضغط مرتفع، تشمل المناطق التي تتدفق فيها الأوردة (الوريد الأجوف العلوي، الرئوي) إلى الأذينين، والقمة الطرفية، والجيب التاجي، ومنطقة العقدة الأذينية البطينية، وحلقة الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات، ومسار التدفق البطيني .

آلية العودة ("إعادة الدخول" لموجة الإثارة)

وهو يمثل أكثر من 75٪ من الأشكال السريرية لعدم انتظام ضربات القلب. والسبب هو الانتشار غير المنضبط لموجة الإثارة على خلفية عضلة القلب المثيرة. من أجل تطور عدم انتظام دقات القلب العائد (المتبادل)، يجب أن يكون هناك مسارين للتوصيل على الأقل حول منطقة ضعف التوصيل. أفضل مثال على ذلك هو VT بسبب إعادة تدوير النبضة حول الندبة في البطين الأيسر.

1. النسيج الندبي هو مكان الانسداد، ومن حوله تمر النبضات الطبيعية من العقدة الجيبية إلى عضلة القلب السليمة (A). تمر النبضات ببطء عبر أنسجة عضلة القلب التالفة (B). وينتج عن هذا مسارين منفصلين.
2. يتبع الدافع من العقدة الجيبية مباشرة انقباض بطيني خارجي، والذي يمر عبر الموقع A، ولكنه مسدود في الموقع B، ولا يزال مقاومًا من تقلص الجيب السابق.
3. ومع ذلك، فإن الطرف البعيد للموقع B قادر بالفعل على الإثارة، وتنتقل الدفعة عائدة عبر الموقع B، الذي تم بالفعل استعادة موصليته خلال الفترة التي وصلت خلالها الدفعة إلى النهاية القريبة. في المنطقة B، تنخفض سرعة التوصيل النبضي، بينما تكون خلايا المنطقة A قادرة مرة أخرى على الإثارة والتوصيل النبضي.

بهذه الطريقة، يتم تشكيل موجة إعادة الدخول، والتي يتم دعمها باستمرار بواسطة مناطق الإثارة في عضلة القلب.

نشاط الزناد

يجمع بين ميزات كلتا الآليتين الموضحتين أعلاه. ينجم عن الاستقطاب التلقائي (التلقائي) الذي يحدث خلال المرحلة 3 (بعد إزالة الاستقطاب المبكر) أو المرحلة 2 (بعد إزالة الاستقطاب المتأخر) من جهد الفعل. غالبًا ما يكون سبب مثل هذه الاستقطابات اللاحقة هو الانقباضات الخارجية والتحريضات المشابهة لعدم انتظام دقات القلب عند العودة. عندما يصل بعد إزالة الاستقطاب إلى مستوى العتبة، يتم تشكيل إمكانات عمل فردية أو جماعية. يمكن أن يحدث ما بعد إزالة الاستقطاب بسبب نقص التروية، أو الأدوية التي تطيل فترة QT، أو إصابة الخلايا، أو انخفاض البوتاسيوم. من خلال هذه الآلية، يتطور عدم انتظام دقات القلب من النوع "الدوران" واضطرابات الإيقاع بسبب سمية الديجوكسين.

الدراسات الكهربية

الأكثر فعالية في تشخيص عدم انتظام دقات القلب. عندما يتم تأكيد التشخيص بالفعل أو الاشتباه به بشدة، يتم دمج هذا الإجراء مع الاستئصال بالقسطرة كجزء من علاج عدم انتظام ضربات القلب. تجدر الإشارة إلى أنه في الدراسات الفيزيولوجية الكهربية، يتم عادة قياس طول دورة القلب (بالمللي ثانية)، وليس معدل ضربات القلب، على سبيل المثال، 60 في الدقيقة يساوي 1000 مللي ثانية، 100 في الدقيقة يساوي 600 مللي ثانية، 150 في الدقيقة يساوي 400 مللي ثانية.

رسم (رسم خرائط) النشاط الكهربائي للقلب

يعتبر الاختبار الكهربية عن طريق الخطأ إجراءً معقدًا. في الأساس، هذا هو تسجيل نبضات القلب، سواء أثناء الإيقاع الجيبي وعدم انتظام ضربات القلب، أو استجابة لتحفيز القلب في مناطق مختلفة من القلب. يحتوي مخطط كهربية القلب (ECG) على معظم هذه المعلومات، ولهذا السبب يتم تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG) ذي 12 سلكًا أثناء الدراسات الفيزيولوجية الكهربية.

تخطيط كهربية القلب

يلخص مخطط كهربية القلب (ECG) نشاط القلب ككل. يتم الحصول على بيانات النشاط الكهربائي من منطقة معينة من القلب عن طريق وضع أقطاب كهربائية بقطر 2 ملم مباشرة على سطح عضلة القلب. يعتبر تخطيط القلب داخل القلب أكثر دقة ويوفر أفضل البيانات بتردد تسجيل أسرع بأربع مرات من تخطيط كهربية القلب.

يمكن تسجيل فرق الجهد بين قطبين متجاورين (مخطط كهربائي ثنائي القطب) وبين قطب واحد ولا نهاية (مخطط كهربائي أحادي القطب). يعد المخطط الكهربائي أحادي القطب أكثر دقة من حيث اتجاه وموقع النشاط الكهربائي، ولكنه أيضًا أكثر حساسية للتداخل. ومن المهم أن نلاحظ أنه يمكن إجراء إنظام من خلال أي من هذه الأقطاب الكهربائية.

بروتوكولات السرعة

في دراسة الفيزيولوجيا الكهربية، يتم تنفيذ السرعة بطريقة محددة مسبقًا تسمى سرعة البرنامج. ويأتي في ثلاثة أنواع:

1. السرعة باستخدام طريقة زيادة تدريجية (التحفيز المتزايد): يتم تعيين الفاصل الزمني بين المحفزات
   أقل بقليل من إيقاع الجيوب الأنفية وتنخفض في خطوات قدرها 10 مللي ثانية حتى يحدث الحصار أو يتم الوصول إلى مستوى أدنى محدد مسبقًا (عادة 300 مللي ثانية).
2. تنظيم ضربات القلب باستخدام طريقة التحفيز الإضافي: سلسلة من 8 تحفيزات في فترة زمنية محددة يتبعها تحفيز إضافي (extrastimulus)، والذي يتم توفيره في الفترة بين النبضة الأخيرة من السلسلة الرائدة وأول التحفيز الإضافي. تم تحديد نبضات السلسلة الرائدة بـ S1، والمحفز الإضافي الأول هو S2، والمحفز الإضافي الثاني هو S3، وما إلى ذلك. يمكن إعطاء التحفيز الإضافي بعد تقلص القلب المحسوس (انكماش إضافي).
3. سرعة الاندفاع: سرعة بمعدل دوري ثابت خلال فترة زمنية محددة.

يتم إدخال القسطرة في الجانب الأيمن من القلب من خلال الأوردة الفخذية مع التحكم الاتجاهي بالتنظير الفلوري. تعكس هذه الصور المنظر الأمامي الأيمن (أعلى) والمنظر الأمامي الأيسر (أسفل) الموضع القياسي للقسطرة في الجزء العلوي من الأذين الأيمن (بجوار العقدة الجيبية، على الحزمة، عند قمة البطين الأيمن) وتمرير قسطرة عبر محور الجيب التاجي، الأذين الأيسر الخلفي المنعطف على طول الأخدود الأذيني البطيني. من هذا الوضع، يتم تسجيل مخطط كهربية داخل القلب من الأذين الأيسر والبطين الأيسر. غالبًا ما يتم إدخال القسطرة عبر الأوردة تحت الترقوة اليمنى أو اليسرى.

في مخطط كهربية القلب داخل القلب، يتم ترتيب البيانات على النحو التالي: الجزء العلوي من الأذين الأيمن، وحزمة هيس، والجيب التاجي، والبطين الأيمن. يتم ترتيب قراءات كل قسطرة ثنائية القطب من الموضع القريب إلى البعيد. في إيقاع الجيوب الأنفية، يتم تسجيل بداية الإثارة في الجزء العلوي من الأذين الأيمن، ويمر عبر حزمة له، ثم على طول القسطرة في الجيب التاجي من الموضع القريب إلى الموضع البعيد. يتم تسجيل الإثارة البطينية المبكرة في قمة البطين الأيمن (حيث توجد ألياف بوركينجي).

مؤشرات الفاصل الجيبي الطبيعي: RA - 25-55 مللي ثانية، AH - 50-105 مللي ثانية، HV - 35-55 مللي ثانية، QRS<120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

تطبيقات الدراسات الفيزيولوجية الكهربية

وظيفة العقدة الجيبية

تتضمن مقاييس وظيفة العقدة الجيبية تصحيح وقت تعافي العقدة الجيبية وتوصيل الجيوب الأنفية. ومع ذلك، فإن هذه الدراسات غير موثوقة لأن وظيفة العقدة الجيبية تتأثر بقوة الجهاز العصبي اللاإرادي، والأدوية، وأخطاء الاختبار.من الأفضل تشخيص خلل العقدة الجيبية من خلال المراقبة المتنقلة واختبار الإجهاد. نادرًا ما تسمح دراسة الفيزيولوجيا الكهربية الغازية باتخاذ قرار نهائي فيما يتعلق بالحاجة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم في المريض.

التوصيل الأذيني البطيني

الكتلة الأذينية البطينية. يتم تقييم درجة الحصار باستخدام مخطط كهربية القلب، بالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضًا تحديد مستوى الحصار (مباشرة العقدة الأذينية البطينية، أو نظام هيس-بيركينجي، أو الحصار الموجود أسفل العقدة). يتم تحديد مستوى الحصار بسهولة باستخدام الدراسات الفيزيولوجية الكهربية. مع الحصار على العقدة الأذينية البطينية، يتم زيادة الوقت AH، مع الحصار تحت العقدي - HV. يمكن تقليل وقت AH (ولكن ليس الجهد العالي) من خلال ممارسة التمارين الرياضية أو الأتروبين أو الأيزوبرينالين وزيادته من خلال اختبارات المبهم.

يتم تقييم وظيفة العقدة الأذينية البطينية بشكل تقدمي (من الأذينين إلى البطينين) وتراجعي (من البطينين إلى الأذينين)، وذلك باستخدام التحفيز باستخدام تقنية زيادة الخطوات وطريقة التحفيز الإضافي. مع التحفيز المتزايد للجزء العلوي من الأذين الأيمن، يتم ملاحظة التوصيل عند نقاط حزمة هيس، قمة البطين الأيمن قبل بداية الحصار. تسمى أطول فترة تحفيز تحدث فيها الكتلة أثناء الاختبار التقدمي بفترة Wenckebach (نقطة Wenckebach). القيمة الطبيعية أقل من 500 مللي ثانية، ولكنها يمكن أن تزيد مع التقدم في السن أو تحت تأثير نغمة الجهاز العصبي اللاإرادي. يتم قياس فترة وينكباخ أيضًا بدراسة تراجعية، ولكن في هذه الحالة قد يكون غياب التوصيل البطيني الأذيني طبيعيًا. يتم تطبيق التحفيز الإضافي عند نقطة الجزء العلوي من الأذين الأيمن، ومن خلال تقليل الفاصل الزمني بين S1 وS2، يتم تقييم التوصيل الأذيني البطيني. تسمى أطول فترة يتم فيها ملاحظة الحصار بفترة الحراريات العقدية الأذينية البطينية الفعالة. يتم قياس المؤشر على فترات سلسلة رائدة تبلغ 600 و400 مللي ثانية. في ظل وجود التوصيل البطيني الأذيني، يتم قياس المؤشر الرجعي لفترة الحراريات الفعالة للعقدة الأذينية البطينية.

توهين التوصيل: هو مفتاح الخصائص الفسيولوجية للعقدة الأذينية البطينية. مع انخفاض الفاصل الزمني بين النبضات التي تمر عبر العقدة الأذينية البطينية، تنخفض سرعة التوصيل من خلالها. في التوصيل الأذيني البطيني، يتجلى ذلك عندما تنخفض فترة التحفيز الأذيني عن طريق إطالة فترة AH (وقت AV). يمكن ملاحظة هذه الظاهرة أثناء التحفيز المتزايد والتحفيز الإضافي. إذا قمت برسم اعتماد الفاصل الزمني AH على S1S2 (= A1A2) أثناء التحفيز الإضافي، يمكنك الحصول على منحنى التوصيل التقدمي.

الفسيولوجيا المزدوجة للعقدة الأذينية البطينية: في العديد من المرضى (ولكن ليس كلهم) من الممكن تحديد وصلتين كهربائيتين بين عضلة القلب، والأذين، المحيط بإحكام بالعقدة الأذينية البطينية، والعقدة الأذينية البطينية نفسها، والتي لها خصائص توصيل مختلفة. المسار البطيء، على عكس المسار السريع، لديه سرعة توصيل أقل وفترة حرارية فعالة أقصر. يتم الكشف عن هذا عند بناء منحنى التوصيل التقدمي. في وقت A1A2 الأطول، يتم تنفيذ التوصيل النبضي بشكل أساسي على طول المسار السريع، ومع ذلك، عند الوصول إلى نقطة فترة الانكسار الفعالة، سيتبع التوصيل المسار البطيء، وسيحدث إطالة مفاجئة للوقت AH. تُسمى هذه الظاهرة بفجوة الفاصل الزمني AH، وتتميز بإطالة فترة AH بمقدار> 50 مللي ثانية بعد انخفاض الفاصل الزمني A1A2 بمقدار 10 مللي ثانية. يعد وجود السبيل المزدوج للعقدة الأذينية البطينية عاملاً مؤهبًا لتطور AVNRT.

تحديد المسارات الأذينية البطينية غير الطبيعية

عادة، هناك اتصال واحد فقط بين الأذين والبطين. يجب أن يبدأ تنشيط الأذين (عن طريق نظم البطين) أو البطين (عن طريق نظم الأذينين أو النظم الجيبي) من العقدة الأذينية البطينية. يجب أن تقوم المسارات الإضافية بتوصيل الدافع دون توهين. يمكن الكشف عن وجودها عن طريق طرق التنشيط غير الطبيعية، وكذلك عن طريق التحفيز المتزايد أو الإضافي.

سرعة الأذينية. مع انخفاض نبض العقدة الأذينية البطينية، يحدث تنشيط البطينين إلى حد كبير من خلال المسارات الإضافية. وفقا لذلك، سيتم ملاحظة الحفاظ على التوصيل الأذيني البطيني وزيادة في مدة مجمع ORS. من المهم ملاحظة أنه إذا كانت فترة الانكسار الفعالة للمسارات الإضافية أقصر من فترة الانكسار الفعالة للعقدة الأذينية البطينية، فإن مركب QRS سوف يضيق بشكل حاد وسيطول زمن التوصيل الأذيني البطيني فجأة عند حدوث حصار للمسارات الإضافية.

التحفيز البطيني. الترتيب الطبيعي لتنشيط الأذين هو: الحزمة، الجيب التاجي (القريب إلى البعيد)، وأخيرا الجزء العلوي من الأذين الأيمن - يسمى مسار التنشيط هذا متحدة المركز. إذا حدث التنشيط الأذيني على طول المسارات الإضافية، فسيتم ملاحظة نوع غريب الأطوار من التنشيط.سيتم تحديد موقع التنشيط الأذيني المبكر في المسارات الإضافية، وسيتم أيضًا ملاحظة التوصيل البطيني الأذيني غير المخمد.

تحريض عدم انتظام ضربات القلب

إن وجود مسارات إضافية أو فسيولوجية مزدوجة للعقدة الأذينية البطينية أو ندبة في جدار البطين هو عامل مؤهب لتطور عدم انتظام دقات القلب، ولكن هذا لا يعني أنه سيحدث بالضرورة، ويمكن تأكيد التشخيص عن طريق تحفيز عدم انتظام دقات القلب.

بالإضافة إلى الطرق الموصوفة لتحفيز القلب، يتم استخدام التحفيز الاندفاعي والتحفيز الإضافي باستخدام العديد من المحفزات الإضافية والمحفزات الإضافية. إذا كان من المستحيل إحداث عدم انتظام دقات القلب، أكرر كل هذه التقنيات على خلفية إعطاء إيزوبرين نالين (1-4 ميكروغرام / دقيقة) أو ضخه البلعي (1-2 ميكروغرام). تعتبر هذه الطريقة جيدة بشكل خاص في تحديد حالات عدم انتظام دقات القلب التي تتطور من خلال آلية زيادة التلقائية. تزيد بروتوكولات الحث النشط من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب غير المرغوب فيه. مثل AF أو VF.

عند حدوث عدم انتظام دقات القلب المستحث، من الضروري مقارنة مخطط كهربية القلب للمريض مع مخطط كهربية القلب المكون من 12 اتجاهًا والمسجل سابقًا في وقت ظهور الأعراض.

سرعة البطين المبرمجة

سبق أن تم استخدام الدراسات الفيزيولوجية الكهربية التي تهدف إلى تحفيز VT (دراسات تحفيز VT) لتقسيم خطر الموت القلبي المفاجئ، وتقييم فعالية الأدوية المضادة لاضطراب النظم في قمع VT، والحاجة إلى مزيل رجفان القلب المزروع. يوجد حاليًا دليل على وجود دور تشخيصي صغير لهذه الدراسة، لذلك يجب اتخاذ القرار بشأن زرع مزيل الرجفان ومقوم نظم القلب القابل للزرع مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر الأخرى، ولا سيما وظيفة البطين الأيسر. قد يكون اختبار الفيزيولوجيا الكهربية مفيدًا قبل وضع جهاز تنظيم ضربات القلب لأسباب أخرى:

• للمساعدة في برمجة الجهاز.

1. هل يتحمل المريض VT بشكل جيد من الناحية الديناميكية؟
2. هل يمكن مقاطعتها بسهولة عن طريق زيادة السرعة؟
3. هل هناك توصيل بطيني أذيني؟ أثناء سرعة البطين أو VT؟

• لتقييم جدوى استئصال VT (على سبيل المثال، استئصال فرع الحزمة).
• لتحديد وجود اضطرابات إيقاعية أخرى، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب التي يمكن حدوثها بسهولة.

يتم تنفيذ إنظام البطين المبرمج باستخدام البروتوكول الذي طوره ويلينز، أو تعديله.

المؤشرات السريرية

• يتم تأكيد عدم انتظام دقات القلب مع وجود أعراض سريرية (كمرحلة أولى من التشخيص وإجراءات الاستئصال).
• التقسيم الطبقي لخطر الموت القلبي المفاجئ.
• عدم انتظام دقات القلب المشتبه به ولكن غير المؤكد مع الأعراض السريرية (لأغراض التشخيص فقط).
• متلازمة وولف باركنسون وايت.
• إغماء من أصل غير معروف (من المفترض أن يكون مرتبطًا بعدم انتظام ضربات القلب).
• الشك (في حالات نادرة) في كتلة داخل الأذين أو كتلة العقدة الأذينية البطينية (غير موثقة).

بروتوكول سرعة البطين المبرمج

• من قمة البطين الأيمن، يعمل التحفيز الإضافي على تقليل الفترة الفاصلة بين النبضات حتى الوصول إلى فترة المقاومة:

1. 1 تحفيز إضافي أثناء إيقاع الجيوب الأنفية.
2. 2 محفزات إضافية خلال إيقاع الجيوب الأنفية.
3. تحفيز إضافي واحد بعد 8 انقباضات محفزة عند 600 مللي ثانية؛
4. تحفيز إضافي واحد بعد 8 انقباضات محفزة عند 400 مللي ثانية؛
5. محفزان إضافيان بعد 8 انقباضات محفزة عند 400 مللي ثانية؛
6. 3 محفزات خارجية أثناء إيقاع الجيوب الأنفية 0 مللي ثانية؛
7. محفزان إضافيان بعد 8 انقباضات محفزة عند 600 مللي ثانية؛
8. 3 محفزات خارجية بعد 8 انقباضات محفزة عند 400 مللي ثانية.

• إذا لم يكن من الممكن إحداث عدم انتظام ضربات القلب البطيني، فيجب تكرار الخطوات من قناة التدفق الخارجي للبطين الأيمن. وبالتالي، فإن نشاط بروتوكول السرعة يزداد تدريجيًا، ولكن في نفس الوقت تقل خصوصية الإجراء. النتيجة الأكثر قيمة من وجهة نظر تشخيصية هي تحفيز VT أحادي الشكل لفترة طويلة بواسطة واحد أو اثنين من المحفزات الخارجية، مما يشير إلى خطر محتمل لتطوير عدم انتظام ضربات القلب البطيني. تعتبر VT قصيرة المدى و VT متعددة الأشكال و VF نتائج غير محددة.

تقنيات جديدة

أصبحت الإجراءات الفيزيولوجية الكهربية أكثر تعقيدًا (على سبيل المثال، في حالة الرجفان الأذيني أو أمراض القلب الخلقية) وتصاحبها زيادة في تعرض المريض للإشعاع. لقد تم حل هاتين المشكلتين باستخدام نظام رسم خرائط ثلاثي الأبعاد غير فلوروسكوبي، حيث يتم إنشاء صورة تم إنشاؤها بواسطة الكمبيوتر لتجويف القلب محل الاهتمام، مضاف إليها النشاط الكهربائي وموقع قسطرة الفيزيولوجيا الكهربية (الشكل 10-4). في بعض الحالات، من الممكن إجراء الدراسات الفيزيولوجية الكهربية والاستئصال دون استخدام الأشعة السينية. علاوة على ذلك، يمكن استيراد صور الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي ثلاثية الأبعاد للمريض واستخدامها كصورة إرشادية.

تعتمد جميع حالات عدم انتظام ضربات القلب على انتهاك تكوين أو توصيل نبضة، أو اضطراب متزامن في كلتا وظيفتي نظام التوصيل. ترتبط حالات عدم انتظام ضربات القلب مثل عدم انتظام دقات القلب الجيبي وبطء القلب، على التوالي، بزيادة أو نقصان في تلقائية خلايا العقدة الجيبية. في أصل اضطرابات الإيقاع خارج الرحم والانتيابية، هناك آليتان رئيسيتان: زيادة تلقائية البؤر خارج الرحم، وإعادة دخول الإثارة والحركة الدائرية للنبض.

قد تترافق زيادة تلقائية البؤر خارج الرحم مع تسارع أو تباطؤ إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي، والتقلبات في عتبة الإثارة وإمكانية الراحة، فضلا عن تتبع التذبذبات تحت العتبة وفوق العتبة.

تتكون آلية الدخول المتكرر للإثارة (إعادة الدخول) من إثارة متكررة أو متعددة لقسم من عضلة القلب بنفس الدافع الذي يقوم بحركة دائرية. لتنفيذ هذه الآلية، يلزم وجود مسارين للتوصيل، وعلى طول أحدهما يتم تعطيل مرور النبضة بسبب حصار محلي أحادي الاتجاه.

يتم إثارة منطقة عضلة القلب، التي لم يصل إليها الدافع التالي في الوقت المناسب، بطريقة ملتوية مع بعض التأخير وتصبح مصدرًا للإثارة غير العادية. وينتشر إلى المناطق المجاورة لعضلة القلب إذا تمكنت هذه المناطق من الخروج من الحالة المقاومة.

آلية إعادة الدخول الكلية ممكنة بسبب التقسيم الوظيفي للعقدة الأذينية البطينية إلى جزأين، اللذين يوصلان النبضات بسرعات مختلفة بسبب عمل مسارات إضافية (في متلازمة WPW)، ويتم تنفيذ آلية إعادة الدخول الدقيقة بشكل أساسي من خلال مفاغرة في فروع نظام التوصيل.

يتم تسهيل ضعف التوصيل النبضي في المقام الأول من خلال انخفاض إمكانات الفعل، والتي قد تترافق مع انخفاض في إمكانات الراحة. يمكن أن تتطور اضطرابات التوصيل نتيجة لتمديد فترة المقاومة (تباطؤ إعادة الاستقطاب) في مناطق نظام التوصيل.

إحدى آليات اضطراب التوصيل هي ما يسمى بالتوصيل التناقصي، والذي يتكون من انخفاض تدريجي في معدل إزالة الاستقطاب وجهد الفعل عندما ينتشر الدافع من ليف إلى آخر. يلعب ما يسمى بحصار الدخول والخروج في منطقة التركيز خارج الرحم دورًا مهمًا في آلية عدم انتظام ضربات القلب الانقباضي.

نعني بحصار المدخل استحالة اختراق نبضات الإيقاع الرئيسية إلى البؤرة خارج الرحم، ونعني بحصار المخرج- استحالة خروج بعض النبضات خارج الرحم من هذا التركيز.

قد يعتمد تطور عدم انتظام ضربات القلب المشترك على مجموعة من الآليات الموصوفة أعلاه وبعض الآليات الأخرى.

"تخطيط كهربية القلب العملي" ، V. L. Doshchitsin

يعد عدم انتظام ضربات القلب أحد أكثر مظاهر أمراض القلب والأوعية الدموية شيوعًا. في السنوات الأخيرة، تم إحراز تقدم كبير في تشخيص اضطرابات الإيقاع والتوصيل من خلال استخدام طرق جديدة لتسجيل تخطيط القلب على المدى الطويل، والتصوير الكهربي، والتحفيز القلبي المبرمج. باستخدام هذه الأساليب، تم الحصول على بيانات جديدة عن التشريح والفيزيولوجيا الكهربية لنظام التوصيل في القلب، وعن الآليات المرضية لاضطرابات الإيقاع والتوصيل. نتيجة ل...

I. اضطرابات تكوين النبضات: عدم انتظام دقات القلب الجيبي. بطء القلب الجيبي. عدم انتظام ضربات القلب الجيبي. هجرة مصدر الإيقاع. extrasystoles: فوق البطيني والبطين. مفردة، جماعية، إيقاعية؛ مبكرًا ومتوسطًا ومتأخرًا؛ عدم انتظام دقات القلب الانتيابي: فوق البطيني والبطين. عن طريق آلية إعادة الدخول وخارج الرحم. عدم انتظام دقات القلب غير الانتيابي وإيقاعات خارج الرحم المتسارعة: فوق البطيني والبطين. بواسطة آلية إعادة الدخول، نظير الانقباضي والهروب؛ الرفرفة الأذينية: انتيابية ومستمرة. صحيح...

إذا تم اكتشاف علامات أي اضطراب في الإيقاع أو التوصيل أثناء عملية فك رموز مخطط كهربية القلب، فيجب استخدام تقنية خاصة. يجب أن يبدأ تحليل اضطرابات الإيقاع بتحديد موجات P وتقييم انتظامها ومعدل الأذينين، والذي يتم تحديده بنفس طريقة تحديد معدل البطين. في هذه الحالة، يمكن اكتشاف التغيرات في وتيرة الإيقاع الأذيني: تباطؤه (بطء القلب الجيبي، الجيبي الأذني...

يجب أن ننتقل إلى تحليل الإيقاع البطيني: تردده (إذا لم يتم تحديده مسبقًا) وانتظام فترات R - R. مجمعات QRS المبكرة الفردية على خلفية الإيقاع الصحيح (extrasystoles) والخسارة الفردية للإيقاع البطيني المجمعات البطينية بسبب الكتلة الجيبي الأذنية أو الأذينية البطينية أو الإيقاع غير الصحيح تمامًا والمضطرب المميز للرجفان الأذيني. ومن الضروري أيضًا تحديد عرض مجمعات QRS وموضع الشبكة الكهربائية...

إذا كنت قد لعبت إحدى دورات البوكر مرة واحدة على الأقل في حياتك، فمن المحتمل أنك صادفت مفهوم "إعادة الدخول". علاوة على ذلك، فهو موجود في البوكر عبر الإنترنت وفي البطولات الحية، ويتم استخدامه كثيرًا. إذن ما هو إعادة الدخول في لعبة البوكر؟ ما الغرض منه، وهل يستحق استخدامه خلال البطولة؟ هيا نكتشف...

تعريف المصطلح

إعادة الدخول في لعبة البوكر (الإنجليزية "إعادة الدخول" - "إعادة الدخول")– هذه هي فرصة اللاعب لإجراء عملية شراء إضافية للرقائق في حالة خسارته لمجموعته الأولية بالكامل. في الأساس، هذا المصطلح يعني نفس الشيء. لكن هل شراء المزيد من الرقائق في البطولة مفيد حقًا؟ أم أنه من الأفضل النهوض وترك البطولة إذا لم يحالفك الحظ اليوم؟

في الواقع، تعتبر إعادة الدخول في البوكر مفيدة للبطولات لسببين:

1. صندوق جوائز البطولة آخذ في التوسع.
2. تزداد فرص نجاح المحترفين.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على كل من هذه الأسباب.

نمو صندوق الجائزة

بالطبع، إذا تمكن اللاعبون من شراء المزيد من الرقائق في كل مرة يخسرون فيها مجموع رقائقهم، فإن مجموع جوائز البطولة سينمو ببطء ولكن بثبات، مما يعني أن اهتمام المشاركين الآخرين في هذه البطولة سيزداد أيضًا. علاوة على ذلك، الأمر المثير للاهتمام هو أنه مع زيادة الجوائز في البطولة، يزداد أيضًا عدد اللاعبين الذين قاموا بعمليات شراء إضافية.

المنطق هنا بسيط تماما. يرى اللاعبون أن مجموع جوائز البطولة يتزايد، وحتى إذا فقدوا مجموعتهم الأولية، فإنهم يحاولون مرة أخرى عن طريق إعادة الاشتراك وشراء المزيد من الرقائق. علاوة على ذلك، في البطولات الحديثة، يتم تقديم عدد غير محدود من عمليات الشراء الإضافية في أغلب الأحيان، مما يعني أنه يمكنك شراء رقائق إضافية مرارًا وتكرارًا، مما يؤدي إلى توسيع مجموع جوائز البطولة.

تحسين فرص المحترفين

اليوم، حتى لاعبي البوكر المبتدئين يعرفون أن أي توزيع ورق يمكنه الفوز بتوزيع ورق. يمكنك أن تلعب كل شيء بضربتين إرساليتين ساحقتين وينتهي بك الأمر بالخسارة أمام شخص بنتيجة 7-2. علاوة على ذلك، يحدث هذا في كثير من الأحيان أكثر مما كنت تعتقد. ولهذا السبب تتيح لك العودة إلى لعبة البوكر زيادة فرص المحترفين في اللعب وفقًا للاستراتيجية، وتقليل فرص المبتدئين الناجحين، حيث لا يمكن للحظ أن يبتسم لهم إلى الأبد.

وبناء على ذلك، يزداد التوقع الرياضي بين اللاعب المبتدئ واللاعب العادي الذي يتصرف وفق استراتيجية موضوعة مسبقاً.

ما هو في الممارسة العملية؟

ومع ذلك، كل ما قلناه أعلاه يتعلق بالنظرية حصرا. في الممارسة العملية، الأمور مختلفة بعض الشيء. بعد كل شيء، من طبيعة الإنسان أن يرتكب الأخطاء، وحتى اللاعبين ذوي الخبرة يمكن أن يبدأوا أحيانًا في البحث عن أسباب إخفاقاتهم بأنفسهم، حتى لو خسروا بالصدفة فقط. لذلك لا ننصح بإعادة الدخول أكثر من مرتين في البطولة الواحدة. لأنه كلما زاد عدد "عمليات الشراء الإضافية" التي تقوم بها، زادت رغبتك في "الاسترداد". وفقا لذلك، ستبدأ أنت نفسك في الميل، والتي في النهاية لن تجلب أي شيء جيد لرصيدك.

من ناحية أخرى، فإن حجم إعادة الشراء هو نفسه دائمًا، وعادةً ما يكون مساويًا لحجم مجموع رقائق اللاعب في بداية البطولة. أي أنه إذا حصل كل لاعب في بداية البطولة على ألف شريحة، فستحصل أيضًا على ألف شريحة لعب مقابل عملية شراء إضافية. ومع ذلك، فمن الجدير أن نفهم أنه في بداية البطولة كانت الرهانات المبدئية أقل بكثير، وكانت مكدسات اللاعبين متماثلة تقريبًا.

وإذا قمت بإجراء عملية شراء إضافية في منتصف البطولة، فستكلف الرقائق الألف الخاصة بك، على الأكثر، العديد من الرهانات المبدئية الكبيرة، بينما سيكون لدى خصومك مجموعات من عدة عشرات الآلاف من الرقائق. وبناءً على ذلك، من غير المحتمل أن تتمكن من الأداء بنجاح مع مثل هذه المجموعة المحدودة.

لحسن الحظ، إعادة الدخول في لعبة البوكر ممكنة فقط لفترة معينة، وبعد ذلك تبدأ لعبة "الضربة القاضية".

العوامل التالية تؤدي إلى تعطيل التوصيل النبضي في القلب:

1. انخفاض حجم إمكانات الفعل.

2. إبطاء انتشار النبض الناتج إلى الخلايا غير المستثارة (على سبيل المثال، أثناء انتقال موجة الإثارة من ألياف بوركينجي القابلة للحياة إلى خلايا عضلية القلب العاملة الميتة أثناء احتشاء عضلة القلب).

3. تعطيل التفاعلات الكهربائية بين الخلايا.

4. زيادة المقاومة للتيار المحوري من تقاطعات الفجوة نتيجة لزيادة المحتوى داخل الخلايا لأيونات Ca 2+ (مع نقص تروية عضلة القلب أو جرعة زائدة من جليكوسيدات القلب).

5. زيادة شدة تباين عضلة القلب. تباين الخواص هو خاصية أنسجة القلب لتوصيل النبضات بشكل مختلف اعتمادًا على اتجاه حركتها. لوحظت زيادة في شدة تباين عضلة القلب مع نمو النسيج الضام في القلب، وكذلك اضطرابات في الخواص الكهربية لخلايا نظام التوصيل القلبي وخلايا عضلية القلب العاملة.

مظاهر اضطرابات التوصيل هي عدم انتظام ضربات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب. يتم ملاحظة عدم انتظام ضربات القلب في كثير من الأحيان مع كتل القلب المختلفة. عدم انتظام ضربات القلب هو نتيجة لـ (1) ظهور إيقاعات الهروب المتسارعة على خلفية التباطؤ في العقدة الجيبية، (2) إعادة دخول موجة الإثارة - إعادة الدخول.

التسبب في عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن إعادة الدخول

في ظل الظروف الفسيولوجية، بعد توليد دفعة من خلايا العقدة الجيبية، تنتشر موجة الإثارة من خلال نظام التوصيل للقلب مع انخفاض مثبط. ومع ذلك، هناك حالات عندما لا تتلاشى موجة الإثارة، ولكن يتم إعادة تدويرها، مما تسبب في إثارة عضلة القلب. يحدث عدم انتظام ضربات القلب، والذي يعتمد على إعادة تدوير الإثارة، بسبب آلية إعادة الدخول (الإنجليزية، الشكل 5). ولكي تتم عملية العودة يجب استيفاء الشروط التالية:

أرز. 5- تمثيل تخطيطي للظروف اللازمة لحدوثهيكرر- دخول.

يمكن أن تكون الركيزة لإعادة الدخول تقريبًا أي جزء من القلب. هناك نوعان من إعادة الدخول - التشريحية والوظيفية. تتشكل العودة التشريحية من خلال الهياكل المورفولوجية - على سبيل المثال، حلقة من ألياف بوركينجي، والمسارات الإضافية، وما إلى ذلك. تعد العودة الوظيفية أكثر شيوعًا من التشريحية وتتكون من أنسجة القلب ذات خصائص كهروفيزيولوجية مختلفة. يجب أن تحتوي المسارات البديلة على توصيل نبضي أبطأ. تتم ملاحظة كتلة أحادية الاتجاه من التوصيل النبضي إذا كان النبض لا يمكن أن ينتشر في اتجاه واحد - على سبيل المثال، تقدمي، ولكنه قادر على الانتشار في اتجاه آخر - تراجعي. ويفسر ذلك حقيقة أن الخلايا العضلية القلبية التي تشكل مسار الدورة الدموية لموجة الإثارة المتكررة لها فترات حرارية فعالة مختلفة. الدافع الذي لسبب ما لا يمكن أن ينتشر بشكل عكسي، ينتقل بطريقة ملتوية ورجعية. خلال هذا الوقت، تنتهي فترة الحراريات الفعالة للمنطقة ذات الكتلة أحادية الاتجاه، وتصل موجة الإثارة مرة أخرى إلى منطقة عضلة القلب مع زيادة التلقائية أو نشاط الزناد. يتم إنشاء المنطقة المركزية لكتلة التوصيل النبضي، التي تدور حولها موجة الإثارة، من خلال السمات التشريحية للأنسجة، أو خصائصها الوظيفية، أو مزيج من هذه الميزات.

لقد ثبت أن آليات عودة الإثارة تكمن وراء العديد من اضطرابات الإيقاع: عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي مع إعادة دخول الإثارة إلى العقدة الأذينية البطينية، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي من العقدة الأذينية البطينية، مع عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي المرتبط بتنشيط مسارات النبضات الخلقية الإضافية ( على سبيل المثال، متلازمة وولف).الباركنسون وايت)، الرفرفة الأذينية والرجفان، الإيقاعات الوصلية من الوصل الأذيني البطيني، الإيقاع البطيني البطيني المتسارع، إلخ.

تصنيف عدم انتظام ضربات القلب

المتعلقة بانتهاك الأتمتة

أ. اضطرابات تلقائية العقدة الجيبية

عدم انتظام دقات القلب الجيبي

بطء القلب الجيبي

عدم انتظام ضربات القلب الجيبي

متلازمة العقدة الجيبية المريضة

ب. الإيقاعات خارج الرحم (عدم انتظام ضربات القلب غير المتجانسة)

الإيقاع الأذيني

الإيقاع العقدي (الأذيني البطيني).

الإيقاع البطيني (البطيني).

هجرة منظم ضربات القلب فوق البطيني

التفكك الأذيني البطيني

المتعلقة باضطرابات الاستثارة

خارج الانقباض

عدم انتظام دقات القلب الانتيابي

المرتبطة باضطرابات الاستثارة والتوصيل

الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني)

الرجفان الأذيني

الرفرفة والرجفان (الرجفان) في البطينين

اضطرابات التوصيل

الحصار الجيبي الأذيني

كتلة داخل الأذين

الكتلة الأذينية البطينية

الحصار داخل البطين (حصار فروع حزمته).

متلازمات الإثارة المسبقة البطينية

أ) متلازمة وولف باركنسون وايت (WPW).

ب) متلازمة PQ القصيرة (CLC).

حدوث عدم انتظام ضربات القلب عن طريق الآلية: في وقت مبكر ومتأخر بعد إزالة الاستقطاب، وإعادة الدخول الكلي والجزئي.

1) مرحلة ما بعد الاستقطاب المبكرةهو إزالة استقطاب سابق لأوانه لخلايا عضلة القلب ونظام التوصيل، والذي يظهر عندما لم تكتمل بعد مرحلة إعادة الاستقطاب لجهد الفعل، ولم يصل جهد الغشاء بعد إلى جهد الراحة. تعتبر نقطة الوصول السابقة لأوانها هذه محفزة (مستحثة)، لأنها ترجع إلى حدوثها في وقت مبكر بعد إزالة الاستقطاب المنبثق من نقطة الوصول الرئيسية. في المقابل، يمكن أن يسبب AP الثاني (المستحث)، بسبب مرحلة ما بعد إزالة الاستقطاب المبكرة، AP ثالثًا، ويؤدي أيضًا إلى تحفيز AP، ويمكن أن يتسبب AP الثالث في تحفيز AP رابع، وما إلى ذلك. إذا كان مصدر النشاط الزناد في البطينين، فإن هذا النوع من اضطراب تكوين النبض يظهر على مخطط كهربية القلب على شكل انقباض بطيني خارجي أو عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال.

يمكن تحديد شرطين مهمين لحدوث حالات ما بعد زوال الاستقطاب المبكرة: إطالة مرحلة عودة الاستقطاب لجهد الفعل وبطء القلب. عندما تتباطأ عملية إعادة الاستقطاب، وبالتالي تزداد المدة الإجمالية لـ AP، قد يحدث إزالة الاستقطاب التلقائي المبكر في وقت لم تكتمل فيه عملية إعادة الاستقطاب بعد. عندما ينخفض ​​تواتر نظم القلب الأساسي (بطء القلب)، تزداد سعة الاستقطاب المبكر بعد الاستقطاب تدريجيًا. بعد الوصول إلى عتبة الإثارة، يتسبب أحدهم في تكوين نقطة وصول جديدة حتى قبل اكتمال النقطة الأصلية.

نظرًا لأن عمليات إزالة الاستقطاب المبكرة تتحقق من خلال تنشيط قنوات Na+ وCa2+، فمن الممكن قمع عدم انتظام ضربات القلب المرتبطة بمساعدة حاصرات هذه القنوات.

يتم تسهيل حدوث حالات ما بعد إزالة الاستقطاب المبكرة عن طريق: فرط كاتيكولامين الدم، نقص بوتاسيوم الدم، الحماض، نقص التروية، متلازمة الفاصل الزمني Q-T الطويل. غالبًا ما تكون هذه التلقائية نتيجة لاستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تمنع قنوات K + (السوتالول، والكينيدين، وما إلى ذلك).

2) متأخر (متأخر) بعد الاستقطابهو زوال الاستقطاب المبكر لخلايا عضلة القلب والأنسجة الموصلة، والذي يظهر مباشرة بعد الانتهاء من مرحلة إعادة الاستقطاب. تحدث عادة بعد فرط الاستقطاب الجزئي (إمكانات التتبع). إذا وصل اتساع ما بعد الاستقطاب إلى CUD، يحدث AP، وما إلى ذلك. تقلبات العتبة الفرعية في إمكانات الغشاء، والتي قد تكون موجودة عادة ولكنها لا تظهر نفسها أبدًا، يمكن أن تزيد في السعة في ظل الظروف المرضية التي تسبب الحمل الزائد Ca2+ للخلايا العضلية القلبية، وتصل إلى عتبة الإثارة.

تؤدي الزيادة في تركيز أيونات الكالسيوم داخل الخلايا إلى تنشيط القنوات الأيونية غير الانتقائية، والتي تضمن زيادة إمدادات الكاتيونات من البيئة خارج الخلية إلى الخلية العضلية القلبية. في هذه الحالة، تدخل أيونات Na+ بشكل أساسي إلى الخلية، ويكون تركيزها في السائل خارج الخلية أعلى بكثير من مستوى K+ وCa2+. ونتيجة لذلك، تنخفض الشحنة السالبة للسطح الداخلي لغشاء الخلية، وتصل إلى قيمة عتبة، وبعدها تحدث سلسلة من الـ APs المبكرة. في نهاية المطاف، يتم تشكيل سلسلة من الإثارة الزناد.

يمكن أن يحدث النشاط المحفز لخلايا القلب المرتبطة بتأخر إزالة الاستقطاب اللاحق تحت تأثير جليكوسيدات القلب أو الكاتيكولامينات. في كثير من الأحيان يظهر أثناء احتشاء عضلة القلب.

3) لتشكيل إعادة الدخول الكليمع خصائصه المميزة، هناك شروط معينة مطلوبة:

وجود حلقة مغلقة مستقرة، يعتمد طولها على المحيط التشريحي للعائق الذي لا يمكن التغلب عليه والذي يتحرك حوله الدافع؛

حصار التوصيل أحادي الاتجاه في أحد أجزاء حلقة إعادة الدخول؛

يجب أن تكون مدة انتشار موجة الإثارة أقصر من الوقت الذي يمكن أن تنتقل خلاله النبضة على طول حلقة إعادة الدخول بالكامل. ونتيجة لذلك، أمام الجزء الأمامي من النبض المنتشر في دائرة، يوجد قسم من الأنسجة خرج من حالة الانكسار وتمكن من استعادة استثارته ("نافذة الاستثارة").

يُعتقد أن آلية إعادة الدخول الكلية تكمن وراء الرفرفة الأذينية.

يمكن القضاء على هذا التداول عن طريق إطالة فترة الحراريات. في هذه الحالة، قد تنغلق "نافذة الاستثارة"، لأن الموجة المنتشرة تواجه منطقة في حالة من الانكسار. يمكن تحقيق ذلك بمساعدة الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تسد قنوات K+، مما يؤدي إلى تباطؤ إعادة الاستقطاب وزيادة مدة فترة الانكسار. في هذه الحالة تغلق "نافذة الاستثارة" وتتوقف حركة النبض.

4) مع إعادة الدخول الجزئييتحرك الدافع على طول حلقة مغلقة صغيرة، غير مرتبطة بأي عقبة تشريحية. لا يؤدي الدافع حركة دائرية فحسب، بل أيضًا حركة جاذبة للمركز. وبالقرب من المركز، يتناقص الـ AP ويتلاشى الاستثارة؛ وتعطي الخلايا الموجودة في المركز استجابة موضعية فقط، لأن هم في حالة من الانكسار ويبدو أنهم يحلون محل عقبة تشريحية.

على ما يبدو، العديد من حالات عدم انتظام ضربات القلب المعقدة، وخاصة الرجفان، ترتبط بآلية إعادة الدخول الدقيقة. تحدث مجموعات من الحلقات الموجودة في مستويات مختلفة في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب البطيني في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب.

في كثير من الأحيان، الركيزة المورفولوجية لحدوث إعادة الدخول هي ألياف بوركينجي الموجودة في المنطقة الإقفارية. هذه الخلايا مقاومة لنقص الأكسجة وقد لا تموت في موقع الاحتشاء. ومع ذلك، في الوقت نفسه، فإنها تغير خصائصها الكهربية بحيث تتحول قنوات الصوديوم + السريعة إلى قنوات "بطيئة". في هذه الحالة، يتباطأ توصيل النبضة ويترك المنطقة الإقفارية في الوقت الذي تكون فيه بقية عضلة القلب بالفعل في حالة من الانكسار النسبي وتكون جاهزة لإعادة الإثارة، ولكن النبضة من العقدة الجيبية قد لم يصل بعد. تحدث ظاهرة العودة عندما يتم تحفيز عضلة القلب مرتين بنفس الدافع: المرة الأولى عندما يأتي من العقدة الجيبية، والمرة الثانية عندما يخرج من جديد من المنطقة الإقفارية. في هذه الحالة، يمكن كسر حلقة إعادة الدخول باستخدام الأدوية التي تسد قنوات Na+ "البطيئة" في المنطقة الإقفارية (يدوكائين، نوفوكايناميد).

الميزة التي لا شك فيها لمضادات اضطراب النظم هذه هي أنها تظهر تقاربًا عاليًا خصيصًا لقنوات Na+ غير الطبيعية في المنطقة الإقفارية وعمليًا لا تمنع قنوات Na+ السريعة في خلايا عضلة القلب السليمة، وبالتالي لا تؤثر على العمليات الفيزيولوجية الكهربية في الخلايا العضلية القلبية السليمة.